中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (7): 831-835   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.07.005
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引用本文 0
杜纪兵, 李文宇, 霍星宇, 陈闽荔, 陈树涛, 丛洪良. 无创呼吸机在急性射血分数保留心衰中的应用[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(7): 831-835.
Du Jibing, Li Wenyu, Huo Xingyu, Chen Minli, Chen Shutao, Cong Hongliang. Application of non-invasive ventilator in acute heart failure with preserved ejection fraction[J]. Chin J Emerg Med, 2019, 28(7): 831-835.
无创呼吸机在急性射血分数保留心衰中的应用
杜纪兵 , 李文宇 , 霍星宇 , 陈闽荔 , 陈树涛 , 丛洪良     
天津市胸科医院 天津市心血管病研究所 300051
收稿日期: 2018-12-15
通信作者: 杜纪兵，Email: dujibing@126.com.
摘要: 目的 探讨射血分数保留心力衰竭患者在急性左心衰竭发作时临床特点及应用无创呼吸机治疗安全性及有效性。方法 顺序入选2016年10月至2017年10月于天津市胸科医院心脏中心诊断为失代偿期心力衰竭并住院期间发作急性心力衰竭需应用无创呼吸机治疗患者65例，分为HF-PEF组（n=19）及HF-REF组（n=46）。观察两组患者临床资料以及应用无创呼吸机前后观察指标进行比较。结果 对比两组患者入院资料发现，HF-PEF组高血压患者比例（57.9 % vs 21.7 %，P=0.005），左室射血分数（%）（53.00±4.85 vs 33.07±7.24，P < 0.01）明显高于HF-REF组，左室舒张末内径（mm）HF-PEF组明显低于HF-REF组（50.00±5.23 vs 63.82±8.95，P < 0.01）。两组患者发作急性左心衰竭时比较，HF-PEF组血乳酸水平（mmol/L）（4.20±1.06 vs 2.02±0.88, P < 0.038）及收缩压（mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）（151.32±43.40 vs 117.90±19.55, P < 0.040）均明显高于HF-REF组。应用无创呼吸机后两组患者观察指标差值发现，HF-PEF组收缩压（mmHg）（34.38±9.36 vs 16.94±5.19, P=0.038）、PaCO2（mmHg）（2.49±0.98 vs -0.06±0.00, P=0.025）、乳酸（mmol/L）（2.06±0.67 vs 0.04±0.01, P=0.001）下降程度明显优于HF-REF组，而NT-proBNP水平（ng/L）（13 064.90±1 963.83 vs 11 687.13±1 028.03, P=0.848）并未明显下降，且无创呼吸机应用时间（h）（152.74±10.61 vs 71.03±10.41, P=0.013）明显长于HF-REF组。结论 HF-PEF组病因中以高血压为主，HF-PEF患者发作急性左心衰竭时收缩压及血乳酸水平明显高于HF-REF组。无创呼吸机对于HF-PEF患者发作急性左心衰竭时治疗同样安全有效，但是HF-PEF患者急性左心衰临床缓解时间更长。
关键词: 无创呼吸机    射血分数保留心力衰竭    急性心力衰竭    
Application of non-invasive ventilator in acute heart failure with preserved ejection fraction
Du Jibing , Li Wenyu , Huo Xingyu , Chen Minli , Chen Shutao , Cong Hongliang     
Tianjin Chest Hospital, Tianjin Cardiovascular Disease Institute, Tianjin 300051, China
Corresponding author: Du Jibing, Email: dujibing@126.com.
Abstract: Objective To investigate the clinical features of patients with heart failure and the safety and efficacy of noninvasive ventilator in patients with heart failure. Methods Sequentially enrolled 65 patients who were diagnosed with decompensated heart failure in Tianjin Chest Hospital Heart Center from October 2016 to October 2017 and who had acute heart failure during hospitalization requiring non-invasive ventilator, were divided into the HF-PEF group (n=19) and HF-REF group (n=46). The clinical data of the two groups and the observation indexes before and after the application of the non-invasive ventilator were compared. Results Comparing the admission data of the two groups, the proportion of patients with hypertension (57.9% vs 21.7%, P=0.005) and LVEF(%) (53.00±4.85 vs 33.07±7.24, P < 0.01) were significantly higher in the HF-PEF group than those in the HF-REF group; LVEDD (mm) in the HF-PEF group was significantly lower than that in the HF-REF group (50.00±5.23 vs 63.82±8.95, P < 0.01). In the two groups of patients with acute left heart failure, blood lactate levels (mmol/L) in the HF-PEF group (4.20±1.06 vs 2.02±0.88, P < 0.05) and systolic blood pressure (mmHg) (151.32±43.40 vs 117.90± 19.55, P < 0.05) were significantly higher than those in the HF-REF group. After the application of non-invasive ventilator, systolic blood pressure (mmHg) (34.38±9.36 vs 16.94±5.19, P=0.038) and PaCO2 (mmHg) (2.49±0.98 vs -0.06±0.00, P=0.025), and lactic acid (mmol/L) (2.06±0.67 vs 0.04±0.01, P=0.001) were significantly lower in the HF-PEF group than those in the HF-REF group. While the NT-proBNP level (ng/L) (13 064.90±1 963.83 vs 11 687.13±1 028.03, P=0.848) did not decrease significantly, and the time of non-invasive ventilator application (h)was significantly longer than that in the HF-REF group (152.74±10.61 vs 71.03±10.41, P=0.013). Conclusions Hypertension is the main cause of HF-PEF group. The systolic blood pressure and blood lactate level in HF-PEF patients with acute left heart failure are significantly higher than HF-REF patients. Non-invasive ventilator is also safe and effective for the treatment of acute left heart failure in HF-PEF patients, but HF-PEF patients with acute left heart failure have a longer clinical remission time.
Key words: Non-invasive ventilator    Heart failure with preserved ejection fraction    Acute heart failure    

射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEF）是由于左心室僵硬度增加，导致舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心力衰竭[1]。HF-PEF约占心衰总数50%（40%~71%），而随着人口老龄化、高血压、糖尿病、肥胖患病率不断上升，HF-PEF发生率将进一步增加[2]，但是因其起病隐匿，往往容易被人们忽视。研究表明，急性左心衰竭发作时，除常规强心、利尿、减轻心脏前后负荷等药物应用以外，无创呼吸机（non-invasive ventilator，NIV）在急性左心衰竭早期治疗效果已经得到证实[3]。但是对于失代偿期HF-PEF患者急性左心衰竭临床特点以及发作急性左心衰竭时应用NIV与射血分数减低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HF-REF）患者对比研究尚未见报道。

1 资料与方法 1.1 一般资料

入选2016年10月至2017年10月于天津胸科医院心脏中心诊断为失代偿期心力衰竭并住院期间发作急性心力衰竭需应用NIV治疗患者65例，年龄（69.03±12.41）岁。急性心力衰竭入选标准：①具有心衰临床症状且参照B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平，50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度 > 450 ng/L，≥50岁且NT-proBNP浓度 > 900 ng/L，≥75岁且NT-proBNP > 1 800 ng/L; ②急性心衰的临床程度床边分级Ⅳ级。排除标准：重度主动脉瓣及二尖瓣狭窄、心包疾病、限制型（浸润性）心肌病、心肌梗死合并机械并发症、先天性心脏病等按照“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”[4]，分为HF-PEF组（EF > 45%）19例，HF-REF组（EF≤45%）46例。HF-PEF诊断标准：①有典型心衰的症状和体征; ②LVEF正常或轻度下降(> 45%)，且左心室不增大; ③有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全。

1.2 观察指标

观察两组患者入院资料（性别、年龄、高血压史、吸烟史、糖尿病史、高血压），基本生命体征（收缩压、舒张压、心率、尿量），化验室指标[尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、NT-proBNP、D-二聚体（D-Dimer）、高敏C反应蛋白（Hs-CRP）、红细胞（RBC）、血红蛋白（HB）]，血气分析[pH值、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧饱和度（SaO2）、乳酸]，超声指标[采用simpson法测定左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）、肺动脉压（PAP）、左房直径（LA）]及NIV应用时间。

1.3 应用NIV指征

发作急性左心衰竭时常规应用强心、利尿、减轻心脏前后负荷等治疗后10~30 min肺水肿等症状仍无明显缓解，急性心衰的临床程度床边分级仍Ⅳ级。且SO2 < 90%。除外NIV应用禁忌证（昏迷或意识丧失、面部创伤或畸形、肺大泡、气胸、心源性休克）。

撤机指征：患者临床症状明显缓解，SO2 > 90%，潮气量 > 300 mL，急性心衰的临床程度床边分级Ⅰ~Ⅱ级[5]。

1.4 治疗方法

两组患者均采用美国凯迪泰医疗科技有限公司Flexo无创呼吸机（产地：江苏苏州），采用ST模式，经口鼻面罩双向正压通气，吸气压力（IPAP）15~20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼气压力（EPAP）3~10 cmH2O，呼吸频率12~14次/min。压力调节由小到大至患者最大耐受水平。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，两组间比较采用LSD-t检验，NIV应用前后指标比较采用自身配对t检验; 计数资料以频数和百分率(n, %)表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法; 以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 应用NIV前后观察指标比较

HF-PEF组入院时高血压患者比例、LVEF明显高于HF-REF组，而HF-PEF组LVEDD明显低于HF-REF组。急性左心衰竭发作时，HF-PEF组收缩压及血乳酸水平明显高于HF-REF组。其余观察指标差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

表 1 两组患者应用NIV前后观察指标比较 Table 1 Comparison of observation indexes before and after the application of non-invasive ventilator between the two groups
  指标 HF-PEF组（n=19）（a） HF-REF组（n=46）（b） 1（a）vs 3（b） 2 vs 4 1 vs 2 3 vs 4
应用前（1） 应用后（2） 应用前（3） 应用后（4） t/χ2值 P值 t/χ2值 P值 t/χ2值 P值 t/χ2值 P值
一般资料（应用前及应用后2 h）
  男性（例，%） 10（52.6） 28（60.9） 0.376 0.540
  年龄（岁） 67.00±12.56 68.87±12.39 0.846 0.401
  高血压史（例，%） 11（57.9） 10（21.7） 8.037 0.005
  吸烟史（例，%） 11（57.9） 31（67.4） 0.530 0.466
  糖尿病史（例，%） 7（36.8） 17（40.0） 0.000 0.993
  收缩压（mmHg） 151.32±43.40 116.94±16.51 117.90±19.55 100.96±17.26 2.102 0.040 0.181 0.857 3.426 0.003 2.773 0.008
  舒张压（mmHg） 80.58±13.54 67.94±6.72 73.73±10.78 66.17±5.20 1.157 0.252 0.522 0.603 2.108 0.060 2.379 0.022
  心率（次/min） 107.89±17.72 81.06±6.26 95.58±12.84 79.56±7.14 1.583 0.118 0.375 0.709 3.749 0.002 4.345 < 0.01
  尿量（mL） 1 491.92±339.30 2 150.31±249.84 1 355.71±376.49 1 720.44±180.79 0.753 0.455 1.645 0.106 1.832 0.092 3.594 0.001
  NIV时间（h） 152.74±10.61 71.03±10.41 2.554 0.013
超声（应用前及应用后48 h）
  LVEF（%） 53.00±4.85 53.11±2.81 33.07±7.24 36.24±2.73 10.995 < 0.01 10.836 < 0.01 0.131 0.897 5.543 < 0.01
  LVEDD（mm） 50.00±5.23 50.21±3.61 63.82±8.95 61.91±7.23 6.280 < 0.01 6.694 < 0.01 0.348 0.732 3.471 0.001
  LA（mm） 43.56±7.34 39.79±5.62 45.11±8.63 42.60±6.88 0.624 0.535 1.579 0.119 3.341 0.004 5.544 < 0.01
  PAP（mmHg） 38.85±9.16 32.17±2.68 42.00±8.53 35.67±5.30 0.825 0.414 2.666 0.010 3.308 0.006 3.716 0.001
血气（应用前及应用后2 h）
  pH 7.36±0.11 7.41±0.05 7.40±0.12 7.41±0.09 0.946 0.350 0.086 0.932 0.361 0.736 1.543 0.157
  PaCO2（mmHg） 41.69±6.07 39.20±7.87 40.02±6.88 40.08±9.44 0.395 0.695 0.732 0.471 0.331 0.757 1.63 0.141
  PaO2（mmHg） 62.69±8.48 67.70±7.21 65.60±7.59 67.58±7.60 1.357 0.184 1.234 0.229 0.323 0.763 0.771 0.463
  SaO2（%） 85.36±9.78 94.41±3.61 88.50±9.65 93.30±3.52 0.510 0.615 0.741 0.467 1.862 0.049 1.998 0.042
  乳酸（mmol/L） 4.20±1.06 2.14±0.71 2.02±0.88 1.98±0.67 2.396 0.045 0.888 0.387 3.357 0.038 1.035 0.409
化验（应用前及应用后48 h）
  NT-proBNP（ng/L） 13 064.90±1 963.83 11 687.13±1 028.03 12 424.44±2 010.98 4 959.90±630.48 0.193 0.848 5.656 0.020 1.153 0.313 5.032 0.002
  D-dimer(μg/mL) 1.30±0.36 1.86±0.32 0.971 0.336
  Hs-CRP（mg/L） 59.43±6.76 41.81±7.72 0.874 0.386
  RBC（×109/L） 4.33±0.66 4.04±0.72 4.21±0.66 4.14±0.76 0.612 0.543 0.441 0.661 1.966 0.071 1.189 0.243
  HB（g/L） 124.94±25.10 116.38±26.43 124.20±23.40 121.92±25.05 0.109 0.913 0.724 0.472 2.196 0.057 1.340 0.189
  尿素氮（mmol/L） 9.17±1.84 9.00±1.77 8.76±2.16 9.00±1.82 0.338 0.737 0.002 0.999 0.629 0.539 0.296 0.769
  肌酐（mmol/L） 119.53±52.12 124.19±10.91 111.64±46.92 117.00±12.59 0.592 0.556 0.457 0.649 0.303 0.766 1.077 0.289
注：HF-PEF, 射血分数保留的心力衰竭; HF-REF, 射血分数减低的心力衰竭; NIV, 无创呼吸机; BUN，尿素氮; Cr，肌酐; NT-proBNP，B型利钠肽前体; D-Dimer，D-二聚体; Hs-CRP，高敏C反应蛋白; RBC，红细胞; HB，血红蛋白; PaO2，氧分压; PaCO2，二氧化碳分压; SaO2，氧饱和度; LVEF, 左室射血分数; LVEDD，左室舒张末内径; PAP，肺动脉压; LA，左房直径
表选项

应用NIV治疗后，两组患者收缩压、心率、LA、PAP、SaO2均较应用前改善，且差异有统计学意义。但HF-PEF组血乳酸较前明显下降，而HF-REF组舒张压、尿量、LVEF、LVEDD、NT-proBNP均较前差异有统计学意义。应用NIV时间HF-PEF组明显长于HF-REF组，见表 1。

2.2 两组患者应用NIV前后差值比较

将两组患者应用NIV前后观察指标差值进行对比分析发现，HF-PEF组应用呼吸机后收缩压、PaCO2、血乳酸下降幅度大于HF-REF组，而HF-REF组应用呼吸机后LVEF、LVEDD、NT-proBNP较HF-PEF组明显改善，见表 2。

表 2 两组患者应用NIV前后观察指标差值比较（Mean±SD） Table 2 Comparison of the differences of observation indexes before and after the application of non-invasive ventilator between the two groups(Mean±SD)
  指标 HF-PEF（n=19） HF-REF（n=46） t值 P值
收缩压（mmHg） 34.38±9.36 16.94±5.19 2.930 0.038
舒张压（mmHg） 12.64±3.55 7.56±2.61 0.745 0.459
心率（次/min） 26.83±7.74 16.02±3.99 1.603 0.114
尿量（mL） -658.39±47.55 -364.73±23.58 0.793 0.431
超声
  LVEF（%） -0.11±0.05 -3.17±0.57 2.976 0.004
  LVEDD（mm） -0.21±0.04 1.91±0.47 2.269 0.027
  LA（mm） 3.77±0.86 2.51±0.57 0.495 0.622
  PAP（mmHg） 6.68±1.95 6.33±1.59 0.101 0.920
血气
  pH -0.05±0.00 -0.01±0.00 0.741 0.464
  PaCO2（mmHg） 2.49±0.98 -0.06±0.00 2.297 0.025
  PaO2（mmHg） -5.01±0.70 -1.98±0.58 0.857 0.399
  SaO2（%） -9.05±1.54 -4.8±1.82 0.435 0.667
  乳酸（mmol/L） 2.06±0.67 0.04±0.01 3.649 0.001
化验
  NT-proBNP（ng/L） 1 377.77±147.88 7 464.54±380.56 4.180 < 0.01
  RBC（×109/L） 0.29±0.04 0.07±0.01 1.816 0.074
  HB（g/L） 8.56±1.74 2.28±1.40 1.562 0.123
  尿素氮（mmol/L） 0.17±0.06 -0.24±0.04 0.733 0.466
  肌酐（mmol/L） -4.66±1.32 -5.36±1.45 0.484 0.630
注：HF-PEF, 射血分数保留的心力衰竭; HF-REF, 射血分数减低的心力衰竭; NT-proBNP，B型利钠肽前体; RBC，红细胞; HB，血红蛋白; PaO2，氧分压; PaCO2，二氧化碳分压; SaO2，氧饱和度; LVEF, 左室射血分数; LVEDD，左室舒张末内径; PAP，肺动脉压; LA，左房直径
表选项
3 讨论

HF-PEF作为临床中容易被忽视的一种特殊类型心力衰竭，其治疗方案与HF-REF存在很大差异。目前研究表明对于HF-REF行之有效的治疗方案，如肾素-血管紧张素系统拮抗剂[6]、β-受体阻滞剂[7]、醛固酮受体拮抗剂[8]、脑啡肽抑制剂[9]、伊伐布雷定[10]等药物以及CRT/CRT-D [11]等器械治疗均未能够降低HF-PEF病死率、改善预后。

急性心力衰竭发作时NIV作为非药物治疗方案之一在HF-REF患者抢救发挥积极作用。但是HF-PEF发作急性左心衰竭时临床特点以及应用NIV治疗效果是否与HF-REF相同尚未见报道。因此，本研究顺序入选因心衰失代偿入院并与住院期间发作急性左心衰竭后需应用NIV治疗患者65例，通过对比入院资料发现，HF-PEF组高血压患者比例明显高于HF-REF组（57.9% vs 21.7%，P=0.005），符合HF-PEF流行病学特点。

另外本研究发现，两组患者发作急性左心衰时，乳酸水平均高于正常值，且HF-PEF组血乳酸水平高达（4.20±1.06）mmol/L，明显高于HF-REF组。有研究表明，高乳酸血症是监测和评估重症患者全身氧代谢及组织灌注的重要指标，对于急性失代偿期心力衰竭患者血乳酸含量超过3.2 mmol/L时，病死率明显增加[12]。而应用NIV后HF-PEF组较HF-REF组能够更快速纠正高乳酸血症。提示一方面HF-PEF组患者发作急性左心衰时组织耐受缺血缺氧的能力更差，另一方面给予积极NIV治疗，能够较HF-REF患者快速纠正高乳酸血症，从而有可能改善HF-PEF患者近、远期预后。

对比两组患者应用呼吸机前后观察指标发现，HF-PEF组不同于HF-REF组超声及临床指标中仅LA、PAP、收缩压、心率、SaO2均较前明显改善。对比两组患者前后指标差值发现，收缩压、PaCO2下降幅度HF-PEF组明显高于HF-REF组，而LVEF、LVEDD及NT-proBNP水平HF-REF组较前差异有统计学意义。且应用NIV时间HF-PEF明显长于HF-REF组。考虑这与：①急性心力衰竭时存在低氧血症，通过无创通气，增加肺泡内压，改善肺水肿时液体外渗，防止肺泡和小气道萎缩，改善通气/血流比例，促进氧的弥散，改善低氧血症及二氧化碳潴留; ②增加胸内压可减少静脉回流，减轻心脏的前负荷，从而降低PAP; ③减轻心脏后负荷，降低收缩压，增加心输出量，左房压力下降，从而缩小LA等机制有关[13]。

综上所述，HF-PEF患者病因中高血压比例明显高于HF-REF患者，而发作急性左心衰竭时预测近远期预后的血乳酸水平明显高于HF-REF组。应用NIV虽然能够较HF-REF组明显降低收缩压、PaCO2及血乳酸水平，但是NT-proBNP水平并未明显下降，且NIV应用时间明显长于HF-REF组。提示NIV对于HF-PEF患者发作急性左心衰竭时同样安全有效，但是HF-PEF患者急性左心衰临床缓解时间更长。

参考文献
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