中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (6): 791-794   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.06.029
床旁快速检测对早期急性心肌梗死诊断及预后的影响
胡乐 , 曾红     
首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区, 急诊科 100043

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是急诊科最为常见的危重症之一,如何更早确诊AMI,直接关系着患者的预后及生命安全。床旁快速检测(point-of-care test, POCT)各项心肌损伤标志物可以缩短AMI确诊时间,达到早诊断、早治疗的目的。心肌型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)是相对分子质量为15 000的心肌细胞胞质蛋白,心肌受损时释放入血[1]。本研究联合检测H-FABP、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)、肌红蛋白(MYO)及D-二聚体(D-Dimer),探讨其在快速诊断AMI中的意义及对预后的影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2015—2017年于本院急诊就诊,按照2010年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》和2012年中国《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》标准诊断为AMI患者[2-3]。所有患者均经冠状动脉造影检查确诊。排除标准:超过6 h的AMI患者;心肺复苏术后、严重创伤或2周内有手术史者;3周内因血栓性疾病接受过抗凝或溶栓治疗者;重症感染、发热、恶性肿瘤者;严重肝肾功能不全或肌肉病变者。

1.2 研究方法

记录患者基本资料,包括年龄、性别、吸烟史,以及高血压、糖尿病、高脂血症等既往史。将入选患者按发病时间分为 < 3 h组和3~6 h组;按诊断分为急性ST段抬高型心肌梗死组(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死组(NSTEMI)。以患者出院预后生存或死亡为研究终点,计算不同组别患者病死率。所有患者入院即刻采用荧光免疫分析仪(Triage MeterPro, Alere San Digeo. Inc., San Digeo, CA, USA),行血清各项心肌损伤相关指标联合检测,包括H-FABP,CK-MB,cTnI,MYO及D-Dimer。

1.3 冠脉造影和评分

所有患者均采用Judkins法行冠状动脉造影,常规多体位投照,由2名经验丰富的心血管介入医师完成并记录结果。记录左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)病变。狭窄≥50%的病变冠状动脉计入支数,采用冠脉Gensini评分标准对冠脉病变进行评分,根据冠脉狭窄程度计算积分[4]:狭窄直径 < 25%计1分,≥25%- < 50%计2分,≥50%~ < 75%计4分,≥75%~ < 90%计8分,≥90%~ < 99%计16分,99%~100%计32分。再乘以各血管对应系数:LM×5.0;LAD:近段×2.5,中段×1.5,远段×1.0;对角支病变:D1×1.0,D2×0.5;LCX:近段×2.5,钝缘支×1.0,远段×1.0,后降支×1.0,后侧支×0.5;RCA:近、中、远和后降支均×1.0。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0对数据进行统计分析。计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验;计量资料,经Kolmogorov-Smirnov检验,均为非正态分布,故采用中位数(四分位数)表示,组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。诊断效能分析采用ROC曲线,指标间相关分析采用Spearman相关,回归分析采用曲线回归,预后危险因素分析采用Logistic回归。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

最终纳入2 104例患者,其中男性1 278例(60.7%),女性826例(39.3%);年龄(62.22±22.83)岁。死亡177例,病死率8.4%。既往吸烟1 047例,高血压1 209例,2型糖尿病118例,高脂血症1 135例。首发症状以胸痛就诊者1 056人,胸闷就诊者238人,咽部不适者397人,上腹痛112人,背部不适123人,肩部伴上臂部不适101人,胸闷伴牙痛77人。其中发病 < 3 h者235例,发病3~6 h者1 869例;确诊STEMI 1 453例,NSTEMI 651例。不同时间分组间患者一般状况差异无统计学意义(均P > 0.05)。0~3 h组患者中NSTEMI者占6.40%,3~6 h组患者中NSTEMI者占39.09%,两组间差异有统计学意义(χ2=61.241, P < 0.01)。不同诊断分组间患者以胸闷、胸痛、咽部不适等典型AMI症状就诊患者比例差异有统计学意义。STEMI与NSTEMI组患者以胸痛、胸闷、咽部不适为首发症状就诊患者比例分别为:60.4% vs 27.5%, χ2=194.199, P < 0.01; 18.6% vs 8.1%, χ2=49.731, P < 0.001; 26.1% vs 2.8%, χ2=159.694, P < 0.01。

2.2 各组间检测项指标比较

3~6 h组MYO和H-FABP显著高于 < 3 h组(P < 0.01),其余各指标两组之间差异无统计学意义。而STEMI和NSTEMI组间比较,除D-Dimer差异无统计学意义外,其余各指标NSTEMI组均显著升高(P < 0.01)(表 1)。

表 1 不同分组间各检测指标比较
  分组 MYO H-FABP CK-MB cTnI D-Dimer
时间分组
   < 3 h 100 (60, 198) 5.1 (2.7, 21.7) 13 (10, 17) 0.05 (0.05, 0.09) 478 (240, 915)
  3~6 h 127 (69, 301) 14.6 (9.1, 30.7) 12 (8, 20) 0.08 (0.04, 0.20) 450 (209, 1106)
  χ2 7.536 34.207 2.387 1.718 0.028
  P 0.006 < 0.001 0.122 0.190 0.868
诊断分组
  STEMI 96 (55, 195) 9.2 (3.3, 21.7) 12 (8, 16) 0.05 (0.01, 0.09) 431 (225, 928)
  NSTEMI 211 (120, 387) 21.1 (12.9, 42.3) 19 (12, 24) 0.14 (0.08, 0.40) 512 (202, 1223)
  χ2 36.704 48.187 29.704 62.534 1.659
  P < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.198
2.3 各项指标对AMI的诊断效能

应用ROC曲线对各项指标对AMI诊断效能进行分析,MYO及H-FABP曲线下面积(AUC)明显高于其他3项指标(P < 0.05)。二者检测AMI的敏感性及特异性也显著高于其他3项指标。尤其H-FABP检测特异性要高于MYO。见表 2图 1

图 1 各项指标对AMI的诊断效能的ROC曲线

表 2 血清MYO, cTnI, D-Dimer及H-FABP检测的敏感性和特异性
指标 MYO CK-MB cTnI D-Dimer H-FABP
敏感度 0.963 0.481 0.519 0.889 0.963
特异度 0.769 0.611 0.566 0.351 0.903
AUC 0.886 0.509 0.515 0.588 0.951
2.4 各指标间相关分析

各指标间Spearman相关系数见表 3。H-FABP与Gensini评分间相关系数显著高于其他指标。

表 3 各间Spearman相关系数
指标 cTnI D-Dimer H-FABP Gensini评分 CK-MB
MYO 0.184 0.193 0.403 0.392 0.217
P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
cTnI 0.110 0.247 0.217 0.434
P 0.028 < 0.01 < 0.01 < 0.01
D-Dimer 0.145 0.242 0.079
P 0.004 < 0.01 0.112
H-FABP 0.867 0.198
P < 0.01 < 0.01
Gensini评分 0.179
P . < 0.01
2.5 冠脉Gensini评分与H-FABP回归分析

以Gensini评分为自变量,H-FABP为因变量,对两组数据进行曲线回归分析,发现二者分布符合幂函数曲线(图 2),拟合如下:H-FABP= 14.964 × Gensini 0.448(R2 = 0.814,P < 0.01)。

图 2 冠脉Gensini评分与H-FABP曲线拟合结果
2.6 各项指标对AMI预后的预测

以患者出院预后为因变量,以各项心肌损伤相关指标为自变量进行二分类Logistic回归分析,结果显示,MYO和H-FAPB升高为患者预后不良的危险因素。见表 4

表 4 Logistic回归分析
变量 B S.E. P RR 95% CI
MYO -0.007 0.002 < 0.01 0.993 0.989 0.997
H-FABP -0.119 0.022 < 0.01 0.888 0.851 0.926
3 讨论

AMI发作的早期是再灌注治疗的黄金时间,血管再通时间越早,并发症越少,生存率越高[5]。AMI 6 h后心肌细胞将出现不可逆损伤。AMI的及时治疗是建立在早期诊断基础上的,而早期诊断主要依赖于典型胸痛症状、心电图及心肌酶谱结果。对于临床症状和心电图表现不典型的患者,制约对其进行早期干预的瓶颈在于不同心肌损伤标志物的检测结果。AMI患者在急诊就诊期间,采用POCT进行临床标本检验,节省了大量的时间[6]。H-FABP作为诊断AMI的早期标志物,能够对AMI做出快速诊断[7]

本研究中在AMI发病6 h内,H-FABP对AMI的诊断敏感度(96.3%)高于cTnI(51.9%)和CK-MB(48.1%),AUC差异具有统计学意义(P < 0.01)。MYO虽然敏感度(96.3%)与H-FABP一致,但特异度(76.9%)不如H-FABP(90.3%)。H-FABP是所有心肌损伤相关指标中AUC最大的,表明其对AMI的诊断效能最佳。研究还表明[8],H-FABP的升高与AMI的死亡危险和主要心血管事件增加相关,并且独立于其他的临床危险因子和生化标志物。本研究的结果也显示,MYO与H-FABP的升高是AMI预后不良的危险因素。所有指标中,H-FABP与Gensini评分的相关系数最高(r=0.867, P < 0.01)。由于二者分布均非正态,对其进行曲线相关分析发现二者分布符合幂函数,方程拟合结果良好(R2 = 0.814,P < 0.01)。冠状动脉造影Gensini评分是一种非常有效的评估冠状动脉病变程度的方法[9]。冠状动脉病变越严重, Gensini评分越高,Gensini评分同时显示了冠状动脉病变的弥散程度。显而易见,冠状动脉病变范围越弥散、越严重,AMI时心肌损伤越严重,H-FABP也就越高。而二者分布非线性关系,也就意味着H-FABP的轻度变化,可能对应着Gensini评分的显著恶化。这也提醒临床医生,高H-FABP患者的冠脉病变有可能异常严重,应当格外警惕。

H-FABP是目前早期(0~6 h)诊断AMI的最敏感的心脏生化标志物。在时间分组患者中,仅有H-FABP与MYO两项指标在6h内升高,其余各指标虽有波动,但未见明显升高,这使得其在诊断早期AMI中意义重大。值得注意的是,除D-Dimer外的其余各项指标,NSTEMI组均显著高于STEMI组(P < 0.01)。进一步分析NSTEMI患者在不同时间分组中所占比例发现,3~6 h组显著高于 < 3 h组(χ2=61.241, P < 0.01),这说明NSTEMI患者确诊时间更晚。而NSTEMI组患者以胸闷、胸痛、咽部不适等典型AMI症状就诊患者显著低于STEMI组这一现象,也造成了NSTEMI更难确诊,确诊时间更晚。从而使得NSTEMI组患者各种心肌损伤指标显著高于STEMI组患者。而H-FABP恰恰能早期诊断AMI,更加强了其在此类患者中应用的意义。

诊断早期(3~6 h以内)AMI,CK-MB, cTnI及D-Dimer仍有较大局限性。H-FABP及MYO在诊断早期AMI上具有较好的敏感性及特异性,与其酶峰形成时间短,反应灵敏有关。除此之外,H-FABP为小分子的胞浆蛋白,平日贮存于心肌细胞内,在发生心肌梗死1~3 h内即可快速释放入血,8 h达到峰值浓度,12~24 h后恢复正常[10]。而cTnI与CK-MB在AMI发生后升高时间较晚。其中cTnI在发生AMI 2~8 h后释放入血,8~12 h达到峰值浓度;CK-MB在AMI后3~6 h升高,16~20 h方可达到峰值。因此对于诊断早期AMI,H-FABP较cTnI与CK-MB更为敏感,有助于提高早期诊断率,减少漏诊。这也是本研究中ROC曲线显示二者诊断效能不如H-FABP的原因。既往通常采用ELISA法检测H-FABP,需60 min才能得出结果。本研究采用快速检测试剂盒(胶体金法)检测H-FABP,检测时间短(10 min),操作简便,有利于进行POCT,更适合急诊应用。D-Dimer虽然与血栓形成有关,但造成AMI冠状动脉阻塞的血栓不一定是导致D-Dimer升高的红色血栓。即便有红色血栓形成,因其微量也不一定能导致凝血系统的显著变化[11-12]

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