中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (9): 1083-1087   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.09.005
不同时刻血肌酐水平对危重症患者急性肾损伤预后的影响
池锐彬 , 邹启明 , 李超锋 , 周卉芬 , 梁美华 , 简志刚     
南方医科大学附属小榄医院重症医学科, 中山 528415
摘要: 目的 探讨不同时刻血肌酐(serum creatinine,sCr)水平对ICU中急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)患者临床预后的影响。方法 回顾分析2015年3月至2016年1月南方医科大学附属小榄医院ICU内危重症AKI患者的临床资料。收集患者在不同时点(包括基线、入ICU时、出ICU时和住ICU期间峰值等)的sCr水平,收集相关临床资料和随访28 d肾脏功能情况,建立相关临床数据库。根据患者预后情况进行分组,包括肾脏替代治疗组与非肾脏替代治疗组; 28 d肾功能丢失组和28 d肾功能恢复组; 死亡组与存活组。比较分析各组间患者不同时刻sCr水平,采用受试者工作特征(ROC)曲线及曲线下面积(AUC)评价不同时刻sCr对AKI患者临床预后的预测价值。结果 (1)共85例AKI患者入选本研究,整个人群的住院病死率为20.0%,肾脏替代治疗率为15.3%,28 d肾功能丢失率为31.8%。(2)肾脏替代治疗组的出ICU时sCr(o-sCr)和ICU期间sCr峰值(p-sCr)明显高于非肾脏替代治疗组(P < 0.01)。与基线sCr(b-sCr)和入ICU时sCr(a-sCr)相比,o-sCr和p-sCr具有更好的预测AKI患者住院期间肾脏替代治疗的效能(AUC分别为0.806和0.833)。(3)28 d肾功能丢失组的b-sCr、a-sCr、o-sCr和p-sCr均明显高于28 d肾功能恢复组(P < 0.01)。o-sCr具有最佳的预测28 d肾功能丢失的效能(AUC=0.850,95%CI:0.756~0.918,截断值为119 μmol/L,敏感度为0.741,特异度为0.879)。(4)死亡组的o-sCr和p-sCr明显高于存活组(P < 0.05),o-sCr具有最佳的预测住院死亡的效能(AUC=0.797,95%CI:0.696~0.876,截断值为97 μmol/L,敏感度为0.941,特异度为0.662)。结论 动态监测不同时刻sCr水平对预测危重症AKI患者住院死亡、行肾脏替代治疗和28 d肾功能丢失情况等临床预后具一定价值。
关键词: 危重症    急性肾损伤    血肌酐    动态监测    临床预后    
Infl uence of serum creatinine at different time-points on prognosis of critically ill patients with acute kidney injury
Chi Ruibin , Zhou Qiming , Li Caofeng , Zhou Huifen , Liang Meihua , Jian Zhigang     
Department of Critical Care Medicine, Xiaolan Hospital of Southern Medical University, Zhongshan 528415, China
Abstract: Objective To investigate the influence of serum creatinine (sCr) at different time-points on prognosis of critically ill patients with acute kidney injury (AKI). Methods This study was retrospectively analyzed the clinical data of critical patients with AKI who admitted to the mixed ICU of Xiaolan Hospital of Southern Medical University during March 2015 and January 2016. According to the clinical prognosis, the patients were divided into the renal replacement therapy (RRT) group and non-renal replacement therapy (non-RRT) group, 28-day renal loss group and renal recover group, hospital death group and survival group. Serum Cr at different time-points and clinical data were collected. The receiver operating characteristic (ROC) curve and the area under curve (AUC) were used to evaluate the capability of sCr at different time-points in predicting clinical prognosis. Results During the study, 85 AKI patients were enrolled. The in-hospital mortality was 20%, RRT rate was 15.3%, and renal lose at 28 days after ICU admission was 31.8%. The levels of sCr out of ICU (o-sCr) and the peak of sCr were significantly higher in the RRT group than the non-RRT group (P < 0.01). The o-sCr and p-sCr predicted RRT during the hospital stay with a higher AUC value (0.806 vs 0.833) than b-sCr and a-sCr. The levels of b-sCr, a-sCr, o-sCr, and p-sCr were all significantly higher in the28-day renal loss group than the kidney recover group (P < 0.01). The levels of o-sCr and p-sCr were significantly higher in the hospital death group than the survival group (P < 0.05). The o-sCr predicted renal lose at 28 days and hospital death with the highest AUC value of 0.850 and 0.797, respectively. Conclusions It cannot be ignored to monitor dynamically the level of sCr at different time-points in critical patients with AKI, which can predict the clinical prognosis such as hospital death, RRT and renal lose at 28 days after ICU admission.
Key words: Critical disease    Acute kidney injury    Serum creatinine    Dynamic monitoring    Prognosis    

急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是危重症患者最常见的并发症之一,导致住院病死率增加、住院时间延长和慢性肾脏病风险增加[1-3]。目前临床上尚缺乏对AKI预后进行早期风险评估和准确预测的可靠指标,导致精准化预防措施和干预策略的延迟,不利于改善AKI患者的预后。以往研究结果提示,血清肌酐(serum creatinine, sCr)水平增加可导致AKI患者病死率明显增加,且与sCr增加程度相关[4-5]。本研究探讨不同时刻sCr水平对ICU危重症患者AKI临床预后的影响,期望为预测和改善AKI预后提供临床依据。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性收集2015年3月至2016年1月入住南方医科大学附属小榄医院ICU进行监护治疗的AKI患者临床资料。AKI诊断标准参考2012年《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》[6],即48 h内血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)或超过基础值的1.5倍,且明确或经推断上述情况发生在7 d之内; 或持续6 h尿量 < 0.5 mL/(kg·h)。

排除标准:慢性肾脏病终末期; 入ICU前透析史; 近一年内接受器官移植; 怀孕; 年龄 < 18岁; 入住时间 < 24 h; 相关资料不全者。

收集入选患者的性别、年龄等人口学特征资料和基础疾病(包括高血压、糖尿病等),记录入ICU 24 h的急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)、每小时尿量、肾脏替代治疗及机械通气等临床资料。追踪此次住院的转归,随访28 d肾功能情况。所有患者治疗前均得到患者或家属签署知情同意书。

1.2 sCr的收集方法

收集和记录不同时刻点的sCr检测值,包括基线sCr(b-sCr)、入ICU时sCr(a-sCr)、出ICU时sCr(o-sCr)和住ICU期间sCr峰值(p-sCr)。sCr由本院检验科采用酶法进行检测。

1.3 观察指标

包括住院死亡、住院期间肾脏替代治疗以及28 d肾功能情况。28 d肾功能情况指入ICU后开始第28天的肾功能情况,包括:28 d肾功能恢复(定义为sCr下降至发生AKI前的基础水平或较基础水平升高 < 26.4 mmol/L,或上升幅度 < 50%)和28 d肾功能丢失(定义为sCr较基础水平上升 > 26.4 mmol/L,或上升幅度 > 50%,或需要维持性血液透析、腹膜透析或肾移植)[7]

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0和Medical统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差(Mean±SD)表示,非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)[M(P25, P75)]表示,两组间比较比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数(百分率)表示,组间比较采用Fisher精确检验或χ2检验。使用ROC曲线比较不同时刻sCr水平预测AKI患者预后的能力。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本情况

共入选危重症AKI患者85例,其中男性68例,女性17例,年龄66(48, 78)岁,合并高血压病49例(57.6%),合并糖尿病17例(20.0%),APACHEⅡ评分为25(20, 32)分。b-sCr、a-sCr、o-sCr和p-sCr分别为72(67, 91.5) μmol/L、99(85, 127) μmol/L、88(68, 145) μmol/L和136(113, 208) μmol/L。整个AKI人群的住院病死率为20.0%,肾脏替代治疗率为15.3%,28 d肾功能丢失率为31.8%。

2.2 组间不同时刻sCr水平比较

肾脏替代治疗组o-sCr和p-sCr明显高于非肾脏替代治疗组(P < 0.01),但两组间b-sCr和a-sCr差异无统计学意义(P > 0.05)。28 d肾功能丢失组的b-sCr、a-sCr、o-sCr和p-sCr均明显高于28 d肾功能恢复组(P < 0.05)。死亡组的o-sCr和p-sCr明显高于住院存活者(P < 0.05),但两组间b-sCr和a-sCr差异无统计学意义(P > 0.05),见表 1~3

表 1 AKI患者住院肾脏替代治疗组与非肾脏替代治疗组临床指标比较 Table 1 Comparison of clinical indicators between the RRT group and non-RRT group
指标 肾脏替代治疗组(n=13) 非肾脏替代治疗组(n=72) 统计值 P
年龄(岁)a 73(64, 82) 63(46, 76.8) -1.163 0.103
男性(例, %) 11(84.6) 57(79.2) - 1.000b
糖尿病(例, %) 2(15.4) 15 (20.8) - 1.000b
高血压病(例, %) 6(46.2) 43(59.7) 0.830 0.362
b-sCr(μmol/L)a 80(69.0, 95.5) 72(66.0, 91.5) -0.824 0.410
a-sCr(μmol/L)a 114(93.5, 206.0) 97.5(81.5, 125.0) -1.667 0.096
o-sCr(μmol/L)a 186 (116.0, 275.0) 81(66.3, 117.0) -3.493 < 0.01
p-sCr(μmol/L)a 275(162.5, 488.0) 133.5(107.3, 196.3) -3.804 < 0.01
APACHEⅡ评分a 35(28, 38) 25(18, 30) -3.406 0.001
注:aM(P25, P75); b代表用Fisher精确检验

表 2 AKI患者28 d肾功能丢失组和肾功能恢复组临床指标比较 Table 2 Comparison of clinical indicators between the 28-day renal loss group and renal recover group
指标 肾功能丢失组(n=27) 肾功能恢复组(n=58) 统计值 P
年龄(岁)a 66(46, 80) 65.5(49.5, 77.5) -0.113 0.910
男性(例, %) 23(85.2) 45(77.6) 0.665 0.415
糖尿病(例, %) 8(29.6) 9 (15.5) - 0.130b
高血压病(例, %) 18(66.7) 31(53.4) 1.318 0.251
b-sCr(μmol/L)a 87(71, 108) 69.5(65.8, 79.8) -3.461 0.001
a-sCr(μmol/L)a 125(108, 236) 93(79.5, 109.3) -3.833 < 0.01
o-sCr(μmol/L)a 159(108, 262) 72.5(64.5, 100.0) -5.174 < 0.01
p-sCr(μmol/L)a 203(139, 331) 122(106.3, 160.3) -4.178 < 0.01
APACHEⅡ评分a 28(24, 37) 25(19, 29) -2.297 0.022
注:aM(P25, P75); b代表用Fisher精确检验

表 3 AKI患者死亡组与存活组临床指标比较 Table 3 Comparison of clinical indicators between the hospital death group and survival group
指标 死亡组(n=17) 存活组(n=68) 统计值 P
年龄(岁)a 74(53, 85) 63(46.5, 76.8) -1.802 0.071
男性(例, %) 14(82.4) 54(79.4) - 1.000b
糖尿病(例, %) 4(23.5) 13 (19.1) - 0.738b
高血压病(例, %) 11(64.7) 38(55.9) 0.434 0.510
b-sCr(μmol/L)a 83(68.5, 98.7) 71.5(66.3, 87.0) -1.209 0.227
a-sCr(μmol/L)a 103(87.0, 126.5) 98(85.0, 132.5) -0.418 0.676
o-sCr(μmol/L)a 158(114.5, 238) 77.5(66.3, 110.3) -3.769 < 0.01
p-sCr(μmol/L)a 179(138.5, 241.5) 133.5(107.3, 202.5) -2.209 0.027
APACHEⅡ评分a 31(28.0, 37.5) 24(18, 29) -3.747 < 0.01
注:aM(P25, P75); b代表用Fisher精确检验
2.3 不同时刻sCr预测AKI患者肾脏替代治疗的效能

o-sCr和p-sCr均具有较好的预测AKI患者住院期间肾脏替代治疗的效能,AUC分别为0.806(95%CI:0.705~0.883)和0.833(95%CI:0.736~0.905),敏感度分别为0.846和0.923, 特异度分别为0.722和0.681。而b-sCr和a-sCr预测肾脏替代治疗的效能较差,AUC均 < 0.7,见图 1表 4

图 1 不同时刻血肌酐值预测AKI患者住院肾脏替代治疗的ROC曲线 Fig 1 ROC curves for predicting in-hospital RRT by sCr at different time-points

表 4 不同时刻血肌酐值预测AKI患者不同临床预后的ROC曲线下面积、截断值、敏感度和特异度 Table 4 The area under the ROC curve, cut-off value, sensitivity and specificity of sCr at different time-points in predicting different clinical prognosis
指标 AUC(95%CI 截断值(μmol/L) 敏感度 特异度
预测住院RRT
b-sCr 0.572 (0.460~0.679) 79 0.538 0.653
a-sCr 0.646(0.535~0.747) 90 0.923 0.375
o-sCr 0.806(0.705~0.883) 107 0.846 0.722
p-sCr 0.833 (0.736~0.905) 149 0.923 0.681
预测28 d肾功能丢失
b-sCr 0.734 (0.627~0.824) 77 0.704 0.741
a-sCr 0.759(0.654~0.845) 115 0.741 0.828
o-sCr 0.850(0.756~0.918) 119 0.741 0.879
p-sCr 0.783 (0.680~0.865) 123 0.963 0.517
预测住院死亡
b-sCr 0.595 (0.483~0.700) 79 0.704 0.741
a-sCr 0.533(0.421~0.642) 94 0.741 0.828
o-sCr 0.797(0.696~0.876) 97 0.741 0.879
p-sCr 0.674 (0.564~0.772) 136 0.824 0.588
2.4 不同时刻sCr预测AKI患者28 d肾功能丢失效能

与b-sCr、a-sCr及p-sCr相比,o-sCr具有最佳的预测28 d肾功能丢失的效能,AUC为0.850,95%CI:0.756~0.918,截断值为119 μmol/L,敏感度为0.741,特异度为0.879,见图 2表 4

图 2 不同时刻血肌酐值预测AKI患者28 d肾功能丢失的ROC曲线 Fig 2 ROC curves for predicting renal loss at 28 days by sCr at different time-points
2.5 不同时刻sCr预测AKI患者住院死亡的效能

o-sCr具有最佳的预测AKI患者住院死亡的效能,AUC为0.797,95%CI:0.696~0.876,截断值为97 μmol/L,敏感度为0.941,特异度为0.662;而b-sCr、a-sCr、p-sCr预测住院死亡的效能均较差,AUC均 < 0.7,见图 3表 4

图 3 不同时刻血肌酐值预测AKI患者住院死亡的ROC曲线 Fig 3 ROC curves for predicting in-hospital mortality by sCr at different time-points
3 讨论

AKI是指肾功能在短时间内急剧下降[8],危重症患者并发AKI后将导致不良结局[1-3]。尽管AKI相关的基础和临床研究取得了一定进展,肾脏替代治疗技术得以推广,但AKI的病死率仍然居高不下[9-12],发生慢性肾脏病甚至终末期肾病的风险较高[7, 13-15]。早期对AKI患者预后进行风险评估和预测,尽早采取精准化的预防措施或干预策略,将有助于改善AKI患者的预后。本研究结果显示,动态检测不同时刻sCr水平对危重症AKI患者住院肾脏替代治疗、住院死亡和28 d肾功能丢失等临床预后具有较好的预测价值。

新型标志物用于预测AKI临床预后的研究日渐增多,但研究结论报道不一[16-17]。例如,Bell等[18]研究提示,血清胱抑素C具有较好预测AKI肾脏替代治疗和住院病死率的能力,而且是预测住院死亡的独立危险因子。但是,Royakkers等[19]、Bagshaw和Bellomo[20]的研究结论却相反,认为血清胱抑素C对住院死亡及肾脏替代的预测能力十分有限。在其他标志物如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、白介素-18(IL-18)及肾损伤因子1(KIM-1)等的研究中也出现类似不一致的研究结果。此外,目前多数新型标志物仍处于实验室阶段,或因半衰期较短、检测难度较大、费用较高等原因,未能在临床中真正开展检测和推广应用[21]

在评估AKI患者肾脏转归方面,一些临床常规检测指标如碳酸氢根离子(HCO3-[7]、C反应蛋白[22]等, 显示出较好的预测效能。sCr作为评估和判断肾小球滤过功能的主要生物学指标一直被临床使用,sCr的动态变化是AKI诊断的主要依据,而且sCr是AKI预后的基本指标,sCr水平下降,AKI逐渐恢复[23]。本研究发现,危重症AKI患者的o-sCr和p-sCr具有较好的预测AKI患者肾脏预后能力(包括肾脏替代治疗和28 d肾功能恢复情况)。肾脏替代治疗组和28 d肾功能丢失组的o-sCr和p-sCr明显高于非肾脏替代治疗组和28 d肾功能恢复组。进一步的ROC曲线分析结果显示,o-sCr和p-sCr对AKI患者住院期间肾脏替代治疗和28 d肾功能丧失均具有良好的预测作用,提示在危重症患者AKI中应当重视和严密监测sCr的动态变化,尤其是急性期sCr峰值和恢复期sCr水平,而降低这两者水平能否改善肾脏预后,有待进一步研究。

多年前Levy等[24]的研究提示,肌酐的改变可以作为临床上预测术后长期并发症的一个信号。随后Tian等[25]和Engoren等[26]的研究结果显示,肌酐水平的变化与心脏旁路手术后病死率密切相关。进一步的研究发现,sCr水平上升增加可导致AKI患者病死率明显增加,且与肌酐上升程度相关[4-5]。杨艳丽等[27]的研究结果表明,术后肌酐微小升高使体外循环心脏手术患者病死率增加。本研究结果与国内外研究结果[24-27]基本一致,发现死亡组的o-sCr和p-sCr均明显高于存活组(P < 0.05),用ROC曲线检验两者预测效能时,o-sCr具有更好的预测AKI患者住院死亡的效能(AUC为0.797); 而b-sCr、a-sCr的预测效能较差(AUC均 < 0.6)。在多个sCr监测时点中,o-sCr具有最佳的预测AKI患者住院期间死亡的能力,其预测住院死亡的AUC明显高于p-sCr。其可能原因:p-sCr是反映ICU期间AKI的最严重状态,而o-sCr是反映AKI经过液体管理、血液净化等监护治疗后,机体脏器功能趋于稳定时肾功能的真实状态,后者对AKI住院死亡的影响更加直接或接近。

综上所述,动态监测不同时刻sCr水平对预测危重症AKI患者的住院期间肾脏替代治疗、28 d肾功能丢失情况和住院死亡等临床预后具不可忽视的临床价值。由于本研究为单中心研究,样本量较小,具有一定的局限性,有待多中心、大样本的随机对照试验进一步验证。

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