非创伤性出血是急诊常见死亡原因之一，包括大咯血，强调利用多学科团队，密切配合，共同处理^[1-2]。大咯血一般指24 h内呼吸道咯血量达300~600 ml，或儿童24 h内咯血＞8 mL/kg^[3-4]。本研究回顾性对照研究不同栓塞材料对大咯血的治疗效果，研究对象分别采用普通栓塞和复合栓塞对大咯血进行支气管动脉栓塞（bronchial artery embolization，BAE）治疗。所谓普通栓塞指采用明胶海绵颗粒及明胶海绵条作为栓塞材料进行支气管动脉栓塞，复合栓塞主要指用Embosphere微球栓塞出血远端的血管团，用明胶海绵颗粒加固栓塞中远段出血支气管动脉分支，用弹簧圈栓塞近端扩张的支气管动脉或异位支气管出血动脉。

1 资料与方法 1.1 临床资料

本研究回顾分析本院从2014年1月至2016年3月在本院就诊大咯血患者52人，男39例，女13例，共分2组，A组为普通BAE组，共25例，栓塞材料为直径710~1000um明胶海绵颗粒（杭州艾力康医药公司）+直径1mm明胶海绵条；B组为复合BAE组，共27例，栓塞材料为500~700um Embosphere微球（BioSphere Medical公司，美国）+明胶海绵颗粒+MWEC微弹簧圈（COOK公司，美国）。入组患者24 h咯血量均大于300 ml，咯血原因有肺结核19例、支气管扩张16例、肺结核合并支扩12例、肺真菌病2例、肺癌3例。其中11例为首次咯血，其余病例均有慢性咯血反复发作病史，病程从3 d到数十年，所有患者均经内科保守治疗无效。

1.2 治疗方法

完成各项术前实验检查，排除手术禁忌。如患者生命体征允许，术前行支气管动脉CT成像，了解所有供血动脉开口位置、分布及数量。手术步骤：常规采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，使用5F猪尾巴导管于升主动脉造影，发现异位支气管动脉。常规使用5F Cobra导管、RLG导管或H1导管，需注意避开与支气管动脉共干的脊髓动脉，采用微导管同轴超选出血支气管动脉，栓塞出血动脉呈“残根样”，远端血管染色消失。

1.3 统计学方法

所有资料均通过SPSS 17.0统计软件处理。计量资料两组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ²检验，即刻止血及早期复发出血采用校正χ²检验，远期复发出血采用Pearson χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 造影结果

52例患者全部手术成功。常见造影表现：供血动脉明显增粗、扭曲，伴或不伴支气管-动静脉瘘，造影剂浓聚染色多提示出血部位。两组共栓塞115条供血动脉，异位气管动脉共39条，主要为后肋间动脉18条、内乳动脉6条、膈动脉3条，锁骨下动脉5条、主动脉弓4条、甲状颈干3条，见表 1。

2.2 手术效果

手术疗效评价：①即刻止血：活动性咯血经栓塞术后即刻停止；②早期复发出血：栓塞术后1个月内发生复发出血；③远期再出血：栓塞术后1个月以上再发生出血。

A组总即刻止血失败、早期及远期复发比例为18/25，B组总即刻止血失败、早期及远期复发比例为5/27。两组手术即刻止血率差异无统计学意义（P＞0.05），而早期及远期复发率差异有统计学意义（P < 0.05）。B组所有患者无一例因为栓塞支气管动脉再通引起出血复发，A组大部分复发病例因栓塞血管再通引起，见表 2。

2.3 术后并发症

A组有7人，B组有9人，术后出现一过性胸闷、胸痛、咳嗽、发热、腹痛等不适，予以对症处理后所有症状在1~2周内消失，所有患者无手术相关的脑梗死、截瘫、死亡等严重并发症，并发症发生率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

支气管动脉通常开口于胸5椎体上缘至胸6椎体下缘水平，其他开口部位供血动脉为异位支气管动脉，支气管动脉CT成像技术的进步有助于发现异位起源支气管动脉。异位起源遵循“就近原则”：如肺上外侧病变主要由锁骨下动脉和腋动脉分支供血；前内侧病变由内乳动脉供血；后外侧病变主要由肋间动脉供血；肺底病变主要由膈下动脉供血^[5]。有研究表明术前常规行胸部MDCT能发现出血支气管动脉数量及位置，支气管动脉成像技术可为手术作出预先评估，提高手术成功率，并改善咯血患者早期存活率^[6]。HE等^[7]研究术前锥束CT行支气管动脉扫描，进一步区分真假供血动脉，从而提高栓塞手术的准确性。

Panda等^[8]的一项Meta分析表明咯血栓塞技术成功率为70%~99%，咯血复发率为9.8%~ 57.5%。本组研究术后即刻成功率92.3%，普通栓塞组复发率72%，复合栓塞组复发率18.5%，证明复合栓塞组近期及远期疗效明显优于普通栓塞组。Hwang等^[9]研究咯血复发的风险因素有：①存在异常的血管分流；②曲真菌；③糖尿病。Fahrettin等^[10]研究发现Embosphere微球不完全栓塞率及再通率非常低，避免非支气管动脉侧枝代偿建立，临床成功率为91.9%。有报道栓塞止血失败患者术后D-二聚体术后第1天达到峰值，而后快速降低，而止血成功患者术后第3天D-二聚体仍较术前差异有统计学意义，提示D-二聚体对预后有指导意义^[11]。Tom等^[12]一项远期研究结果表明，结节病患者行BAE复发出血和死亡的风险较高，但BAE本身不增加肺功能的恶化。

本研究发现B组近期及远期疗效均优于A组疗效，主要是因为采用不同栓塞材料。A组采用明胶海绵作为栓塞材料，明胶海绵易出现血管再通导致咯血复发，这也是普通栓塞组术后复发的主要原因，本研究表明明胶海绵不应单独用于咯血栓塞治疗。B组采用Embosphere微球+明胶海绵颗粒+弹簧圈行复合栓塞，术后随访2年时间内无一例出现因栓塞血管再通导致咯血复发的情况，证明复合栓塞可达到彻底栓塞出血动脉，减少侧枝动脉代偿增生导致咯血复发。遗漏异位支气管动脉是B组术后即刻及近期复发咯血主要原因，远期咯血复发3例患者为肺基础病变持续进展或结核复发，产生新生代偿增生的出血动脉，因此应尽可能加强肺部基础疾病的控制和治疗，可获得更好的远期疗效。

近年来有液体栓塞剂如NBCA胶报道应用于BAE，比PVA颗粒取得了更好的栓塞效果，且未增加并发症发生^[13-14]。但液体胶使用对术者的手术经验要求更高，采用合适的胶水浓度及注射速率非常重要，因胶体反流可造成异位栓塞并发严重不良后果。最近有报道，采用弹簧圈联合液体胶行BAE治疗大咯血，取得了较好的临床效果^[15]。