精神类药物急性中毒者不管是意外还是有意, 半数伴有意识障碍、多器官功能衰竭、感染等严重并发症^[1], 抢救多发生在综合性医院急诊科或相关科室病房。临床上抢救方法多以洗胃、透析、对症、防治并发症治疗为主^[2]。大部分精神类药物无特效解毒剂, 其预后与药物种类、服药数量、抢救时间及并发症密切相关。笔者于2018年收治肠菌移植成功救治精神类药物急性中毒致腹腔感染一例，现报道如下。

1 资料与方法

患者，女，38岁，因“过量服用精神类药物后腹胀、发热1个月余”于2018年7月13日入本院。患者1个月余前(即2018年6月11日)因与丈夫吵架后在家中吞服丙戊酸钠片26片及富马酸喹硫平片72片企图自杀，被家属发现并送至浙江省新华医院急诊，给予洗胃、护胃、补液、气管插管、持续血液净化、灌流及抗感染等对症支持治疗后神志渐清醒。4 d后(即6月15日)开始出现不明原因高热，体温超过39 ℃，感腹胀; 查腹部CT提示：小肠扩张积液、腹腔游离气体、消化道穿孔可能。遂行剖腹探查，行胃穿孔修补术，清除腹腔脓肿、盆腔脓肿，腹盆腔置管引流，术后间歇超滤治疗。患者术后仍有高热，最高达39.9 ℃, 炎症指标持续升高, 于6月19日转至浙江大学医学院附属第一医院重症监护室。考虑“腹腔感染、麻痹性肠梗阻”，给予“舒普深”抗炎、百普力、辉力灌肠、抑酸护胃、化痰、输注白蛋白等对症支持治疗。经呼吸机锻炼后于6月21日拔除气管插管，改用鼻导管吸氧。引流液两次培养均提示：平滑念珠菌感染, 血培养阴性。6月26日因家属要求再次转入浙江省新华医院住院治疗，7月3日患者再次出现高热，达38.8 ℃, 伴畏寒。复查CT提示：肺部感染较前加重。7月6日B超引导下行腹腔穿刺置管引流术及后穹隆引流术，引流出黏稠浓性液体。考虑“腹膜炎、腹壁缺口感染、肺部感染”，给予美罗培南抗炎、禁食、补液、中药灌肠等改善肠功能治疗。患者病情波动，多家医院治疗效果不理想，遂于7月13日以“腹腔感染、败血症、肺部感染”转入本院感染科住院治疗。患者半年前因“情绪不稳定、易怒、失眠”在杭州市第七人民医院诊断为“双相情感障碍”，给予口服“丙戊酸钠片”及“富马酸喹硫平片”以稳定情绪治疗，由于服药不规则, 病情时好时坏。入院体检：生命体征平稳，意识清，精神软，双肺听诊呼吸音增粗，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，约1次/min，腹腔及盆腔引流管在位，腹壁切口敷料包扎，无明显渗血渗液，四肢无明显水肿，神经系统查体阴性。辅助检查：红细胞沉降率测定30 mm/h，D-二聚体710 μg/L，降钙素原定量2.53 ng/ml。血常规：白细胞计数10.6×10⁹/L，中性粒细胞78.3%;真菌培养及鉴定：热带念珠菌检出。一般细菌培养及鉴定（CRE肠道筛查）：摩根氏菌检出。院感高危细菌筛查（咽拭子）：铜绿假单胞菌:阳性。上消化道造影：胃穿孔修补术后改变。全腹CT平扫：腹膜炎。结合病史、体检及辅助检查，诊断考虑：药物中毒（精神类），败血症，腹腔感染（胃穿孔修补术后、腹腔脓肿清除术后），腹壁切口感染，不完全性肠梗阻，肺部感染，胸腔积液，双相情感障碍目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作。面对患者严重的躯体疾病及伴随的精神疾病问题，感染科组织多学科联合会诊，给予“磷霉素+美罗培南+替加环素+大扶康”抗感染、补充白蛋白、护胃、补液、补钾、肠内肠外营养支持治疗，积极治疗躯体疾病。7月17日请我科会诊，结合既往病史及精神检查，诊断双相情感障碍明确，因患者处于禁食状态，鼻胃管及鼻肠管置入，每晚一次规律鼻饲“丙戊酸钠片500 mg+喹硫平片300 mg”稳定情绪治疗, 但鼻饲该两种药物后患者恶心、呕吐较明显，不能耐受。鉴于患者精神状态尚可，对自杀一事后悔莫及，与家属沟通后停用丙戊酸钠片、喹硫平片。与此同时，患者因长期使用广谱抗生素出现多重耐药菌感染，导致肠道菌群严重失调，麻痹性肠梗阻，每日需灌肠方可排便, 患者为此情绪低落，对治疗丧失信心。院感高危细菌筛查提示:肛门试子培养CRE(抗碳青霉烯类肠杆菌属)定植。遂在抗感染治疗的同时给予“味乐舒”调节肠道菌群。并在7月23日完善术前准备，取其姐姐粪便, 制成功能肠菌液, 每次取80~100 mL，每天一次，通过胃空肠营养管植入，总共4次, 给予肠菌移植治疗。通过重建肠道菌群及积极补充益生菌，患者开始渐排便通畅，肛门拭子培养提示CRE去定植成功。令人可喜的是，患者肠道功能改善的同时，抑郁情绪也明显好转，对生活重拾了信心。7月30日我科第2次会诊，患者停药半个月余，情绪基本稳定，无明显焦虑、抑郁情绪，与家属及患者沟通后继续停药观察。8月9日患者因深静脉穿刺疼痛哭泣一次，第3次请我科会诊，给予安慰解释后情绪明显好转，未服药。经过42 d的积极治疗，患者体温正常持续1周，炎症指标下降至好转，感染得以控制，抑郁情绪改善，病情好转并带药出院。目前门诊随访7个月，患者情绪稳定，无明显抑郁、焦虑、躁狂表现，夜眠可，未服用精神类药物。大便规律，无发热等症状，已工作。

2 讨论

肠道微生态系统是人体健康所必需的重要且复杂的生物系统。正常人体内的肠道菌群数量可达100万亿, 可参与人体的多项生理活动, 包括营养物质的吸收与代谢、免疫系统的发育与成熟、抵御外来病原体的入侵等, 对人类健康有着至关重要的作用。甚至有人称之为人的“第二大脑”。近年来发现肠道中的定植微生物通过脑肠轴相互作用与抑郁症、自闭症、焦虑症和帕金森病等一系列的神经精神疾病也密切相关^[3]。肠道菌群与抑郁症相关性的研究进展表明，肠道益生菌减少和机会致病菌增加容易导致菌群失调。同时，抑郁症患者的肠道微生物组分往往发生或菌群移位^[4]。口服益生菌^[5]和肠菌移植可改善肠道微生态，为胃肠病及及胃肠以外系统疾病的治疗带来新的希望。

肠菌移植(intestinal microbiota transplantation，IMT)是指将选定的健康供体新鲜或冻存粪便经处理后制备成功能肠菌液，通过各种途径将功能菌群移植到患者肠道内，使之在患者体内定植，并重建具有正常功能的肠道菌群以达到治疗疾病的目的^[6-7]。古代用来治病的“黄龙汤”就是含有人类粪汁的药方^[8]。美国胃肠病学会、欧洲临床微生物学和传染病协会分别于2013年、2014年将IMT列入治疗复发性艰难梭菌感染(RCDI)的临床指南^[9-10]。现在，人们对IMT的兴趣已经远远超出了CDI的治疗，而扩展到与微生物群相关的其他过程，如抗生素耐药性感染、炎症性肠病、肝性脑病、神经精神疾病和代谢疾病^[11]甚至运用于自闭症、慢性疲劳综合症等情绪相关疾病，取得了一定的效果^[12]。有报道称，肠菌移植也被用于治疗多发性硬化和帕金森病情绪相关等多种疾病^[13]。

本例为双相情感障碍患者，因与丈夫争吵后一次服用大量精神类药物(丙戊酸钠、喹硫平)导致急性中毒，胃肠穿孔后并发腹腔感染，肠壁通透性增加、肠道屏障保护功能降低，肠道菌群失调、移位，出现麻痹性肠梗阻，排便困难，因此，加剧了腹腔感染的发生。即使经过手术清创及多种强力抗生素使用，患者感染症状一度好转，但随后又出现反复发热及感染症状，检查后证实存在耐药菌与真菌双重感染，证实了肠道菌群的严重失调。反复感染加重了患者抑郁情绪，消极观念，多次采用支持性心理治疗，效果不明显。为此，采用了肠菌移植治疗，结果同时解决了患者的肠道感染问题和双相情感障碍的抑郁情绪问题。这一结果，再一次证实了菌群失调与精神心理疾病的密切关系。

通过本病例的诊疗实践，笔者认为IMT作为一项新的医疗技术，其疗效尚可，但目前仍面临着许多临床和伦理的问题，需要进行长期大样本、规范的随机对照试验来验证。同时，对于精神疾病患者，指导患者正确认识疾病，坚持治疗，有效预防复发; 指导监护人做好药物保管，是防止此类急性中毒事件发生的关键^[14]