植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）治疗中误放电事件是比较常见的，主要原因是室上速、噪音、过感知、感知不良、皮下气体及设备故障等，其中异常放电的发生率约12%~29%^[1]。兰州市第一人民医院植入的第一台皮下ICD（subcutaneous ICD, S-ICD）因误感知房颤而导致放电。S-ICD程控仪记录到了两次200~280次/min快心室率事件，放电治疗后心率恢复到窦律。评估分析发现很多P波被标记为R波，患者放电的真实原因是发生房颤、房扑，f或F波被识别为R波计数。随着S-ICD的逐渐普及，此类问题需引起专业人士的重视。

1 资料与方法

患者女性，56岁，因长QT综合征植入S-ICD 1.5年。既往因“心脏瓣膜病”于2016年4月19日行二尖瓣、三尖瓣位机械瓣膜置换术，术后常规抗凝，维持INR值为2~3。术后6个月由于长QT综合征导致的反复室颤，考虑到经静脉植入ICD卡瓣等问题，选择植入S-ICD，常规S-ICD ECG筛选通过后，于2016年11月29日植入一台S-ICD（图 1）。术后继续华法林抗凝治疗，患者在2018年5月28日07:41睡觉的过程中接受到了两次电击，遂来医院就诊，复查电解质未见异常; 心电图无室性心动过速和室早事件; 患者电击前无明显不适症状，放电后亦无栓塞表现。联系ICD厂家工程师，于当日20:42使用S-ICD程控仪对患者植入的S-ICD进行问询，测试电池、阻抗都在正常范围内（阻抗55 Ω, 直接测量所得）。设备记录到了两次事件（图 2），分析两次放电事件的EGM，S-ICD感知向量为出院前自动优化的Primary向量（增益为1），这个向量所记录到R波幅值较低（图 3）。当发生短阵的房颤事件，f波都被误感知为R波，因为频率较快，标记为“T”(快室性心律失常事件)，满足18/24诊断标准后开始充电，充电后确认快心室率事件仍然存在后放电，放电终止了房颤。

分析放电的原因：在当前的感知向量设置情况下，R:P比值较低，幅值差别较小，当发生房颤时机器无法区分f、F波和R波，导致误感知多重计数。为此让患者在平躺和坐姿进行了再次的S-ICD感知向量的自动优化，优化后仍然选择Primar向量，但增益为2。

2 讨论

Effortless S-ICD注册研究收集了472例S-ICD植入患者的数据，并且报道了比较低的误放电发生率（7%），主要是因为不恰当的心脏信号感知（5.3%）和室上速（1.3%）。S-ICD患者误放电发生率（7%）与经静脉ICD在各个研究实验中的误放电发生率4%~29%差不多。但是经静脉ICD误放电的主要原因是室上速，而S-ICD误放电的主要原因是T波过感知^[2]。

经静脉的ICD引入很多鉴别诊断功能（形态学、突发性、间期稳定性、房室逻辑关系）来避免误放电，但还有一定的误放电率。S-ICD也有一些对于误放电的管理选项而不是用侵入式的手段，可以重新程控感知向量，可以在三个不同的感知向量中选择，也可以调整感知向量的增益，选择增益1或增益2。

在随访这个患者的过程中，发现患者发生了房颤、房扑，所有的f、F波都被误感知为R波，所以机器误以为患者发生了室性心律失常，从而发生了放电，终止了房颤。S-ICD有Primary（从“+”到机壳），Secondry（从“-”极到机壳），Alternate（从“-”极到“+”极）三个向量^[3]，筛选感知的向量条件为：比较三个感知向量R:T的比值选择比值较高的，测试发现Secondry向量和Alternate向量的R:T比值更低，所以选择了Primary向量作为感知向量，当增益选择1时R波较低，很难区别P波和R波（图 4），当增益为2时，R波幅值大，容易区分，所以放电后再次筛选仍然选择了Primary向量作为感知向量，但改变增益为2作为最终增益（图 5）。

S-ICD给很多心源性猝死的患者带来了更多的生存机会和益处，但植入后需要更好的管理，程控最适合的感知向量，才能给患者带来最佳的治疗效果。此例患者资料提示，S-ICD心电感知不同于ICD，其受多重因素影响，除常规因素外还要考虑患者体质量等变化带来ECG图形的变化，此患者植入这1.5年体质量大约增长10 kg，体表脂肪含量增高，这是导致ECG幅度变小，R:T比值降低的主要诱因。所以随访中也需要关注患者体质量等因素变化，短期内体质量变化较大的患者需增加随访次数，及时优化感知向量，早期预防，避免因体质量等变化因素导致患者出现误放电，最大程度减少因误放电带给患者心灵和肉体的创伤。优化后R:P比值明显增大，将优化后的结果观察后，确认更改了设置后遂让患者出院，随访患者出院后一个月再无误放电事件发生。