对严重脓毒血症及脓毒性休克患者，积极有效的液体管理与良好的预后密切相关，贯穿了脓毒血症的整个诊治过程^[1-3]。由于脓毒症患儿病情较重，且其中一部分需进行手术治疗，围术期手术和麻醉的风险也相应增加，液体管理的重要性同样不可小觑。但究竟选择何种液体治疗一直存有争议。不同的液体治疗将直接或间接影响患儿体内内环境的改变，包括血糖，电解质以及血乳酸的水平等。临床上常用的晶体液是乳酸钠林格注射液和0.9%氯化钠，近年来一些学者提倡使用醋酸钠林格注射液。醋酸钠林格注射液以醋酸盐代替乳酸盐作为细胞外液补充液，是一种等渗、含钙的复方电解质溶液，电解质组成与细胞外液相似，大量应用亦不会引起高氯性酸中毒，而且不会额外升高血糖^[4]。其在成人肠道手术、神经外科手术的应用优势已得到证实^[5]，但其在小儿领域的研究甚少。本研究旨在通过比较脓毒症患儿围术期应用醋酸钠林格注射和传统乳酸钠林格注射液的临床效果差异，探讨其在脓毒症患儿围术期应用的可靠性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究经湖南省儿童医院医学伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。选取2017年7月至2018年8月本院收治的80例需接受手术治疗的脓毒症患儿，年龄2个月至12岁，体质量4~20 kg，其中消化道穿孔22例，膈疝5例，食道裂孔疝8例，肠梗阻25例，化脓性阑尾炎并穿孔20例。采用随机数表法分为AR组和LR组，各40例。纳入标准：①所有患者均符合《2015儿童脓毒症国内专家共识》中脓毒症的诊断标准^[6]；②ASA分级Ⅲ~Ⅴ级。排除标准：①既往诊断遗传代谢疾病；②既往诊断复杂先天性心脏病；③术中大出血或需要大量输血的患儿。

1.2 麻醉方法

所有脓毒症患儿均采用全身麻醉。择期手术术前严格禁食8 h，奶制品6 h，禁饮2 h；急诊手术可不予禁食，放置胃肠减压管，按饱胃处理。入室后连接心电监护。麻醉诱导用药按丙泊酚1~2 mg/kg，咪达唑仑0.05~0.10 mg/kg，舒芬太尼0.1~0.2 μg/kg，顺式阿曲库胺0.1~0.2 mg/kg，6%七氟烷8 L/min面罩吸入，待患儿意识消失后，肌肉松弛后行气管插管，麻醉机控制呼吸。术中维持采用2%~3%七氟烷^[7]吸入，瑞芬太尼0.1~0.2 μg/（kg·min）及丙泊酚4~12 mg/（kg·h）^[8-10]持续泵注，每小时追加顺式阿曲库铵0.05 mg/kg。选用定压模式控制呼吸，压力控制在12~20 cmH2O（1 cmH₂O=0.098 Kpa），吸呼比1.0:1.5，潮气量6~10 mL/kg，呼吸频率25~40次/min，根据血气分析指标及PETCO₂调整通气量，维持PETCO₂ 35~45 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）。

1.3 术中监测

所有患儿入室后超声引导下行桡动脉穿刺置管，用于测定血压和动脉血气分析。建立两条以上静脉通路（包括中心静脉），行CVP监测。使用3M小熊升温毯维持患儿体温36.0~36.5℃，监测尿量及失血量。使用麻醉深度监护仪监测麻醉深度，调整术中用药。

1.4 补液方案

AR组患儿术中泵注醋酸钠林格注射液（准文号：国药准字H20163331，湖北多瑞药业有限公司）；LR组患儿术中泵注乳酸钠林格注射液（批准文号：国药准字H19983022，华裕制药有限公司）。

患儿术前在病房30 min内迅速静脉输注0.9%氯化钠，20 mL/kg。而后观察患儿的液体治疗反应，如循环不稳定再依据上述方法重复给予0.9%氯化钠治疗2~3次，循环稳定后持续输注0.9%氯化钠注射液5~10 mL/(kg·h)直至入手术室。术前血红蛋白低于8 g者，在病房予以输血纠正。入室后根据体质量、禁饮时间及术中失血量等输注相应液体。根据4/2/1法计算患儿液体维持量，即补液量为4 mL/(kg·h)，在开始补液的第1小时补缺失量的1/2+第1小时生理需要量，第2小时补缺失量的1/4+第2小时生理需要量，第3小时补缺失量的1/4+第3小时生理需要量。术中失血给予3倍液体补充。晶体液和胶体液的比例按2:1补充，胶体选择羟乙基淀粉130/0.4。监测CVP数值的动态变化。术中控制患儿HR和MAP维持在基础值±30%以内，必要时可使用血管活性药物去甲肾上腺素，在0.02~0.1 μg/(kg·min)之间调整泵注。

1.5 观察指标

记录患儿入室后输液前（T0），输液60 min（T1）和输液90 min（T2）的三个时间点的平均动脉压、心率和血氧饱和度以及动脉血气分析值（电解质、乳酸、血糖）。其检测使用血气分析仪（型号ABL800，雷度，丹麦）。记录手术时间、术中输注液体总量、晶体液量、胶体液量、失血量、尿量以及有无使用血管活性药。记录手术室拔管率、术后48 h ARDS发生率及术后48 h病死率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析，计量资料以（Mean±SD）表示，采用成组t检验，计数资料采用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患儿一般资料比较

两组术中均未输注红细胞。两组患儿年龄、性别及体质量比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1；两组在手术时间、麻醉时间、晶体液量、胶体液量、失血量、尿量比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。本研究中追踪患儿病例发现有3例患儿合并诊断复杂先天性心脏病，有1例合并遗传代谢疾病，剔除本实验。

2.2 生命体征的比较

比较两组患儿在T0、T1、T2不同时间点对应的平均动脉压（MAP）、心率和脉搏血氧饱和度，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

2.3 电解质和血糖

比较两组患儿在T0、T1、T2时间点动脉血气分析电解质（钠离子、钾离子、钙离子）和血糖水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4~5。

2.4 乳酸

比较两组患儿在T0、T1、T2时间点动脉血气分析血乳酸值水平，见表 6。T0和T1时，两组乳酸值比较差异无统计学意义（P > 0.05）；而在T2时，AR组乳酸值水平低于LR组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.5 手术转归比较

比较两组患儿术中使用血管活性药物情况，手术室拔管率和术后48 h病死率均差异无统计学意义（P > 0.05）；但术后48 h ARDS发生率相比差异有统计学意义（P < 0.05），且AR组较LR组术后ARDS发生率低。见表 7。

3 讨论

晶体液是维持机体内环境稳定的重要液体，目前国内临床上常用的晶体液包含乳酸钠林格注射液和醋酸钠林格注射液。醋酸钠林格注射液电解质成份接近生理比例，而且使用醋酸钠取代了乳酸根，更适合术中用于补充细胞外液。文献报道，围术期输注醋酸钠林格注射液既可维持电解质和血糖水平正常，又不引起乳酸水平升高，有利于维持内环境稳定^[11-12]。本研究以乳酸钠林格注射液为对照，探讨脓毒症患儿围术期输注醋酸钠林格注射液对患儿内环境的影响及术后转归。

血乳酸水平的测定是预测脓毒症患者预后的重要指标。对乳酸的变化进行动态的监测可以更好的对脓毒症患者围术期的复苏效果、严重程度及预后进行预测^[13-16]。当组织缺氧时，作为无氧糖酵解的代谢产物，乳酸浓度升高。脓毒症患儿由于绝对或相对血容量不足，低灌注，导致体内乳酸堆积，随着病情进展乳酸值将逐渐增加。本研究中，T0和T1时间点两组血乳酸值无差异，可能与两种液体输注时间较短有关；T2时间点AR组乳酸值水平明显低于LR组，考虑可能是醋酸根代替了乳酸根，醋酸代谢速度快，在肌肉及外周组织中迅速代谢为HCO₃^-，即使大量补充也不引起乳酸浓度增加。因此，对于围术期需大量输入晶体液的脓毒症患儿，本研究认为醋酸钠林格注射液更有优势。

研究表明脓毒性休克可诱发应激性血糖水平升高与胰岛素抵抗，导致病情加重，延长治疗时间，且可能增加病死率，对患者的预后产生很大影响。血糖水平是脓毒症患者预后的一个独立影响因素，应早期进行血糖监测^[17]，本研究中输注醋酸钠林格注射液和乳酸钠林格注射液比较差异无统计学意义，两者术中血糖变化均不明显。推测这一结果可能是积极液体复苏的成果，患儿应激性血糖并无巨大波动。

脓毒症患者并发ARDS已经被广为报道，尽管发生ARDS的脓毒症患者病死率仅有6%，但仍显著高于非ARDS的脓毒症患者^[18]。本研究中所有ARDS诊断标准依据全国ARDS及急性呼衰学术会议制定的诊断标准。本研究中两组患儿手术室拔管率和术后48 h病死率差异无统计学意义，但术后48 h ARDS发生率相比差异有统计学意义（P < 0.05），且AR组较LR组发生率低。研究还发现术后48 h死亡的5例患儿均合并术后ARDS，其中4例为膈疝患儿，1例为肠梗阻合并休克。表明基础疾病的严重程度、肺部感染、休克是脓毒症患者ARDS进展的危险因素。这与其他研究结果一致^[19]。脓毒症导致ARDS进展的原因是多因素的。以肺炎为基础的患儿由于肺部有直接损伤，以及脓毒症炎症性级联引起间接损伤，均可导致ARDS进展。严重感染是ARDS的首位高危因素，本研究中术前和术后均联合使用强效抗生素抗感染。Ricarda等^[20]对严重失血性休克大鼠应用醋酸钠林格注射液、乳酸钠林格注射液和生理盐水复苏进行对比，发现醋酸林格注射液能明显提高失血性休克大鼠的生存时间，改善酸中毒，减轻组织损伤。蔡腾等^[21]进一步指出应用醋酸钠林格注射液复苏失血性休克大鼠能明显抑制外周血IL-6和肝肺组织TNF-α、IL-6的释放，减轻全身炎症反应的效果可能优于乳酸钠林格液。本研究中AR组较LR组术后48 h ARDS发生率低，推测可能与醋酸钠林格注射液在某种程度上减轻全身炎症反应的效果有关^[20-21]，表明脓毒症患儿围术期合理应用醋酸钠林格注射液在一定程度上可降低术后早期ARDS发生率。

输注血液制品是危重患者肺损伤和ARDS进展的已知危险因素^[22]。本研究中术前血红蛋白低于8 g者，在病房予以输血纠正，术中无输血记录，不影响本研究结果数据分析。另外，Sadaka等^[23]报道羟乙基淀粉在治疗严重脓毒血症患者中会出现ARF和病死率增高等严重不良反应。在本研究中有46例患者使用了羟乙基淀粉溶液进行液体治疗。根据手术时间长短和出血量多少，本研究严格按晶体液和胶体液比例为2:1静脉输注了羟乙基淀粉，希望今后在该方面的深入研究中，能除外使用羟乙基淀粉，加强研究结论的说服力。