急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是指各种原因导致肾功能在短时间内快速下降,出现血清肌酐(serum creatinine,sCr)升高或少尿等表现,是一种常见的临床综合征。国内外研究显示,AKI在住院患者中发病率为2%~20%,在ICU可达35%~60%[1-2]。AKI是影响危重患者预后的重要因素,尽管连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)等技术快速发展,AKI患者的病死率仍然很高,在ICU的病死率高达28%~50%[3]。本研究回顾性分析影响行CRRT治疗的AKI患者预后的相关危险因素。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2012年5月至2016年12月收住上海交通大学医学院附属新华医院EICU行CRRT的AKI患者。AKI诊断符合2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南推荐的诊断标准:48 h内sCr水平升高≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L); 或sCr增高至≥基础值的1.5倍,且明确或经推断发生在之前7 d之内; 或持续6 h尿量 < 0.5 mL/(kg·h)[4]。排除标准:①既往规律血液透析或腹膜透析患者; ②EICU住院时间 < 48 h; ③年龄 < 18岁。共入选138例患者,其中男性97例,女性41例,年龄67(54,78)岁。治疗前均得到患者或家属签署知情同意书。
1.2 研究方法 1.2.1 观察指标记录所有纳入患者的相关临床资料,包括年龄、性别、基础疾病(如糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病、慢性肾脏病等)、入院时sCr水平、CRRT开始前sCr水平、出院时sCr水平、血乳酸水平、AKI病因(脓毒症/脓毒性休克、心功能不全/心源性休克、重症胰腺炎、肝病、梗阻性肾病等)、AKI分期、CRRT方案(开始时机、治疗时间等)、APACHE Ⅱ评分、应用机械通气及血管活性药物情况和28 d病死率。本研究以28 d全因死亡为观察终点,根据患者病情转归分为生存组和死亡组。肾功能完全恢复定义为AKI后28 d内末次sCr值低于基础值的1.5倍; 肾功能部分恢复定义为28 d内末次sCr值较最高sCr值时有下降,但高于基础值的1.5倍,无需透析治疗; 肾功能未恢复定义为28 d内末次sCr值未下降或依赖透析治疗[5]。
1.2.2 CRRT治疗EICU具备血液净化资质的医生根据患者病情,决定CRRT的治疗时机和方案。所有患者采用颈内静脉或股静脉留置双腔导管建立血管通路。应用Aquarius血液净化机(日机装,日本)和HF1200血滤器(百特,美国)。主要采用连续静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)模式,血流量180~250 mL/min,置换液流量2 000~3 000 mL/h,治疗剂量25~35 mL/(kg·h)。置换液采用改良Port配方,根据患者实验室检查结果调整。采用普通肝素或低分子肝素全身抗凝,有出血风险的患者采用普通肝素和鱼精蛋白局部抗凝,高出血风险的患者采用无肝素抗凝。
1.3 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析,正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示,偏态分布的计量资料以中位数及四分位数[M(P25, P75)]表示; 符合正态分布的采用成组t检验,不符合正态分布的用秩和检验; 计数资料以频数(百分率)表示,率的比较采用χ2检验。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入回归方程,预后因素分析采用logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况共纳入138例患者,男97例(70.3%),女41例(29.7%),年龄67(54,78)岁。导致AKI的病因最常见的是脓毒症或脓毒性休克,占48.5%(67/138),其次是心力衰竭或心源性休克。根据KDIGO指南AKI分期:Ⅰ期57例(41.3%),Ⅱ期27例(19.6%),Ⅲ期54例(39.1%); 机械通气58例(42%),血流动力学不稳定、需血管活性药物维持66例(47.8%)。肾功能完全恢复59例(42.8%),部分恢复37例(26.8%),未恢复42例(30.4%)。138例患者中死亡58例,病死率42.0%,见表 1。
指标 | 数值 |
患者例数 | 138 |
年龄[岁, M(P25, P75)] | 67(54,78) |
性别(男/女,例) | 97/41 |
基础疾病(例,%) | |
糖尿病史 | 49(35.5) |
高血压病史 | 74(53.6) |
冠心病史 | 37(26.8) |
脑血管病史 | 27(19.6) |
慢性肾脏病史 | 85(61.6) |
AKI病因(例,%) | |
脓毒症/脓毒症休克 | 67(48.5) |
心力衰竭/心源性休克 | 37(26.8) |
肾后性 | 3(2.2) |
肝病 | 3(2.2) |
重症胰腺炎 | 7(5.1) |
其他病因 | 21(15.2) |
KDIGO分期(例,%) | |
Ⅰ期 | 57(41.3) |
Ⅱ期 | 27(19.6) |
Ⅲ期 | 54(39.1) |
使用血管活性药(例,%) | 66(47.8) |
机械通气(例,%) | 58(42.0) |
肾功能恢复程度 | |
完全恢复 | 59(42.8) |
部分恢复 | 37(26.8) |
未恢复 | 42(30.4) |
死亡(例,%) | 58(42.0) |
138例患者根据预后分为存活组(80例)和死亡组(58例),和存活组相比,死亡组年龄更大,男性更多,APACHEⅡ评分和血乳酸值更高,使用机械通气和血管活性药物的比例更大,但入院时sCr值较存活组偏低。既往基础疾病方面,死亡组患有冠心病的比例更高,而糖尿病、高血压、脑血管病和慢性肾病比例差异无统计学意义(P > 0.05)。两组在KDIGO分期、AKI病因和CRRT前sCr水平及肾功能恢复方面差异无统计学意义(P > 0.05),见表 2。
指标 | 存活组(n=80) | 死亡组(n=58) | Z值/χ2值 | P值 |
年龄(岁) | 63(50,77) | 71(60,81) | -2.773 | 0.006 |
性别(男/女)a | 50/30 | 47/11 | 5.531 | 0.019 |
基础疾病(例,%) | ||||
糖尿病史 | 24(30.0) | 25(43.1) | 2.521 | 0.112 |
高血压病史 | 39(48.8) | 35(60.3) | 1.818 | 0.178 |
冠心病史 | 16(20.0) | 21(36.2) | 4.501 | 0.034 |
脑血管病史 | 15(18.8) | 12(20.7) | 0.080 | 0.777 |
慢性肾脏病史 | 51(63.8) | 34(58.6) | 0.374 | 0.541 |
AKI病因(例,%) | 9.564 | 0.089 | ||
脓毒症/脓毒性休克 | 35(43.7) | 32(55.2) | ||
心力衰竭/心源性休克 | 19(23.7) | 18(31.1) | ||
肾后性 | 2(2.5) | 1(1.7) | ||
肝病 | 1(1.3) | 2(3.4) | ||
重症胰腺炎 | 5(6.3) | 2(3.4) | ||
其他病因 | 18(22.5) | 3(5.2) | ||
KDIGO分期(例,%) | 4.394 | 0.111 | ||
Ⅰ期 | 34(42.5) | 23(39.7) | ||
Ⅱ期 | 11(13.8) | 16(27.6) | ||
Ⅲ期 | 35(43.7) | 19(32.7) | ||
入院时血清肌酐(μmol/L)a | 381.9(201.4,631.9) | 271.7(116.5,479.3) | -2.435 | 0.015 |
CRRT前血清肌酐(μmol/L)a | 473.4(221.4,654.4) | 352.6(199.7,572.8) | -1.247 | 0.213 |
APACHE Ⅱ评分a | 14(11,18) | 19(15,22) | -4.014 | < 0.01 |
血乳酸水平(mmol/L)a | 2.7(1.8,4.8) | 5.3(2.6,11.0) | -4.420 | < 0.01 |
使用血管活性药(例,%) | 13(16.3) | 49(84.5) | 63.267 | < 0.01 |
机械通气(例,%) | 17(21.3) | 41(70.7) | 33.731 | < 0.01 |
肾功能恢复程度(例,%) | 2.884 | 0.236 | ||
完全恢复 | 38(47.5) | 21(36.2) | ||
部分恢复 | 22(27.5) | 15(25.9) | ||
未恢复 | 20(25.0) | 22(37.9) | ||
注:a为M(P25, P75) |
根据单因素分析结果,将与患者预后有关的年龄、性别、冠心病、APACHEⅡ评分、血乳酸、入院时血清肌酐、行机械通气、使用血管活性药物等多项指标引入多因素logistic回归模型。结果显示年龄、APACHEⅡ评分、机械通气和使用血管活性药物是行CRRT治疗的AKI患者死亡相关的独立危险因素,见表 3。
因素 | B值 | S.E. | OR值 | 95%CI | P值 |
年龄 | 0.063 | 0.021 | 1.064 | 1.022~1.108 | 0.002 |
APACHE Ⅱ评分 | 0.119 | 0.059 | 1.127 | 1.003~1.265 | 0.044 |
机械通气 | 2.398 | 0.612 | 7.432 | 2.183~25.308 | 0.001 |
血管活性药 | 3.201 | 0.595 | 24.558 | 7.651~78.825 | < 0.01 |
随着2012年KDIGO关于AKI指南的发布,对AKI的研究和认识也越来越深入,肾脏不仅仅是受累器官,还可能是导致病情恶化的因素。研究显示,AKI可显著增加ICU患者的死亡风险,特别是需要CRRT治疗的患者,在ICU的病死率是慢性透析患者的5倍、正常肾功能患者的10倍(57% vs 11% vs 5%)[6]。本研究入选138例行CRRT治疗的AKI患者中有58例患者死亡,病死率为42.0%,与Gaudry等[7]的研究结果相似。
本研究显示,年龄是影响患者病死率的独立危险因素,与国内外文献报道一致[8-9]。随年龄增长,肾血流量和肾小球滤过率逐年降低,肾小管浓缩和稀释功能减退,肾脏储备能力下降,对肾缺血、肾毒性等损伤因素更敏感,同时老年人往往合并糖尿病、高血压、心血管病等疾病,因此发生AKI的风险增高,且容易合并多脏器功能不全,病情更重。Commereuc等[10]研究发现,ICU内需CRRT治疗的65岁以上AKI患者病死率超过70%,80岁以上高达76%,死亡风险较50岁以下患者明显增高(OR=2.59,95%CI:1.66~4.03)。
APACHE Ⅱ评分是一种疾病严重程度评分系统,用来评估患者病情及判断预后,已有很多研究证实其与危重患者病死率之间具有良好的相关性。本研究中,无论是单因素分析还是多因素回归分析结果均显示,APACHE Ⅱ评分都是影响AKI患者死亡的危险因素。Schmitz等[11]和池锐彬等[12]的研究也证实了这点。目前认识到,AKI不仅局限于肾脏疾病,更是影响全身代谢、内分泌免疫和器官间相互作用的疾病,对肾脏本身和患者的近期、远期预后都有显著影响[12-13]。
本研究多因素logistic回归分析还显示机械通气是导致CRRT治疗的AKI患者死亡的独立危险因素(OR=7.432,95%CI:2.183~25.308),与Druml等[14]和李玉婷等[15]的研究结论一致。机械通气与AKI的关系有很多研究探讨,认为机械通气可通过影响血流动力学和神经体液因素减少肾灌注,高呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)可增加中心静脉压(central venous pressure,CVP),使肾静脉回流受阻,加重肾缺血,而呼吸机相关肺损伤(ventilator-induced lung injury, VILI)可促进白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症因子释放而导致AKI的发生[16-18]。Correa等[19]的研究显示机械通气能显著增加心衰患者发生AKI并行RRT治疗的死亡风险(OR=7.06,95%CI:6.69~7.45)。
休克是导致AKI的常见病因,这类重症患者常因血流动力学不稳定而需使用血管活性药物维持治疗,国内外研究显示使用血管活性药物与需RRT治疗的AKI患者的病死率相关[20-21]。本研究也显示使用血管活性药物是这类患者死亡的独立危险因素(OR=24.558,95%CI:7.651~78.825),可能与持续血流动力学异常导致肾灌注下降、肾缺血加重有关。
综上所述,本研究显示EICU内需CRRT治疗的AKI患者的病死率仍然很高,年龄、APACHE Ⅱ评分、使用机械通气和血管活性药是影响预后的独立危险因素,临床上对这类患者要高度重视。本研究是单中心回顾性研究,样本量不大,研究资料可能存在选择偏倚,其结果需进一步由多中心、大样本随机对照试验验证。
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