2 广西省右江民族医学院附属梧州市人民医院心电图室 543000;
3 广西省右江民族医学院附属梧州市人民医院急诊科 543000;
4 广西省右江民族医学院附属梧州市人民医院神经内科 543000
2 Electrocardiogram Department, Wuzhou People's Hospital Affiliated to Youjiang Medical University for Nationalities, Wuzhou 543000, China;
3 Department of Emergency, Wuzhou People's Hospital Affiliated to Youjiang Medical University for Nationalities, Wuzhou 543000, China;
4 Department of Neurology, Wuzhou People's Hospital Affiliated to Youjiang Medical University for Nationalities, Wuzhou 543000, China
急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者从症状开始到血管再通、再灌注的时间在治疗中起着关键的作用。溶栓与血管内治疗被证明是最有效的治疗手段,但这两种治疗方法的获益有明显的时间依懒性,美国国立神经病与卒中研究院(national institute of neurological disorders and stroke,NINDS)规定患者到院至溶栓时间(door-to-needle time,DNT)应不超过1 h[1]。在过去缩短DNT的大多数研究中常常用计算机断层扫描(computed tomography, CT)做为首选影像检查。CT具有时间短、随时可用等优点。部分研究表明使用磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)筛选患者行溶栓或血管内治疗,可改善其预后,比CT带来了更好的结果[2-3]。然而,因为MRI检查时间较长,很少有医院以MRI做为AIS的首选影像检查。本研究旨在评估经参数优化后的MRI做为AIS患者首选影像检查的可行性,以及质量改进(quality improvement,QI)措施在缩短DNT方面的效果。
1 资料与方法 1.1 一般资料采用回顾性病例对照研究方法。选择2015年8月至2018年7月在梧州市人民医院神经内科住院的69例AIS患者做为研究对象,均接受重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓治疗。2015年8月至2017年3月接受静脉溶栓的AIS患者纳入对照组,共31例。2017年4月至2018年7月实施QI的静脉溶栓患者纳入实验组,共38例。两组均为连续入组。
纳入标准:①年龄≥18岁;②AIS发病时间 < 4.5 h,用rt-PA静脉溶栓治疗;③符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)AIS诊断标准及静脉溶栓治疗适应证[4]。排除标准:①存在静脉溶栓治疗禁忌证[4];②患者或家属拒绝溶栓治疗。③资料不完整或缺失者。本研究得到医院学术伦理审查委员会批准,治疗前患者或家属签署知情同意书。
1.2 方法对照组:自2015年8月起,对发病时间窗 < 4.5 h的AIS患者以头颅MRI(Signa HDe 1.5 T超导型全身磁共振,GE公司,美国)做为首选影像检查,MRI序列包括单次激发平面回波(single shot EPI,SS-EPI)扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)、三维时间飞跃法磁共振血管成像(3D time of flight MRA,3D TOF MRA)、液体衰减反转恢复序列(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)和T2*梯度回波序列(T2* gradient recalled echo,T2*GRE)。如患者有MRI禁忌证[5]、一般情况较差,或由于其他患者正在进行MRI检查时,则改为CT检查。院内AIS溶栓流程为串联步骤(图 1)。
实验组:自2017年4月起,实施QI措施,具体如下:⑴急诊科、神经内外科、影像科和检验科等多学科成立卒中小组。建立卒中数据库,将AIS溶栓患者诊疗信息纳入数据库,卒中小组进行质控管理,定期举行会议,讨论影响DNT的因素并提出解决方案,使人员熟悉AIS溶栓流程,定期进行AIS相关知识培训。⑵建立急性脑卒中绿色通道,患者及家属佩戴绿色通道袖标,实行先检查后付费,在缴费、检查时给予优先。⑶设立一名急诊神经内科医生24 h待命。⑷院内AIS溶栓流程改为并联步骤(图 2)。⑸将MRI序列进行参数优化,缩短扫描时间,两组参数见表 1。⑹使用快速检验仪器来测量血小板计数(xs-800i血液分析仪,Sysmex公司,日本)、电解质、氧饱和度、血糖、肌酐(ABL800FLEX血气分析仪,Radiometer公司,丹麦)和凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)(CoaguChek XS凝血检测仪,Roche公司,德国)。⑺建立卒中小组微信平台,发送当天值班的工作人员名单、移动手机号码,方便沟通。
序列 | 分组 | TR/TE(ms) | 矩阵(mm) | NEX(次) | FOV(cm) | 层厚/层间距(mm) | 并行采集技术 | 扫描时间(s) |
DWI | 对照组 | 5 202/110 | 128×128 | 4 | 25×25 | 5/1.5 | 有 | 89 |
实验组 | 4 700/107 | 96×128 | 1 | 25×25 | 5/1.5 | 有 | 23 | |
T2*GRE | 对照组 | 540/20 | 288×192 | 1 | 25×18.8 | 5/1.5 | 无 | 82 |
实验组 | 350/13.9 | 288×128 | 0.75 | 25×18.8 | 5/1.5 | 有 | 15 | |
3D TOF MRA | 对照组 | 25/4.2 | 256×256 | 1 | 25×15 | 1.2/-0.6 | 有 | 317 |
实验组 | 25/4.2 | 256×128 | 1 | 25×15 | 1.2/-0.6 | 有 | 173 | |
FLAIR | 对照组 | 8 277/145 | 256×192 | 1 | 24×24 | 5/1.5 | 无 | 133 |
实验组 | 8 096/145 | 192×128 | 1 | 24×24 | 5/1.5 | 有 | 66 |
发病至溶栓时间(onset-to-needle time,ONT)、DNT、到院至MRI时间(door-to-imaging time,DIT)和MRI至溶栓时间(imaging-to-needle time,INT)。溶栓前做MRI检查、DNT < 60 min、出院时改良的Rankin评分(modified Rankin scale,mRS)为0~2分患者的比例,症状性脑出血(symptomatic intracerebral hemorrhage,sICH)和病死率。
1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(Mean±SD)表示,两组间比较采用成组t检验。计数资料以例(%)表示,两组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组一般资料比较两组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、有无卒中史、吸烟、饮酒、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)评分及患者发病至到院时间(onset-to-door time,ODT)差异均无统计学意义(P > 0.05),具有可比性,见表 2。
指标 | 对照组(n=31) | 实验组(n=38) | 统计值 | P值 |
男性(例,%) | 24(77.4) | 32(84.2) | χ2=0.921 | 0.337 |
年龄(岁,Mean±SD) | 62.55±8.73 | 64.95±7.69 | t=-1.213 | 0.229 |
入院时NIHSS评分 | 9.19±4.46 | 10.74±4.88 | t=-1.359 | 0.179 |
高血压(例,%) | 24(77.4) | 22(57.9) | χ2=2.929 | 0.087 |
糖尿病(例,%) | 6(19.4) | 9(23.7) | χ2=0.188 | 0.665 |
高脂血症(例,%) | 11(35.5) | 16(42.1) | χ2=0.314 | 0.575 |
心房颤动(例,%) | 5(16.1) | 4(10.5) | χ2=0.108 | 0.743 |
既往卒中史(例,%) | 15(48.4) | 12(31.6) | χ2=2.025 | 0.155 |
吸烟(例,%) | 11(35.5) | 19(50.0) | χ2=1.464 | 0.226 |
饮酒(例,%) | 12(38.7) | 11(28.9) | χ2=0.732 | 0.392 |
入院时间(8:00-17:30)(例,%) | 15(48.4) | 13(34.2) | χ2=1.423 | 0.233 |
ODT(min) | 108.48±32.86 | 122.42±35.76 | t=-1.670 | 0.100 |
注:NIHSS为美国国立卫生研究院中风评分;ODT为发病至到院时间 |
实验组以MRI做为首选检查的共31例(82%),多于对照组的18例(58%),差异有统计学意义(P < 0.05)。2例因MRI禁忌证,3例因一般状况较差,15例因其他患者正在进行MRI检查,而改做CT检查。实验组DNT、DIT、INT分别为(59.32±10.19)min、(27.66±5.84)min、(30.95±5.04)min,均低于对照组(93.48±24.81)min、(48.97±13.82)min、(44.39±12.10)min,差异均有统计学意义(P < 0.05)。DNT < 60 min的患者比例实验组为68%,对照组为6%,差异有统计学意义(P < 0.05)。出院时mRS为0~2分的患者比例、sICH发生率、病死率两组差异均无统计学意义(P > 0.05),见表 3。对照组MRI扫描时间为10 min 21 s,实验组为4 min 37 s,比对照组时间缩短5 min 44 s。
指标 | 对照组(n=31) | 实验组(n=38) | 统计值 | P值 |
ONT(min) | 202.06±36.10 | 181.87±37.69 | t=2.256 | 0.027 |
DNT(min) | 93.48±24.81 | 59.32±10.19 | t=7.189 | < 0.01 |
DNT < 60 min(例,%) | 2(6.5) | 26(68.4) | χ2=27.190 | < 0.01 |
溶栓前MRI检查(例,%) | 18(58.1) | 31(81.6) | χ2=4.586 | 0.032 |
DIT(min) | 48.97±13.82 | 27.66±5.84 | t=8.019 | < 0.01 |
INT(min) | 44.39±12.10 | 30.95±5.04 | t=5.788 | < 0.01 |
出院时mRS为0~2分(例,%) | 16(51.6) | 25(65.8) | χ2=1.423 | 0.233 |
sICH(例,%) | 2(6.5) | 2(5.3) | χ2=0.095 | 0.758 |
死亡(例,%) | 2(6.5) | 1(2.6) | χ2=0.033 | 0.857 |
注:ONT为发病至溶栓时间;DNT为到院至溶栓时间;DIT为到院至MRI时间;INT为MRI至溶栓时间;sICH为症状性脑出血 |
对于发病时间窗 < 4.5 h的AIS患者,目前的共识是在治疗前首选的影像检查是平扫CT,其主要作用是除外出血和其他非缺血的原因,判断卒中是否为缺血所致。而以MRI为首选影像检查的可行性尚未明确,可能是因为很少有医院将MRI做为疑似AIS患者的首选影像检查。本研究结果表明,对于发病时间窗 < 4.5 h的AIS患者,以MRI做为首选影像检查是可行的,此外,QI措施可以缩短DNT。在本研究中,实验组约82%患者在溶栓前进行了MRI检查,并且DNT < 60 min的患者比率达68%,均明显高于对照组,差异具有统计学意义。对于具有溶栓或血管内治疗技术的医院,可以通过举行多学科会议,达成以MRI做为AIS患者首选影像检查的共识。
本研究MRI序列,DWI联合T2*GRE可鉴别超急性脑梗死、脑出血[6-7]。FLAIR联合DWI可评估发病时间窗不明确的患者是否在有效再灌注治疗的时间范围内[8]。DWI可明确脑梗死的部位、体积、评估预后[9-11]。T2*GRE联合3D TOF MRA可明确有无脑微出血、陈旧性脑出血、动脉瘤、动静脉畸形等溶栓禁忌证[4],以及动脉狭窄的部位、程度、侧枝循环的情况。对临床快速评估是否可行溶栓或血管内治疗提供全面的影像信息,也为临床症状体征与AIS相似的其他疾病提供快速鉴别诊断。在这方面,MRI明显优于CT平扫,但因MRI检查时间长会导致DNT延迟。为了解决该问题,本研究实验组通过对MRI各序列参数进行优化,采用MRI并行采集技术、矩形视野技术、降低激励次数等快速扫描技术,来缩短扫描时间,对照组扫描时间为10 min 21 s,实验组仅4 min 37 s,低于Sablot等[12]使用相同MRI序列扫描的16 min及Goyal等[13]研究的8 min。
仅凭单一部门改善流程是很难达到指南要求DNT < 60 min标准的,因此,多学科密切配合是缩短DNT的关键因素。自2017年4月起,本院成立多学科卒中小组,分析对照组DNT过长的原因并改进:(1)首位接诊人员未能有效识别AIS及时启动流程为首要原因,因此重点对急诊科医生进行培训,要求掌握辛辛那提院前卒中量表、卒中的诊疗常规及操作规范。本院设立一名神经内科医生24 h待命,急诊科随车医生接诊患者后,若怀疑AIS则提前通知卒中小组,患者到院后直接由神经内科医生评估,可及时启动流程。(2)对照组救治流程为串联步骤,每一环节患者都要经历等待就诊-检查-等待结果的循环,一个环节完成后下一个环节才会启动,导致患者候诊时间过长;实验组救治流程改为并联步骤,该措施明显缩短了院内延误时间。患者及家属佩戴绿色通道袖标、检查结束后神经专科与影像科医生联合读片,可避免滥用MRI检查优先权。(3)对照组家属同意溶栓治疗考虑时间过长,实验组医生在救护车上向患者家属先用视频方式讲解溶栓知识,到院后患者家属签署知情同意书时已有了时间考虑,可缩短该环节时间。(4)对照组抽血后需送检验科,等待时间长,实验组血标本检测改为急诊科床旁使用快速检验仪器来检测。流程优化后,实验组DNT为(59.32±10.19)min,明显低于对照组(93.48±24.81)min。与国内学者[14-15]以CT做为首选检查实施QI后DNT相似。这些研究表明,无论使用CT还是MRI做为AIS的首选检查,QI过程均可以缩短DNT,且符合NINDS规定的DNT < 60 min的要求。但与以CT做为首选检查的澳大利亚墨尔本模式DNT25 min、芬兰赫尔辛基模式20 min[16-18]等快速DNT还有较大差距。与Sablot等[19]以MRI做为首选检查的DNT 45 min亦有一定差距。这与国外成熟的院前急救系统(emergency medical services,EMS)有关,将EMS与院内多学科管理进行跨团队合作,重置溶栓链的始点于院前急救,如EMS人员一旦怀疑卒中,优先就近派出符合AIS急救要求的救护车,在移动卒中单元(mobile stroke unit,MSU)上进行溶栓治疗[20],将会大大减少患者院内延误,这是今后努力的方向。
本研究具有以下局限性:首先,在本研究中当MRI被用做AIS患者的首选影像检查时,尚无法实现超快速DNT。没有通过前瞻性研究来评估以MRI来筛选溶栓患者是否比CT带来更好的预后。本研究溶栓样本量较小。
综上所述,参数优化后MRI做为发病时间 < 4.5 h AIS患者的首选影像检查是可行的,通过QI措施可以明显缩短DNT。
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