急性心肌炎临床表现多样，病情轻重不等，轻症者可无明显自觉症状，而重症心肌炎可表现为急性心力衰竭、严重心律失常、心源性休克甚至猝死，住院病死率高。有关成人急性心肌炎住院期间发生不良心脏事件的影响因素的报道较少，本研究回顾性分析成人急性心肌炎患者住院期间发生主要不良心脏事件（死亡、心脏骤停、心源性休克、室颤）的影响因素。

回顾性收集2007年1月至2016年12月于北京安贞医院住院的年龄≥18岁，符合急性心肌炎诊断标准^[1]的患者80例。其中男性54例，女性26例。排除标准：年龄 < 18岁及不符合急性心肌炎诊断标准的患者。

收集患者的临床资料：前驱感染病史，入院时基线血压及心率，实验室检测资料，心电图（ECG）表现，超声心动图（UCG）结果，住院期间主要治疗（包括药物治疗和机械辅助治疗），并发症及转归等情况。

将住院期间发生死亡、心脏骤停、心源性休克、室颤定义为主要不良心脏事件，将患者分为MACE组及无MACE组，比较两组患者之间各类影响因素的差异。

使用SPSS 20.0进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较使用LSD-t检验，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P₂₅, P₇₅）]表示，组间比较使用Mann-Whitney U检验。计数资料使用频数及百分率（n, %）表示，组间比较使用χ²检验或Fisher确切概率法。采用logistic回归分析成人急性心肌炎住院期间发生不良心脏事件的影响因素，筛选变量的方法为Enter法，显著性水平为P < 0.05选入，P > 0.10剔除。以P < 0.05为差异有统计学意义。

80例患者中，发生MACE组患者12例，无MACE组患者68例，两组患者年龄差异无统计学意义; 性别差异分析发现，MACE组中的女性比例明显高于无MACE组; 两组患者有明确前驱感染病史的比例相似; 与无MACE组患者相比，MACE组患者入院时收缩压较低, 心率明显偏快，见表 1。

与无MACE组相比，MACE组患者的血白细胞及中性粒细胞数值均较高; 肝肾功能方面，MACE组患者的ALT水平明显高于无MACE组，肌酐水平也较无MACE组明显偏高; 心肌标志物及酶学检测方面，MACE组患者的TnI、CK-MB、CK、LDH水平均明显高于无MACE组，见表 2。

与无MACE组相比，MACE组入院时的左室射血分数（LVEF）值明显偏低，同时，LVEF < 50%的患者比例较高，两组患者左室舒末内径及室间隔厚度组间差异无统计学意义。心电图异常情况分析发现，MACE组患者心电图出现QRS波增宽（> 120 ms）的比例明显偏高，而两组出现ST段抬高的比例组间差异无统计学意义，见表 3。

研究发现，MACE组使用利尿剂及血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素）的比例高于无MACE组; 与无MACE组相比较，MACE组使用糖皮质激素及丙种球蛋白的比例较高; 其他药物治疗方面，与无MACE组相比，MACE组患者使用维生素C及辅酶Q10的比例稍低，两组患者使用抗病毒治疗、磷酸肌酸钠、果糖二磷酸钠、曲美他嗪的比例差异无统计学意义; MACE组患者使用呼吸机、CRRT、ECMO、IABP辅助的比例均高于无MACE组; 两组患者使用临时起搏器的比例差异无统计学意义，见表 4。

性别差异(女性)、入院时LVEF < 50%、心电图QRS波增宽(QRS > 120 ms)均是成人急性心肌炎患者住院期间发生MACE的独立危险因素。与男性相比，女性成人急性心肌炎患者住院期间发生MACE的OR=5.56;与LVEF正常组相比，入院时LVEF减低的患者住院期间发生MACE的OR=5.92;相比于QRS波宽度正常的患者，心电图QRS波增宽的患者住院期间发生MACE的OR=14.00，见表 5。

本研究回顾性分析了80例成人急性心肌炎患者的临床资料，对比住院期间发生MACE的患者与无MACE患者的特点。研究发现，两组患者的年龄相似，均多为青壮年; 而性别差异分析发现，虽然整体患病数量为男性高于女性，但MACE组中的女性比例明显高于无MACE组，通过进一步的logistic回归分析发现，与男性相比，成人女性急性心肌炎患者住院期间发生MACE的OR=5.56，95%CI：1.49~20.71，P=0.011。有研究报道，成人女性心肌炎患者病情可能更为危重^[2-3]，本研究结果与其一致，提示性别差异（女性）是成人急性心肌炎患者住院期间发生MACE的独立危险因素。前驱感染症状方面，两组患者差异无统计学意义。入院基线血压及心率显示，MACE组患者入院时收缩压较低，心率明显偏快，提示本组患者在入院时即具有更为不稳定的血流动力学表现，需尽早积极治疗。

实验室检测方面，本研究发现与无MACE组相比，MACE组患者的血白细胞及中性粒细胞数值均较高，提示本组患者可能合并有较重的感染。肝肾功能方面，MACE组患者的ALT及肌酐水平均较无MACE组明显偏高，提示本组患者更易出现急性肝肾功能损伤。分析两组患者的心肌标志物及心肌酶学特点后发现，MACE组患者的TnI、CK-MB、CK、LDH水平均明显高于无MACE组，提示本组患者在起病时即已出现严重的心肌细胞损伤，病情更为危重。

超声心动图方面，本研究发现与无MACE组相比，MACE组入院时的LVEF值明显偏低，且MACE组中基线LVEF < 50%的患者比例较高。进一步的logistic回归分析发现，与LVEF正常组相比，入院时LVEF减低者住院期间发生MACE的OR=5.92，95%CI：1.62~21.67，P=0.007，提示入院时LVEF < 50%是成人急性心肌炎患者住院期间发生MACE的独立危险因素。急性心肌炎患者除了存在心肌细胞损伤坏死之外，另有部分心肌细胞呈高度水肿状态，两方面共同导致了患者的心功能严重受损，从而更易出现血流动力学的急剧变化，因此需要积极地综合治疗。两组患者室间隔厚度及左室舒末内径组间差异无统计学意义，有研究发现，暴发性心肌炎患者在疾病早期数日内可出现室间隔增厚，随后逐渐恢复正常，而左室舒张末期内径在病程中基本正常，其室间隔增厚的原因可能是心肌细胞水肿所致^[4-6]。本研究中未发现两组患者的室间隔厚度差异有统计学意义，推测其原因一方面可能由于样本量偏小，另一方面可能与患者发病至就诊时间存在差异有关。

心电图异常情况分析发现，MACE组患者心电图出现QRS波增宽（> 120 ms）的比例明显偏高。而进一步的logistic回归分析发现，相比于QRS波宽度正常者，心电图QRS波增宽的患者住院期间发生MACE的OR=14.00，95%CI：3.29~59.55，P < 0.01，提示心电图QRS波增宽是成人急性心肌炎患者住院期间发生MACE的独立危险因素。有研究显示，QRS波增宽提示着心脏传导系统严重受累，可能与炎症弥漫浸润有关，病情变化常更为迅速，往往预示着较差的预后^{[2, 7-8]}。本文中结果与相关报道一致，这就提示临床工作者对于出现QRS波增宽的成人急性心肌炎患者应在早期密切监测，尽早启动更为积极的治疗。本研究中两组出现ST段抬高的比例组间差异无统计学意义。有研究发现，急性心肌炎患者若心电图呈现心肌梗死样表现，则可能病情更为危重^[9];本研究结果的组间差异无统计学意义，考虑可能与样本量偏小有关。

有关急性心肌炎的治疗，目前暂无特效药物，多为对症及辅助支持治疗。而对于合并严重血流动力学异常的危重患者，常需要更为积极的药物治疗甚至机械辅助治疗，从而尽快稳定患者的生命体征。本研究发现，MACE组使用利尿剂、血管活性药物、机械辅助的比例高于无MACE组，这与本组患者合并了更多的血流动力学不稳定状态有关。有关ECMO辅助的效果^[10-15]，目前已经逐渐成为公认的一项在暴发性心肌炎患者中可以起到有效辅助作用的手段。这部分患者的心脏功能在短时间内发生严重减退，但因疾病本身具有自限性，通过有效的机械辅助渡过急性期后，患者心肌细胞可逐渐恢复功能，从而改善预后。但是有关启动ECMO的最佳时机及撤机指征暂无明确推荐，尚需更多临床研究来探索。两组患者植入临时起搏器的比例差异无统计学意义，目前临床上对于出现高度房室传导阻滞的患者，植入临时起搏器是简便而有效的方法，急性心肌炎累及心脏传导系统的患者往往会在数天后逐渐恢复传导功能，绝大部分患者可以顺利撤除临时起搏器^[16-17]。有关IABP的使用，IABP虽然可以减轻左室后负荷，但其仍依赖残存的左室功能，而部分暴发性心肌炎患者的心脏功能在早期急剧减低甚至几乎无有效收缩，此时IABP的作用极其有限。有关免疫抑制或免疫调节等治疗方面，MACE组使用糖皮质激素及丙种球蛋白的比例较高。目前，有关糖皮质激素及静脉免疫球蛋白治疗尚无明确应用推荐，多为个案报道或小规模研究^[18-22]，随着更多的报道显示其可能使患者获益，有更多临床医师愿意尝试使用，但有关应用时机、用量、疗程等仍需大规模临床试验来进行验证。在其他药物治疗方面，除了MACE组患者使用维生素C及辅酶Q10的比例稍低以外，两组患者使用抗病毒治疗、磷酸肌酸钠、果糖二磷酸钠、曲美他嗪的比例差异无统计学意义，上述药物在急性心肌炎的治疗中仅起到辅助作用，并非决定性的治疗，因而差异无统计学意义。

本研究存在一定局限性，本研究未能收集到患者的心肌活检病理学资料，同时由于病原体检出率较低，因而病原学资料也欠充分。本研究样本量较少，且为单一诊疗中心的回顾性研究，可能存在一定的选择偏倚，且暂无随访资料，需继续扩大样本量及补充随访资料后进一步研究。