中华急诊医学杂志  2019, Vol. 29 Issue (4): 539-541   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.04.029
肠及肠系膜损伤CT分级系统对临床精准治疗的指导价值
周玮1,3 , 胡红杰1 , 何剑3 , 陈青青2 , 范兵3 , 魏云海4     
1 浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科,杭州 310016;
2 浙江大学医学院, 杭州 310003;
3 浙江大学湖州医院(浙江省湖州市中心医院)放射科,湖州 313000;
4 浙江大学湖州医院(浙江省湖州市中心医院)胃肠外科,湖州 313000

随着交通事故的大幅度增多,腹部创伤是较为常见的严重创伤,其发生率约占各种损伤的0.4%~1.8%[1],其中肠及肠系膜损伤(bowel and/or mesenteric injuries,BMIs)在腹部创伤中的发生率为1%~5%[2],位居腹部钝性损伤的第3位。由于BMIs常伴有颅脑、胸部、脊柱骨盆等损伤而容易掩盖腹部症状和体征,导致严重并发症和高病死率[3]。早期发现、准确诊断和及时处理是挽救患者生命的关键[4]。本研究回顾性分析了浙江大学医学院附属邵逸夫医院及浙江大学湖州医院2010年1月至2014年1月间70例闭合性BMIs患者的多层螺旋CT影像特征并整理出CT分级系统,并通过后期临床病例验证,以探讨肠及肠系膜损伤CT分级系统对临床精确制定治疗方案的指导价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集并回顾性分析浙江大学医学院附属邵逸夫医院及浙江大学湖州医院2010年1月至2014年1月间因腹部闭合性损伤来院诊治的BMIs患者70例,所有患者均行急诊腹部CT增强检查(其中42例行肠系膜血管重建)。其中男43例,女27例;年龄9~78岁,(46.3±10.7)岁。致伤原因包括:交通及工伤事故36例,摔伤及高处坠落20例,钝性打击伤8例,挤压伤6例。临床表现:主要临床症状及体征为腹痛、腹胀,伴有腹肌紧张及腹膜刺激征34例,其中合并血压下降13例,呕吐咖啡样物6例,腹腔抽出不凝固血性液体12例,失血性休克4例。受伤至就诊时间1~48 h,平均时间5.7 h。

1.2 多层螺旋CT检查

所有患者采用GE Lightspeed 64排及日本东芝Aquilion16排螺旋CT扫描仪自膈下至耻骨联合上缘进行CT容积扫描。扫描参数:管电压120 kV,管电流200~250 mA,常规层厚5 mm,间距5 mm,螺距0.5 mm,矩阵512×512。增强扫描:使用高压注射器经肘静脉注入非离子造影剂碘海醇注射液(370 mgI/mL,注射剂量为1.5 mL/kg,注射速率2.5 mL/s,于注射开始后25~30 s行动脉期扫描,65~80 s行静脉期扫描。后期三维重建:在ADW4.2后处理工作站上采用多平面重建(multi-planar reformation, MPR)、容积再现(volume rendering,VR)、最大密度投影(maximum imensity projection, MIP)等后期处理。

1.3 影像学评估

所有诊断结果均由3名高年资主治医师以上的影像科诊断医生依据首次CT扫描图像采用双盲法阅片法独立分析判断得出。CT影像诊断标准[5-6]:①小肠壁增厚指在平扫CT肠壁厚度>3 mm;结肠肠壁增厚指在平扫CT肠壁厚度>5 mm[7];②肠管连续性中断;③肠管异常强化,高于或低于邻近肠圈;④腹腔游离气体;⑤肠周及肠系膜渗出、水肿、血肿,CT值不低于40 HU;⑥肠管及肠系膜血管内造影剂是否外溢;⑦腹腔游离积液;⑧其他脏器损伤;⑨显示并判断BMIs部位、范围、程度,及血运状况。根据每位患者的CT影像学特征,统计上述CT影像特征的比例,将BMIs进行归纳总结出CT分级系统分别为Ⅰ级损伤、Ⅱ级损伤及Ⅲ级损伤。最终诊断结果和准确性判定依据手术证实和疾病治疗转归结果。

1.4 CT分级系统临床验证 1.4.1 临床验证病例资料

对2014年3月至2018年3月期间在浙江大学湖州医院就诊并确诊为BMIs的58例患者,按照是否依据以上总结出的CT分级系统对其损伤程度进行评估分级并接受相应级别的规范化治疗而分成CT分级诊治组32例(住院时间为2016年3月至2018年3月)和对照组26例(住院时间为2014年3月至2016年3月)。CT分级诊治组中男21例,女11例;年龄18~68岁,(42.2±12.1)岁,致伤原因包括:交通及工伤事故16例,摔伤及高处坠落10例,钝性打击伤4例,挤压伤2例。受伤至就诊时间1~36 h,平均7.3 h;对照组中男17例,女9例;年龄13~74岁,(45.5±10.8)岁,致伤原因包括:交通及工伤事故12例,摔伤及高处坠落10例,钝性打击伤8例,挤压伤5例。受伤至就诊时间1~48 h,平均时间10.3 h。比较两组患者的性别、年龄、致伤原因和就诊时间,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.4.2 BMIs治疗方法及观察指标

(1)CT分级诊治组:针对所有闭合性腹部外伤患者经过详细询问病史、仔细体格检查及进行全腹部CT检查符合CT分级系统中的Ⅰ级BMIs损伤的患者可采用Ⅰ级治疗方案,即急诊留观24 h,给予禁食、补液、抗感染等一般对症、支持治疗,如若腹痛、腹胀等症状缓解,经腹部超声复查未见发现明显渗出及腹腔积液,予以门急诊随访并嘱患者出现症状反复或加重要及时就医;对Ⅱ级BMIs损伤患者采用Ⅱ级治疗方案,即住院保守治疗包括禁食、胃肠减压、止血、抗感染、肠内外营养等对症及支持治疗并且通过复查腹部超声检查及CT检查密切观察血压、心率等生命体征,若发现患者后续出现继发性持续性出血应及时升级为Ⅲ级治疗方案,即采取了手术治疗;对Ⅲ级BMIs损伤患者采用Ⅲ级治疗方案,即采取立即手术治疗,主要包括对休克者在积极抗休克的同时,紧急行剖腹探查,对于肠穿孔及肠系膜撕裂进行肠管及肠系膜修补术,对于肠缺血坏死行肠切除+肠吻合术,对于组织挫伤严重者行静脉血管结扎术+部分肠切除吻合术或肠造瘘术等,术后密切观察生命体征及恢复情况,避免术后并发症发生。(2)对照组:按照传统诊疗方式进行,包括通过详细询问病史、通过腹部超声检查、诊断性腹腔灌洗及CT检查,确诊BMIs损伤者按照病情予以禁食、胃肠减压、止血、抗感染、肠内外营养等对症及支持治疗,必要时进行手术治疗及并发症处理等等。(3)观察指标:两组患者的住院时间、住院病死率。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0统计学软件包对实验数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示,计数资料采用绝对值或百分比表示。两组之间计量资料的统计比较采用两独立样本t检验,计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在70例BMIs患者中,29例患者采取急诊手术或住院保守治疗密切观察后病情加重符合手术指征采取手术治疗;21例患者分别采用住院保守治疗及密切随访;20例患者未采取特殊治疗,一般随访恢复,无并发症。将三种级别治疗方案的患者CT影像学特征进行对照分析及归纳。见表 1。基于以上BMIs的病理生理变化、CT影像学特征及相对应的临床治疗方案,制定出一套科学、个性化的CT分级系统,旨在为临床精确制定治疗方案提供指导性意见,如图 1。CT分级诊治组和对照组患者两组的住院时间分别为(18.3±10.9)d、(25.6±12.4)d,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);两组的住院病死率分别为6.2%(2/32)、15.4%(4/26),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2

表 1 CT影像特征与临床治疗方案对照分析(例)
CT影像特征 Ⅰ级损伤治疗方案(n=20) Ⅱ级损伤治疗方案(n=21) Ⅲ级损伤治疗方案(n=29)
局限性肠管壁增厚,无异常的肠壁强化 16 0 0
肠周无明显渗出 15 0 0
肠系膜局限性积液或脂肪模糊(CT值<40 HU) 12 9 0
腹腔内和腹膜后积液,未见腹腔器官损伤 9 8 0
肠管壁弥漫性或多节段增厚伴肠周渗出 0 16 24
肠管壁增厚伴异常的肠壁强化 0 21 23
肠系膜血肿(CT值>40 HU) 0 6 12
肠系膜血管串珠样改变或边缘模糊伴渗出 0 6 9
腹腔游离气体 0 0 14
肠管连续性中断 0 0 11
肠腔外造影剂或肠系膜血管内造影剂外溢 0 0 9
肠系膜血管中断 0 0 8

图 1 BMIs的CT分级系统

表 2 比较CT分级诊治组和对照组患者预后
组别 例数 住院时间(d) 住院病死率
CT分级诊治组 32 18.3±10.9 2/32(6.2%)
对照组 26 25.6±12.4 4/26(15.4%)
P   0.020 5 0.392 6
3 讨论

腹部闭合性损伤临床较多见,钝性腹部创伤的患者在剖腹探查手术中约5%的患者能发现有肠和肠系膜的损伤,其主要机制有三种:①直接暴力冲击突然压迫胃肠道导致损伤;②管腔内突然的压力增高使肠管破裂;③快速的减速运动导致在肠道固定部分和活动部分之间产生的剪切力[8]。闭合性BMIs特别是闭合性十二指肠损伤临床症状不典型,病情重、变化快[9],如漏诊或误诊将导致并发症发生率和病死率增加,目前其治疗尚存在争议[10]。以往临床对于该病诊断往往采取腹腔灌洗、腹部超声检查[11],诊断性腹腔灌洗对腹膜后损伤的评估不可靠并存在一定风险性[12]。超声对创伤引起的腹腔积液的定位诊断敏感性为86%,特异性为98%,但是对器官损伤的不具有特异性。多层螺旋CT增强扫描及三维重建技术比腹腔灌洗、超声检查的敏感性和特异性高,尤其对内镜难以到达的消化道区域,敏感性更高[13],已成为早期发现BMIs的最佳影像学检查手段。

本研究通过回顾性分析70例经过手术及临床保守治疗随访证实的闭合性BMIs患者的临床资料及MSCT检查总结出以下几种特征性表现:(1)肠壁局限性或弥漫性增厚;(2)肠壁异常强化:损伤的肠管增强后可表现为不均匀明显强化;(3)腹腔内腔外气体及腹膜后积气:该征象对肠撕裂穿孔诊断具有很高特异性。腹膜后发现积气及积液一般发现于十二指肠、升结肠及降结肠腹膜后区域损伤的患者[14]。该类患者需要及时手术治疗。(4)肠系膜混浊、模糊:该征象属于肠系膜直接损伤或肠损伤的继发早期表现;(5)肠系膜串珠样改变、血肿形成及造影剂外渗:该征象是BMIs重要的直接征象之一。(6)腹腔内及腹膜后积液(血):腹腔及腹膜后积液(血)是腹腔内BMIs和其他脏器损伤的患者间接征象之一[15]

根据以上影像学特征,本研究根据患者治疗方案进行归纳整理出一套CT分级系统用以临床对于不同级别BMIs患者情况制定程序化、个性化的治疗方案。经过临床应用验证后结果显示:CT分级诊治组相对于对照组患者来说,其住院时间显著缩短(P<0.05),而两组住院病死发生率比较差异无统计学意义(P=0.392 6)。由此说明CT分级系统的应用可能有效缩短患者住院总时间,但并未降低BMIs患者的住院病死率,分析原因主要在于CT增强检查结合三维成像后处理技术的高敏感性和特异性,能够早期、及时、精准了解患者肠管及肠系膜损伤情况以及其他隐匿性损伤情况,从而大大提高了临床医生对患者病情的准确性和信心,再结合科学的CT分级系统这一临床路径管理模式,有利于临床医生及时做出准确判断、制定及调整治疗方案决策,从而缩短住院时间,避免并发症的发生,促进患者早日康复。但患者住院病死率除了受到诊断准确性和术前精准判断以外,还受到患者个体差异、临床病史、创伤程度、治疗方案以及术后并发症等多因素的影响。另外,研究的样本量偏少,对终点观察指标病死率的评价也可能存在偏倚,今后有待进一步多中心大样本的研究。

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