2019, Vol. 28
随着现代建筑、交通行业的高速发展，创伤造成的死亡人数越来越多，其中颅脑创伤造成的死亡人数约占50%~70%，我国每年因外伤性脑损伤造成的死亡患者约10万人，且逐年增加[1]。如果能在早期评估颅脑创伤患者的伤情严重程度，并及时给予患者有效的神经保护措施，对症处理干预，可以在一定程度上提高治疗效果，有效降低患者的致残率和病死率。Kimura等[2]考虑到格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale score，GCS）及休克指数（shock index, SI）均可较准确地预测创伤患者预后，于是提出rSIG（the reverse shock index multiplied by glasgow coma scale score，rSIG)这一概念，即GCS评分/SI后得到rSIG，发现rSIG是评估创伤患者死亡风险的可靠指标。而既往研究[3-4]表明转运蛋白（translocator protein，TSPO）与颅脑中枢神经系统损伤及神经胶质细胞的活性有密切联系。当中枢神经系统发生病变时，TSPO的表达量增加，并参与到神经胶质细胞激活后炎性反应的调控过程中，表明TSPO是反映颅脑损伤和神经系统炎症的敏感生物标志物[5]。因此，本文通过回顾性分析115例重型颅脑创伤患者的临床资料，探索rSIG与TSPO在评估重型颅脑创伤患者预后方面的价值。现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料采用回顾性分析方法，选择东部战区总医院急诊抢救室在2017年7月至2018年9月期间收治的创伤患者共计1 329例患者。入选标准：①年龄≥14岁；②外伤后6h内入院；③所有检查检验及抢救治疗措施均获得患者及患者家属的同意；④外伤仅引起颅脑损伤，将颅脑创伤入院时GCS评分≤8的患者定义为重型颅脑创伤患者，纳入研究中。（⑤入院时患者的GCS评分≤8。删除）排除标准：①年龄＜14岁；②外伤后6 h内未至本院抢救室就诊；③不可救治的创伤，如头颅离断，出现尸斑等；④既往有心、脑、肾等重要器官基础疾病或恶性肿瘤者；⑤受伤前6个月内曾使用抗凝药物者或既往有凝血功能障碍性疾病者；⑥入院时已死亡或主动放弃治疗；⑦创伤患者入院时GCS评分 > 8。最终纳入115例重型颅脑创伤患者，按致伤原因分类：车祸伤77例（67.0%）、高空坠落15例（13.0%）、摔伤15例（13.0%）占前3位。所有患者均立即采取挽救患者生命的抢救干预措施，包括气管切开、气管插管、心肺复苏、吸氧、抗休克、电击除颤、吸氧、清创、给药、监护等。28 d后，电话随访患者预后情况。
1.2 方法所有符合入选条件收治的重型颅脑创伤患者，进入抢救室后立即记录患者的性别、年龄、生命体征、致伤原因、GCS评分，采集患者入院30 min内的静脉血，测定血清TSPO水平, 血清TSPO水平使用酶联免疫吸附实验(enzyme-linked immunosorbent Assay, ELISA)检测。①以28 d预后为观察终点，将纳入研究的115例患者分为生存组(91例)和死亡组(24例)。对比2组患者rSIG、TSPO等临床参数并比较rSIG与TSPO的关系。②绘制受试者特征工作(ROC)曲线分析rSIG、TSPO及两者联合对重型颅脑创伤患者预后的预测价值。③根据ROC曲线分析结果，将重型颅脑创伤患者分为rSIG≤14.8和rSIG > 14.8组，TSPO≤1.84 ng/mL组和TSPO > 1.84 ng/mL组，比较其差异的统计学意义。
1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。定量资料以均数±标准差(Mean±SD)、中位数（四分位数）[M(IQR)]表示，非正态分布的样本组间采用两样本Mann-Whitney U检验，正态分布的样本组间比较采用完全随机设计独立样本t检验或单因素方差分析；定性资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；根据患者的rSIG与TSPO，应用MedCalc15.2.2统计软件生成受试者工作特征(ROC)曲线，采用DeLong-DeLong非参数法比较各自的ROC曲线下总面积，分析rSIG与TSPO对重型颅脑创伤患者预后的预测价值；采用Pearson相关分析探究rSIG与TSPO的相关性。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者一般资料最终纳入115例重型颅脑创伤患者，其中男77例，女38例；年龄（54.0±15.3）岁；存活组91（79.1%）例，死亡组24（20.9%）例。存活组患者的rSIG显著大于死亡组，TSPO显著低于死亡组[（10.5±4.4）vs（6.4±4.1），1.0(0.3, 1.9) ng/mL vs 3.4(2.0, 4.6) ng/mL]，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表 1。
| 项目 | 存活组（n=91） | 死亡组（n=24） | 检验值 | P值 |
| 性别（例，男/女） | 60/31 | 17/7 | χ2=0.21 | 0.65 |
| 年龄（岁，Mean±SD） | 54.0±14.8 | 54.0±17.3 | t=0.01 | 0.99 |
| 致伤原因[例（%）] | χ2=0.21a | 0.65a | ||
| 车祸伤 | 60(65.9) | 17(70.8) | ||
| 高空坠落 | 12(13.2) | 3(12.5) | ||
| 重物砸伤 | 1(1.1) | 0(0.0) | ||
| 打架斗殴 | 2(2.2) | 1(4.2) | ||
| 摔伤 | 12(13.2) | 3(12.5) | ||
| 其他 | 4(4.4) | 0(0.0) | ||
| 腋温T（℃） | 36.8(36.5, 37.0) | 36.5(36.2, 36.8) | Z=-2.60 | 0.01 |
| 心率（次/min） | 83.6±19.9 | 90.0±28.5 | t=-1.04 | 0.31 |
| 呼吸（次/min） | 20.0(19.0, 23.0) | 22.0(20.0, 24.8) | Z=-0.82 | 0.41 |
| 收缩压（mmHg） | 147.2±26.8 | 121.2±39.5 | t=3.05 | 0.01 |
| 舒张压（mmHg） | 84.5±14.2 | 73.7±20.4 | t=3.01 | < 0.01 |
| 平均动脉压（mmHg） | 105.4±16.9 | 89.5±25.9 | t=2.85 | 0.01 |
| GCS(分) | 5.6±1.4 | 4.0±1.3 | t=4.947 | < 0.01 |
| rSIG | 10.5±4.4 | 6.4±4.1 | t=4.151 | < 0.01 |
| TSPO（ng/mL） | 1.0(0.3, 1.9) | 3.4(2.0, 4.6) | Z=-5.351 | < 0.01 |
| 注：a表示χ2检验时将致伤原因为高空坠落、重物砸伤、打架斗殴、摔伤、其他合并为一组进行计算 | ||||
rSIG与TSPO及两者联合对重型颅脑创伤患者病死率预测性能进行比较，生成ROC曲线，并对曲线下面积进行比较（见图 1）。rSIG与TSPO及两者联合对重型颅脑创伤患者病死率都有一定的预测价值，但rSIG与TSPO联合对患者病死率的判断能力并不优于这两个指标单独对创伤患者预后的预测能力（Z=1.67，Z=0.89, P > 0.05）；rSIG单独预测患者预后的ROC曲线下面积小于TSPO，但两者间的差异无统计学意义（Z=1.71, P=0.08）。见表 2。
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| 图 1 rSIG与TSPO及两者联合预测重型颅脑创伤患者预后受试者工作特征（ROC）曲线 Fig 1 ROC curve of rSIG and TSPO and joint both to predict prognosis in Severe traumatic brain injury patients |
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| 预测指标 | 最佳截断值 | 敏感性（%） | 特异性（%） | AUC | 误差 | 95% CI |
| rSIG | 4.15 | 50 | 100 | 0.764 | 0.0661 | 0.675-0.838 |
| TSPO水平（ng/ml） | 1.84 | 87.5 | 73.6 | 0.856 | 0.0467 | 0.778-0.914 |
| 两者联合 | 0.849 | 0.0502 | 0.771-0.909 |
根据ROC曲线分析结果，以rSIG 4.15最佳截断值将患者分为rSIG ≤4.15（12例）、rSIG > 4.15（103例）组，rSIG ≤4.15组患者TSPO及28 d病死率明显高于rSIG > 4.15组患者[4.3（3.2, 5.1）ng/mL vs 1.2（0.4, 2.2）ng/mL, 100.0% vs 11.7%, P < 0.01]。见表 3。
| rSIG值 | 例数 | TSPO水平（ng/mL） | 28 d病死率（%） |
| ≤4.15 | 12 | 4.3（3.2, 5.1） | 100.0（12/12） |
| > 4.15 | 103 | 1.2（0.4, 2.2） | 11.7（12/103） |
| 检验值 | Z=-4.96 | χ2=45.59 | |
| P值 | < 0.01 | < 0.01 |
根据ROC曲线分析结果，以TSPO 1.84 ng/mL最佳截断值将患者分为TSPO≤1.84 ng/mL（70例）、TSPO > 1.84 ng/mL（45例）组，TSPO≤1.84 ng/ml组病例的rSIG明显大于TSPO > 1.84 ng/mL组病例；28 d病死率明显小于TSPO > 1.84 ng/mL病例[（11.4±4.3）vs（6.8±3.5），4.3% vs 46.7%, P < 0.01]。见表 4。
| TSPO水平（ng/mL） | 例数 | rSIG | 28 d病死率（%） |
| ≤1.84 | 70 | 11.4±4.3 | 4.3（3/70） |
| > 1.84 | 45 | 6.8±3.5 | 46.7（21/45） |
| 检验值 | t=5.97 | χ2=29.79 | |
| P值 | < 0.01 | < 0.01 |
Pearson相关分析显示，重型颅脑创伤患者rSIG与TSPO呈负相关（r=-0.611，P < 0.01），rSIG值越小，血清TSPO浓度越高，预后越差。见图 2。
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| 图 2 rSIG与TSPO的相关散点图 Fig 2 Scatter plot of rSIG and TSPO level |
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颅脑创伤是急诊科常见的危重症，患者常伤情严重、病情复杂、进展迅速，致残率及病死率均较高。交通事故，高空坠落及摔伤是颅脑创伤患者的常见原因，患者常表现为昏迷、头痛、恶心呕吐、瞳孔对光反射迟钝或瞳孔散大、脑水肿、生命体征改变、失血性休克等。尽管近年来医疗水平的不断提高，但由于颅脑创伤患者的病情严重，受伤机制复杂及外力作用的部位、受伤的程度以及患者自身身体素质不同等因素，使得患者的致残率及病死率并未有所下降，人们的生活质量及生命安全仍遭到严重的威胁。如何快速、准确地评估颅脑创伤患者的伤情并及时有效地给予救治是急诊医师所要解决的重要问题。相关研究报道重型颅脑创伤患者的近期病死率在14.1%~36.0%[6-7]，本研究中重型颅脑损伤病死率为20.9%，与之报道的基本一致。
既往研究证实患者的GCS评分与SI均能有效评估创伤患者的伤情严重程度及预测预后，因此，Kimura等[2]在一项大样本研究中将创伤患者的GCS评分与SI相除后得到rSIG，发现随着rSIG值的增大，创伤患者的院内病死率也随之降低，表明rSIG是评估创伤患者死亡风险的有效指标。Wu等[8]在对2 438例颅脑创伤患者的研究中发现存活组病例（n=2 209）的rSIG值显著高于死亡组病例(n=229)[25.38(19.22, 31.23) vs 8.76(5.56, 18.20), P < 0.001]，此外，该研究行ROC曲线分析，显示rSIG可预测颅脑患者预后状况，ROC AUC=0.82, 最佳截断值为14.8时的敏感度和特异度分别为86.8%、70.7%。本研究结果显示存活组患者的rSIG值明显高于死亡组，rSIG ≤4.15组患者的28 d病死率明显高于rSIG > 4.15组患者，与既往研究结果相符。但本研究显示rSIG预测重型颅脑创伤患者预后时的ROC AUC=0.764，最佳截断值为4.15时的敏感度和特异度分别为50%、100%，造成该差异的原因可能与本研究纳入的病例均为重型颅脑创伤患者（GCS评分≤8）有关。
转运蛋白(18 000)主要分布在大脑神经胶质细胞的线粒体外膜上，正常生理情况下表达水平低，但在大脑受到外伤和炎症的刺激情况下表达会有明显的上调[9]。在外力造成的继发性脑损伤（脑缺血和脑出血）期间，大脑内会发生一系列神经炎症反应，包括星形胶质细胞、神经元和小胶质细胞的激活以及白细胞的大量流入[10]。随着神经胶质细胞的聚集活化，TSPO随即大量表达，参与神经炎症反应的调控及损伤的修复[3]。TSPO的表达是反映颅脑损伤后炎症反应状态及胶质细胞活化程度的敏感指标。Luo等[11]研究比较了106例重型颅脑创伤患者和106例健康者的血清TSPO浓度，结果发现健康者的血清TSPO浓度明显低于创伤患者，血清TSPO浓度的最佳截断值为1.18 ng/mL时预测患者病死率的敏感度和特异度分别为93.3%、63.2%，通过偏相关分析发现血清TSPO浓度与血清白介素-6、C反应蛋白、肿瘤坏死因子-a浓度呈显著正相关，表明血清TSPO浓度与颅脑创伤患者的炎症反应、疾病进展和不良预后密切相关。Chen等[12]的研究也证实了这一点。本研究结果显示存活组患者的血清TSPO浓度明显小于死亡组，TSPO≤1.84 ng/mL组病例的28 d病死率明显小于TSPO > 1.84 ng/mL病例，血清TSPO浓度的最佳截断值为1.84 ng/mL时预测重型颅脑创伤患者病死率的敏感度和特异度分别为87.5%、73.6%，与既往研究结果相符。
综上所述，重症颅脑损伤患者需要进行积极地救治，早期诊断和及时给予患者有效的神经保护措施是抢救的重点。rSIG、TSPO与重症颅脑损伤患者的预后有关，rSIG越小、TSPO越大常提示患者的伤情进展恶化越快，死亡风险越大。因此，加强病情监护，动态监测rSIG与血清TSPO水平，可以更加全面的评估颅脑创伤患者的病情严重程度，利于急诊医师对患者的预后作出早期判断，并及时调整治疗方案，提高抢救成功率，减少继发性脑损伤的发生，有效地降低患者的病死率及致残率。
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