患者，女，20岁，主因“四肢无力9 d，无尿7 d”入院。9 d前无明显诱因出现乏力肌痛，伴随酱油色尿、少尿，当地医院查CK、尿肌红蛋白明显升高，予水化、碱化及透析治疗CK未见明显下降转诊。既往体健，否认用药史。查体：T37.8℃，P120次/min，RR18次/min, Bp147/68 mmHg(1mmHg=0.133Kpa), 双侧大腿可见瘀斑，轻度水肿，有压痛，近端肌力4级。双肺呼吸音低，未及啰音，心律齐，腹软，无压痛。辅助检查：血生化ALT1 065 IU/L，AST3 530 IU/L Scr332.7 μmol/L, eGFR16.375 mL/(min·1.73m²), BUN15.27 μmol/L, CK＞8 000 U/L，肌红蛋白＞4 140 ng/mL。尿常规：蛋白质+++，红细胞150~180 /HP，WBC100~120/HP。直接抗人球蛋白实验阴性。肌炎抗体阴性。血尿免疫固定电泳未见单克隆免疫球蛋白区带。感染方面筛查：肝炎抗体、CMV/EBV-DNA、呼吸道九种病毒、布氏杆菌、莱姆病、流行性出血热抗体、军团菌皆阴性；高通量病原体检测未检出原核微生物、病毒、真核微生物。重金属筛查阴性。糖化蛋白、甲状腺功能正常。肾脏超声：双肾体积增大且实质回声增强，结构欠清晰。大腿肌肉核磁：双大腿肌肉及双侧下肢肌带肌弥漫水肿，左侧股外侧肌肌筋膜水肿(图 1)。入院诊断横纹肌溶解合并急性肾损伤。治疗上，最初间断多次行高通量血液透治疗，血肌酐下降但尿量无明显恢复，且CK水平高居不下。进一步完善的肌肉活检结果(左肱二头肌肌肉)提示：肌纤维坏死、再生，伴随肌束血管周围少量炎细胞浸润，许多肌间毛细血管NSE深染，符合坏死性肌病样病理改变特点(图 2)。根据肌肉活检结果考虑免疫介导性坏死性肌病，行激素治疗(甲泼尼龙40 mg/d静点连续10 d后调整为口服泼尼松50 mg口服, 静脉激素治疗第3天时曾行甲泼尼龙500 mg静脉冲击1次)及2次血浆置换(每次分别置换3 000 mL)后CK明显下降，尿量也逐渐增多(图 3~4)。出院时患者口服强的松45 mg/d，尿量恢复至3 500 mL/d，生化结果：ALT67 U/L，AST26 U/L，Scr99.4 μmol/L, CK78U/L, 肌红蛋白23.5 ng/mL，尿肌红蛋白4.6 ng/mL。患者出院1个月后门诊复诊，血肌酐和ck正常，尿量正常，转归良好。

讨论  本例患者以横纹肌溶解、急性肾损伤为主要表现，除外感染、药物、结缔组织疾病、内分泌性疾病等病因，积极肾脏替代治疗后CK未见明显下降，肌肉活检病理支持免疫介导的坏死性肌病，给予糖皮质激素、丙种球蛋白封闭抗体、血浆置换治疗后明显好转。血清CK通常在肌肉损伤停止后的3~5 d内下降，下降速度相对恒定，约为前一日的40%~50%。若患者的CK水平没有出现预期的降低，则可能存在持续性肌肉损伤病因。本例患者最初按照横纹肌溶解综合征治疗后CK和血肌红蛋白水平并未见明显下降，提示需要进一步筛查肌肉损伤的原因。

免疫介导的坏死性肌病(immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM，又称necrotizing autoimmune myopathy，NAM)可能的病因有药物、感染、肿瘤、结缔组织病，有的甚至没有明显病因。他汀类药物诱导的自身免疫性坏死性肌病(statin-induced necrotizing autoimmune myopathy，SINAM)近期报道较多，停用他汀类药物后仍无改善，但积极的免疫抑制治疗有效。特发性NAM，有些患者未筛查出上述相关病因，可以认为是特发性原因所致。多数NAM患者发病时可能并无明确原因, 本例患者可能属于1例特发性NAM。

NAM患者肌酶升高以CK为主，一般高于正常值10倍以上，发病初期可达数万。可同时伴有ALT、AST、LDH升高，一些NAM患者血清中肌炎抗体如抗SRP抗体、抗HMGCR抗体、肌炎特异性抗体(myositis specific autoantibody，MSA)可阳性表达。在MRI上，MNM可表现为STIR序列高信号，这提示组织水肿，臀大肌和股四头肌后方肌群受累易见。肌肉病理上，HE染色中，NAM的显著特点是大量肌纤维坏死，可见再生肌纤维。免疫组织化学染色可见肌纤维膜MAC和MHC-I阳性。本例患者为年轻女性，急性起病，双下肢近端肌痛、力弱，CK升高10倍以上，伴随肝酶升高，肌炎抗体阴性，肌肉核磁显示肌肉水肿，肌肉病理提示免疫介导的坏死性肌病，符合上述NAM诊断标准。糖皮质激素是治疗NAM的一线药物，对于病情严重或者初始治疗不佳患者，可给予静注激素。激素效果不佳可应用免疫抑制剂或者静脉应用丙种球蛋白。本例患者确诊NAM后，给予激素和丙种球蛋白治疗，血浆置换辅助治疗后CK、肝酶很快明显下降至正常，临床改善，转归良好。临床上，对经充分水化、特别肾脏替代治疗后CK仍高居不下的横纹肌溶解需考虑有炎性肌肉病可能。可区分MNM患者与横纹肌溶解患者的特征包括：症状和表现(包括CK升高)在不进行免疫抑制治疗时持续存在，进一步完善肌肉影像学检查和肌肉活检明确患者的组织病理学变化。尽早明确诊断、给予免疫调节治疗，可免漏诊误诊、减少患者痛苦。