发热伴血小板减少综合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)是一种新发出血热，是由新型布尼亚病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)感染而引起的一种新的急性传染性疾病。SFTSV属虫媒病毒，其流行特点主要为散发但具有较明显的地区聚集性，病例主要分布在山区和丘陵地带的农村，发病季节多在3~11月份，高峰在5~9月份。目前认为本病媒介与蜱虫有关，人们可通过蜱虫叮咬感染发病^[1-2]，但有少部分患者为接触SFTS患者后发病。由于该病常以发热、腹泻、乏力等为首发症状，患者常首诊于急诊，急诊医护人员可能因接触SFTS患者后防护措施不完善传染患病。山东省立医院急诊科在2018年6月期间出现护士接触SFTS患者后发病一例，现报道如下。

1 资料与方法

患者A，男，农民，62岁，因“发热1周，呕吐、腹泻1 d”于2018年5月30日就诊于山东省立医院急诊科。体健，职业养蜂，久居山上，山上蜱虫多见，否认蜱虫咬伤史。查体：T 36.5℃，P96次/min，R 20次/min，BP 68/49 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，精神差，反应迟钝。心肺及腹部查体(﹣)。全身未见出血、淤血点。实验室检查：WBC 3.45×10⁹/L，NE 61.5%，Hb 165 g/L，PLT 60×10⁹/L，CRP 8.30 mg/L，SAA 157.2 mg/L；PCT 0.31 ng/mL；PT 15.1 s，APTT 85.0 s，TT 64 s，D-二聚体 > 20 mg/L；ALT 57 U/L，AST 377 U/L，ALB 31.6 g/L，BUN 10.2 mmol/L，CREA 183 μmol/L；HS-TnT 30.92 pg/mL，CK-MB 7.56 ng/mL，MYO 423.2 ng/mL，NT-proBNP 733.9 pg/mL。颅脑及胸腹CT诊断：颅内多发缺血、腔隙性梗死灶；右侧枕大池蛛网膜囊肿；双肺多发病灶、考虑炎症；双侧少量胸腔积液。入院后送检新型布尼亚病毒核酸检测、流行性出血热抗体及多项热原、血培养等病原学检查。给予补液、营养支持、纠正电解质紊乱、对症退热及保肝等治疗，输注血浆等支持治疗。病程中患者出现意识障碍、间断抽搐并皮肤瘀斑、咯血等，2018年6月1日上午出现大量咯血、呼吸衰竭，予紧急气管插管后机械通气，当日SFTSV核酸检测结果回复阳性，确诊SFTS。患者气管插管、机械通气后仍存在持续低氧血症，于当日夜间死亡。

患者B，男，护士，28岁，因“咳嗽半天”于2018年6月2日就诊于山东省立医院急诊科。既往体健，久居城市，否认近期外出及蜱虫叮咬史，2018年6月1日有护理患者A史、患者A出现咯血及气管插管时有接触患者气道血性分泌物史。查体：T 37.0℃，P70次/min，R 14次/min，BP 109/75 mmHg。神志清，精神可。心肺及腹部查体(-)。全身未见出血、淤血点。血常规WBC 4.23×10⁹/L，NE 49.9%，Hb 158 g/L，PLT 152×10⁹/L，CRP 2.40 mg/L，SAA < 4.8 mg/L。嘱多饮水，未予特殊处置。2018年6月3日出现发热，体温最高38.4℃，伴头痛、乏力、肌肉酸痛，复查血常规WBC 2.72×10⁹/L，NE 45.2%，Hb 151 g/L，PLT 151×10⁹/L，予“奥司他韦、连花清瘟颗粒”等治疗。患者症状无好转。2018年6月5日出现呕吐、腹泻，水样便7~8次/d，再次查血常规WBC 1.69×10⁹/L，NE 43.2%，Hb 157 g/L，PLT 111×10⁹/L，CRP 3.70 mg/L，SAA 5.03 mg/L，予瑞白(重组人粒细胞刺激因子注射液)升白细胞、左氧氟沙星预防感染及补液、退热等治疗。2018年6月6日收入急诊病房，入院后辅助检查：WBC 7.89×10⁹/L，NE 75.9%，Hb 154 g/L，PLT 71×10⁹/L；ALT 110 U/L，AST 103 U/L，ALB 33.9 g/L，CREA 91.9 μmol/L，K⁺ 3.37 mmol/L；凝血功能未见异常。2018年6月8日SFTSV核酸检测结果回复阳性，确诊SFTS。入院后给予口服利巴韦林、保肝、补液、营养支持及对症等治疗，患者体温正常、症状消失、血常规及肝功等正常后出院。

患者A住院护理时两名家属因“发热”于2018年6月8日就诊于济南市传染病医院，SFTSV核酸检测结果均为阳性，治疗后好转。

2 讨论

该病例中患者A、患者B及患者A两名家属通过血清检测均测得SFTSV核酸阳性，结合各自流行病学特征及临床表现，均可确诊为新型布尼亚病毒感染。患者A高龄，因发热、血小板减少、肝肾功能损害及凝血功能障碍入院，治疗过程中出现精神神经症状、出血倾向明显、肺出血致呼吸衰竭死亡；患者久居山区、有蜱虫接触史，考虑为初始患者。患者B为年轻男性，因发热、中性粒细胞减少及血小板下降入院，入院后发现肝功能损害，经治疗后好转出院；患者B为护理人员，在护理患者A期间曾有接触其气道血性分泌物史，接触后发病，且无其他流行病学病史，考虑为人与人之间的传播。

SFTS是一种由SFTSV感染引起的以发热伴血小板计数减少为主要症状的新型传染病。SFTS的潜伏期尚不十分明确，可能为1~2周^[2]。但本病例中患者B在职业暴露后第2天即出现咳嗽症状，与指南不符。SFTS起病急，患者无特异的临床表现，且临床表现多样，从急性自限性发热到各种严重性疾病的临床表现均有报道。目前认为SFTS媒介与蜱虫叮咬有关，但由于患者急性期血液、尸体血液和血性分泌物中均能检测出大量SFTSV^[3-4]，所以通过接触感染者的血液、血性分泌物也可引起人人间传播，这已得到证实^{[2, 5-6]}。但目前对于人人间传播病例尚缺乏详实、完整的报道。本案例中患者B从接触感染者、发病至治愈出院均有完整记录及实验室检查，为一例完整的人人间传播病例。

既往研究显示，SFTS的人人间传播的继发患者均为显性感染，常见症状有发热、腹泻，还包括恶心、呕吐、出血、腹痛、咳嗽、皮疹、结膜充血、头痛、肌痛等，与原发患者相比，继发患者临床表现更轻，没有明显的出血症状，预后相对较好^[6]。患者均出现白细胞计数及血小板计数下降，ALT及AST升高。其余实验室检查结果异常包括乳酸脱氢酶升高、活化部分凝血活酶时间延长、肌酐升高、肌酸激酶升高、蛋白尿及血尿等。对于SFTS目前尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。预防继发感染的措施主要是加强个人防护，避免直接接触患者的血液及血性分泌物，同时注意呼吸道防护。本病例中患者B因职业暴露后发病，警示医务工作者应采取必要的防护措施，防止院内感染。由于急诊处于接触传染病患者一线且患者就诊时症状不特异、诊断不明确，急诊医护人员更应引起足够重视且做好必要防护。