2 三峡大学附属仁和医院心内科,宜昌 443000;
3 武汉大学中南医院急救中心 430071
急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征,包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)[1]。近年来ACS发病率逐年增多,调查资料显示我国城乡居民死亡原因中心血管病已成首位[2],随着我国胸痛中心模式的运行以及全国多家胸痛中心的成立,ACS患者院内延迟时间越来越短,但是院前延迟时间依然较长[3-4]。宋莉等[5]研究显示,北京市STEMI患者院前延迟明显,50%发病后1 h才做出就医决定,发病后1 h内到院就诊的患者只有18.8%, 2 h内到院的有44.6%,20.3%患者院前延迟超过6 h。对于“时间就是心肌”的AMI患者来说,缩短起病至首次医疗接触时间(FMC)至关重要。2017欧洲心脏病学会发表的《ST段抬高型急性心梗(STEMI)管理指南》上推荐使用EMS(急救医疗服务)来减少患者的院前延迟时间[6]。故本研究调查基于在武汉大学中南医院急救中心就诊的ACS患者使用EMS状况,并探讨其选择EMS的影响因素,希望能够为改善ACS救治质量提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究采用回顾性研究方法,连续收集2017年1月至2017年12月就诊于武汉大学中南医院急救中心的确诊为ACS的患者从症状出现至就诊的诊疗资料,分析其使用EMS情况以及影响其选择EMS的因素。
1.2 纳入标准(1)急性起病;(2)符合中华医学会心血管病学分会联合中国医师协会急诊医师分会在2016年4月发布的ACS诊断标准[1];(3)症状发作至FMC时间≤48 h;(4)首诊地点为武汉大学中南医院急救中心的病例。
1.3 排除标准ACS患者症状发作至FMC>48 h,或者由其他医院转至本院。
1.4 数据收集方法资料从武汉大学中南医院急救中心的电子病历中获取,针对每一份病例,本研究收集了下列数据:(1)性别、年龄、来院方式;(2)既往病史;(3)主诉症状;(4)起病时间和就诊时间;(5)病因类型。
1.5 分组EMS组:使用急救车转运至医院; 非EMS组:除了使用急救车以外的交通方式。
1.6 统计学方法计数资料数据以百分比或数值表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。采用Logistic多因素回归分析影响ACS患者应用EMS的各种相关因素。所有统计分析采用SPSS 17.0软件进行。
2 结果本研究严格按纳入标准收集的有效例数为622例,其中STEMI 94例、NSTEMI 55例、UA 473例。
2.1 急性冠脉综合征患者一般人口资料、既往病史和症状类型ACS患者一般人口资料、既往病史和症状类型见表 1。总例数622例,男性397例(63.8%),年龄范围(29~93岁);女性225例(36.2%)年龄范围(34~90岁)。
指标 | EMS组n(132) | 非EMS组n(490) | χ2值 | P值 |
年龄(例,%) | 8.378 | 0.004 | ||
<65岁 | 60(45.5) | 283(57.6) | ||
65~75岁 | 32(24.2) | 121(24.7) | ||
>75岁 | 40(30.3) | 82(16.7) | ||
性别(例,%) | 3.959 | 0.046 | ||
男 | 94(71.2) | 303(61.8) | ||
女 | 38(28.8) | 187(38.2) | ||
既往病史(例,%) | ||||
高血压 | 56(42.4) | 172(35.1) | 2.401 | 0.121 2 |
冠心病 | 39(29.5) | 118(24.1) | 1.645 | 0.199 6 |
心梗史 | 7(5.3) | 10(2.0) | 4.162 | 0.041 3 |
PCI术 | 13(9.8) | 38(7.8) | 0.605 4 | 0.436 5 |
CABG术 | 0 | 6(1.2) | 1.632 | 0.214 |
糖尿病 | 20(15.1) | 81(16.5) | 0.145 4 | 0.702 9 |
脑卒中 | 9(6.8) | 7(1.4) | 12.050 | 0.000 5 |
高脂血症 | 3(2.3) | 9(1.8) | 0.104 4 | 0.746 5 |
大量吸烟史 | 5(3.8) | 11(2.2) | 0.958 8 | 0.327 4 |
症状类型(例,%) | ||||
典型胸痛 | 83(62.9) | 243(49.6) | 7.36 | 0.006 |
不典型胸痛 | 29(21.9) | 183(37.3) | 0.168 8 | 0.681 1 |
胸闷 | 11(8.3) | 67(13.7) | 2.703 | 0.100 1 |
腹痛 | 6(4.5) | 13(2.7) | 12.575 | 0.262 1 |
咽痛 | 0(0) | 2(0.4) | 0.540 5 | 0.462 2 |
晕厥 | 6(4.5) | 2(0.4) | 14.019 5 | 0.000 1 |
呼吸困难 | 3(2.3) | 9(1.8) | 0.104 4 | 0.746 5 |
在入选的622例ACS患者中,只有132例(21.2%)选择使用EMS;年龄>75岁的ACS患者122例,选择EMS的有40例(30.3%),较其他年龄段患者选择EMS比例要高(P<0.05);男性比女性倾向于选择EMS(P < 0.05),差异有统计学意义;从既往病史来说,有心梗病史的ACS患者倾向使用EMS[7例(5.3%) vs 10例(2.0%),P < 0.05)],有脑卒中史的ACS患者同样倾向使用EMS[9例(6.8%) vs 7例(1.4%),P < 0.01],而既往PCI(经皮冠状动脉介入治疗)、CABG(冠状动脉旁路移植术)、糖尿病、高血压、高脂血症、大量吸烟史的患者使用EMS的差异无统计学意义;从症状来说,表现为典型胸痛[83例(62.9%) vs 243例(49.6%), P=0.006]及晕厥[6例(4.5%)vs 2例(0.4%), P < 0.01]更容易选择EMS,不典型胸痛、胸闷、腹痛、咽痛及呼吸困难等症状在影响患者选择EMS上的差异无统计学意义。
2.2 影响急性冠脉综合征患者应用EMS的多因素分析将表 1中的变量纳入多因素Logistic回归,结果显示:晕厥、既往有心梗史、既往有脑卒中史、年龄>75岁为影响急性冠脉综合征患者应用ESM的独立预测因素(P<0.05), 见表 2。
因素 | β | SE | OR | OR的95%CI | χ2值 | P值 | |
下限 | 上限 | ||||||
晕厥 | 2.276 | 0.855 | 9.741 | 1.824 | 52.018 | 10.674 | 0.008 |
心梗史 | 1.071 | 0.544 | 2.917 | 1.004 | 8.481 | 4.985 | 0.049 |
脑卒中史 | 1.085 | 0.528 | 2.959 | 1.050 | 8.333 | 4.215 | 0.040 |
年龄>75岁 | 2.312 | 0.956 | 3.287 | 2.125 | 7.853 | 5.233 | 0.004 |
急性冠脉综合征患者从症状发作至就诊的时间分布与EMS的关系见表 3。ACS起病至就诊时间在1 h内选择EMS到达医院占40.2%, 比非EMS组多12.6%;3 h内选择EMS占63.6%,比非EMS组多7.1%;12 h内选择EMS到医院就诊的占89.4%,比非EMS组多9%。
起病至就诊时间 | EMS组(n=132) | 非EMS组(n=490) | EMS组比非EMS组多的比例 |
≤1 h | 53(40.2) | 135(27.6) | 12.6 |
≤3 h | 84(63.6) | 277(56.5) | 7.1 |
≤12 h | 118(89.4) | 394(80.4) | 9 |
在西方发达国家中,50%急性心肌梗死患者在症状发作后选择救护车到达医院[12],而本研究中仅有21.2% ACS患者、36.9% AMI患者在症状发作后使用EMS,远低于西方发达国家水平,说明国内民众对于运用EMS的意识不足。ACS是心血管内科最常见的急危重症疾病,发病率逐年增高,ACS院前及院内最主要的死亡原因为恶性心律失常(MA)[7],有研究表明, ACS患者MA的发生率为6.9%, 其中室颤(VF)为5.1%,而VF是心脏骤停最主要原因[8]。在STEMI急性期,室速和室颤发生率高达20%[9],室颤导致死亡多在STEMI发生后的1~2 h内,4 h内发生率最高(3%~5%), 此时有效的治疗就是心肺复苏和电除颤[6, 10-11]。而另一些研究显示,由旁观者第一时间进行心肺复苏的比例在我国浙江省为3.3%[18]、虽高于印度(1.3%)[19]、但低于日本(40.2%)、韩国(40.9%)[20]。2017欧洲心脏病学会发表的《ST段抬高型急性心梗(STEMI)管理指南》[6]上强调EMS在STEMI患者中的关键性,急救医疗系统的救护车上配备有心电图机、除颤仪等抢救设备;并有接受过高级生命支持培训的医护人员,能够早期识别AMI的症状、识别心电图或者将心电图传送给专业心内科医师,并且当出现恶性心律失常时能及时处理,院前进行初始再灌注溶栓治疗,降低院前病死率,最大可能挽救缺血心肌。因此针对国内民众当ACS症状发作时较少选择EMS的情况,应加强EMS的宣传应用,ACS疾病知识的普及,让公众了解并选择正确的就医方式来减少院前延误时间,尽早挽救缺血心肌,改善预后。
本研究显示ACS男性患者比女性更倾向于使用EMS,目前国外有研究[14, 16]显示ACS患者使用EMS中男女性别差异性与病因类型相关,急性心肌梗死患者在应用EMS上男性较女性少,不稳定性心绞痛患者呼叫EMS无性别差异性,结果的不一致可能需要扩大样本深入调查和探讨。当患者出现典型胸痛症状时更容易选择EMS,这与国内外一些研究是一致的[13-14],典型胸痛症状出现时,患者自我诊断心脏疾病的可能性大大增加,故其积极寻求医疗救助。
本研究显示年龄>75岁是影响ACS患者应用EMS的独立预测因素,这与国内外相关研究一致[13-14], 老年患者随着年龄的增长,基础疾病逐渐增多,危险疾病的发生率也更高,更趋向使用EMS。
同时既往有脑卒中病史、心梗病史的ACS患者均为使用EMS的独立预测因素,推测患者可能因脑卒中而遗留肢体功能障碍,活动不方便,在ACS症状发作时选择EMS可能是最便捷的方式;或与患者曾经有脑卒中、心梗疾病,对于该疾病有一定认识;或者与曾经受医生的嘱托,亦或是使用现有药物治疗后无缓解而选择EMS相关。本研究发现患者使用EMS与既往有无冠心病史却无相关性,这与国内外文献报道是一致的[13, 15];本研究还发现ACS患者使用EMS与既往行PCI及CABG均无相关性,这与国外研究结果不同[13],推测患者可能会因为曾经行PCI或者CABG治疗而认为自身冠心病已治愈,不会再出现恶性心血管事件,而选择非EMS方式导致就医延迟。但是该类人群应高度注意,因为其具有恶性心血管事件的高危因素,针对这类人群更应加强宣教,应该告知其在ACS发病后如何最短时间内寻求最佳的医疗救助。
另外本研究中当患者出现晕厥时更倾向于使用EMS,推测可能与目睹者认为症状严重、无法进行自行转运、转运途中存在风险、使用急救车最为安全、方便快捷等因素有关。
本研究还显示ACS患者从起病至就诊在一定的时间段内,选择EMS就诊的比例均高于非EMS组,说明选择EMS能更快地到达医院。对于濒死心肌来说,尽早进行再灌注治疗尤为重要。另外选择EMS的另一优势是急救医生判断为STEMI时,可直接将患者送至具有PCI资质的医院行急诊PCI,避免患者在非PCI医院进行医疗接触、检查再转诊至PCI医院等这样繁琐的过程,为患者争取更多诊疗时间,提高患者的生存率[3, 6]。
本研究的局限性在于数据来源于武汉大学中南医院急救中心小样本的回顾性研究,与国际上的大样本研究相比还有较大差距,不能对全国各个不同地区及层次的医院情况进行评估,需要多中心、大样本的研究证据来进一步证实本研究结果。
志谢: 衷心感谢武汉大学中南医院信息中心的袁方剑工程师对患者信息采集提供的帮助和指导[1] | 中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会, 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南[J].中华急诊医学杂志, 2016, 25(04): 397-404.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.04.002. |
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