急性心肌梗死并发室间隔穿孔是少见而凶险的并发症，由于突发心室水平左向右分流，往往会迅速出现心力衰竭，心源性休克危及患者生命，其预后极差，致死率极高^[1]。本文对2014年1月至2017年1月全部7例急性心肌梗死合并室间隔穿孔的患者的临床特点，治疗以及预后进行回顾性分析，总结临床经验，以便提高此类患者的生存率和改善预后。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2014年1月至2017年1月就诊于浙江大学附属邵逸夫医院的全部7例患者，术前均诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔及冠状动脉狭窄，男3例，女4例；年龄43~73岁，(58.4±18.6)岁，自急性心肌梗死发病至室间隔穿孔发作时间1~5 d。术前合并高血压5例，合并糖尿病2例。术前临床表现为充血性心力衰竭1例，心源性休克5例，呼吸功能不全1例，肝肾功能不全4例；心功能分级，心功能级Ⅲ2例；心功能Ⅳ级5例(表 1)。穿孔位置多位于心尖部或前间隔近心尖部，多发性穿孔2例；穿孔直径0.8~1.8 cm，平均1.4 cm。术前放置球囊反搏(IABP)3例，冠脉造影显示单支冠状动脉病变3例，均为左前降支病变；双支病变2例；三支血管病变1例。术前二尖瓣轻度反流5例，轻中度反流2例；三尖瓣重度反流1例；

1.2 手术方式

全部手术在室间隔穿孔发生2~36 d后实施，均在全身麻醉中度低温体外循环下进行。术中均先体外循环下经左室心尖或左心室前壁室壁瘤区心肌最薄处与前降支平行做切口进入左心室腔，显露室间隔穿孔部位，后再均采用心包补片双头针带垫片间断褥式修补闭合室间隔穿孔，在出针处用毡片条加固，将心包补片缝于穿孔周围正常心肌组织，术中不切除室壁瘤，先将室壁瘤基底部环缩后心包片修补(Dor术式)然后采用三明治法闭合室壁瘤切口，本组有2例为多发性室间隔穿孔。再行冠状动脉搭桥1~3支，该组体外循环时间(121.4±23.3)min，主动脉阻断时间(33.9±61.2)min。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0统计软件处理，所有数据采用均数±标准差(Mean±SD)表示，采用配对t检验比较手术前，术后各项指标，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

5例于发病2天至3周行手术治疗，住ICU时间(4.28±1.67)d，术后使用IABP 1例，术后使用ECMO 2例；7例患者均治愈出院。随访时间6~36个月，无死亡，术后6月左室舒张末内径(50.45±9.25) mm与术前(58.45±10.35)mm比较明显减少(P=0.007), 术后左心射血分数(48.23±5.32)%较术前(40.15±7.81)%提高不明显；术后患者心功能分级心功能Ⅲ级7例；术后二尖瓣轻度反流5例，轻中度反流1例。三尖瓣轻度反流1例；残余少量分流3例。

3 讨论

室间隔穿孔是急性心肌梗死严重的并发症。其病死率极高，预后极差，若不进行积极处理，60%~70%患者在症状出现2周内死亡，仅有不到10%的患者可以存活至心梗后3个月^[2]。治疗上内科保守效果差，手术治疗则有可能挽救患者生命。

目前治疗室间隔穿孔的手术方式包括冠脉搭桥加室间隔穿孔修补，单纯室间隔穿孔修补，介入封堵室间隔穿孔等^[3-6]。本组病例7例，其中CABG+室间隔穿孔修补5例；单纯室间隔修补2例；全因病死率为0；不管采用上述哪种手术方式，手术时机的选择对于急性心肌梗死后室间隔穿孔患者的临床外科治疗是至关重要。而目前对于心肌梗死后室间隔穿孔的手术修补时机尚无统一意见。ACC/AHA指南推荐无论患者处于何种状态，均应立即手术治疗^[7]。Arnaoutakis等^[8]通过研究美国胸外科医师数据库1999年至2010年2 876例心肌梗死后室间隔穿孔的患者资料，发现心肌梗死后7 d修补穿孔者，手术病死率为54.1%，而7天后修补者，手术病死率为18.4%。结果显示延迟修复能明显降低此类患者的病死率。Murday^[9]也认为：心肌梗死后的心肌过于脆弱，不易修复，建议等待3~6周使梗死的心肌水肿消退，疤痕化，这样易于修补且更加精确。但这个策略并不符合临床实际。对于所有室间隔穿孔的患者来说，仅有5%~10%可以等到这个手术期限^[10]。在临床上这类患者常常血流动力学多不稳定，病情状态持续恶化，等不到至延迟手术修复，其病死率远高于并发其他心肌梗死并发症的患者。研究表明，在出现心源性休克情况下的室间隔穿孔患者来说，如果不尽快手术修补穿孔，将很快死于因低灌注造成的多器官功能衰竭。但手术时间过早，穿孔部位周边心肌组织尚未形成疤痕，不利于补片缝合，容易造成术后再漏。所以对于是否应早期修补各家意见不一^[11]。相关文献报道，为了稳定病情对于此类病患常采用主动脉球囊反搏术或左心室辅助装置获得最佳延迟修复的手术时机^[12]。尤其是对于合并有心源性休克的患者，IABP的疗效已得到很多临床试验的证实。只要有适应证时应尽早使用^[13-14]。然而IABP的心脏辅助作用也很有限，大量文献报道，对于大剂量使用血管活性药物不佳者，IABP效果也不理想。最新的IABP-SHOCKⅡ研究发现，AMI并发心源性休克的患者及时行血运重建及最佳药物治疗方案，应用IABP组与未应用IABP组的30 d的病死率分别是39.7%和41.3%, 表明IABP并未能降低AMI并发心源性休克的死亡风险^[15-16]。此时则应考虑使用左心辅助或全心辅助装置。本组中有2例术前出现血流动力不稳定，充血性心力衰竭；其中1例术前安装主动脉内球囊反搏；1例采用药物治疗控制心衰；均情况稳定后再实施手术。4例术前合并心源性休克，其中2例术前安装体外膜肺辅助，2例术前安装主动脉内球囊反搏后病情恶化，再行体外膜肺辅助血流动力学稳定后再予以手术，其无一例死亡。在7例中无围手术期死亡。这也与相关文献报道结果相符。笔者认为本组病例较之前急诊手术患者治疗结果令人满意，围手术期积极采取机械性生命支持装置和延迟修复手术时间可能是其关键因素。

所以，室间隔穿孔是急性心肌梗死严重的并发症之一。虽然外科手术治疗能提高其生存率。但完善的术前准备，正确的手术方式，适当的手术时机以及积极的围手术期处理才是保证其良好预后的关键。对于合并有心源性休克者，术前予以IABP和(或)体外膜肺辅助纠正血流动力学紊乱，可避免急性期手术，提高此类患者生存率。