创伤已成为全球致死、致残的主要原因之一,及时准确地评估创伤严重程度对于创伤患者的诊治及预后至关重要。载脂蛋白A-1(apolipoproteinA-1,apoA-1)是在肝脏和小肠中合成的单一多肽[1]。目前国内外已有许多研究证实血清apoA-1水平与很多急性疾病的预后密切相关,如脓毒症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、感染性心内膜炎、急性胰腺炎等[2-5]。然而,关于血清apoA-1水平与急性创伤关系的研究较少,本研究通过对创伤患者早期血清apoA-1水平的监测,旨在探讨其与创伤患者伤情的严重程度的关系。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2017年10月至2018年4月上海市第六人民医院急性创伤中心急诊重症监护室(EICU)收治的创伤患者临床资料。入选标准:(1)成年创伤患者(年龄≥18岁);(2)伤后入院时间≤24 h;(3)EICU住院,且预计存活时间 > 24 h。排除标准:(1)有高血压、糖尿病、冠心病、慢性贫血、恶性肿瘤病史;(2)既往血浆总胆固醇浓度 > 5.17 mmol/L(200 mg/dL)或血浆甘油三酯浓度 > 2.3 mmol/L(200 mg/dL),诊断为高脂血症的患者;(3)严重肝、肾功能损害;(4)甲状旁腺功能亢进或甲状腺功能紊乱;(5)有过量饮酒、近期妊娠史;(6)服用已知能影响脂质代谢的药物,如抗癫痫药、避孕药、消胆胺、安妥明、烟酸、右旋甲状腺素、门冬酰胺酶、雌激素、糖皮质激素等。本研究经上海市第六人民医院伦理委员会审查通过,患者治疗前均获得患者或家属签署知情同意书。
1.2 数据的收集与分组记录研究对象的姓名、性别、年龄、入院时间、受伤机制、入院诊断、既往史、既往药物使用情况、是否急诊手术、创伤严重度评分(ISS)。根据ISS评分将患者分为三组,即轻伤组(ISS < 16)、重伤组(16≤ISS < 25)、危重伤组(ISS≥25)。
1.3 标本的采集与检测伤后24 h内抽取空腹静脉血3~5 mL,依托医院检验医学中心检测所需指标,包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、apoA-1。TC的测定采用酶法,TG的测定采用去游离甘油法,HDL的测定采用化学修饰酶法,LDL的测定采用选择性可溶化法,apoA-1的测定采用免疫比浊法,采用日立7600-120全自动生化分析仪进行检测。
1.4 统计学方法应用SPSS 25.0进行数据统计分析。呈正态分布的计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)表示,多组间比较采用单因素方差(one-way ANOVA)分析,组间两两比较采用LSD-t检验;偏态分布的计量资料以中位数(四分位数)表示,组间比较采用Krusa-Wallis检验。计数资料以百分率(%)表示,组间比较采用卡方检验。两变量间的关系采用Pearson相关分析。同时采用Pearson相关分析ISS评分与各脂质水平的相关性。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 基本资料经过筛选符合标准的138例患者中,男性107例,女性31例,年龄(48.95±14.87)岁。致伤原因分类:车祸伤52例(37.7%),坠落伤44例(31.9%),爆震伤20例(14.5%),摔伤13例(9.4%),砸伤6例(4.3%),绞伤2例(1.4%),刀伤1例(0.7%)。创伤严重程度分组:轻度创伤组47例;重度创伤组45例;危重创伤组46例。3组患者的年龄、性别构成差异无统计学意义,随着创伤严重程度的增加,创伤患者的血清apoA-1水平下降(P < 0.05),见表 1。
组别 | 轻度创伤组(n=47) | 重度创伤组(n=45) | 危重度创伤组(n=46) | P值 |
年龄(岁) | 50.8±16.6 | 49.9±14.6 | 46.0±12.9 | 0.258 |
男性(%) | 76.6 | 77.8 | 78.3 | 0.981 |
TC(mmol/L) | 3.83±0.85 | 3.45±0.86 | 3.42±0.98 | 0.490 |
TG(mmol/L) | 1.04(0.70, 1.42) | 0.83(0.63, 1.18) | 0.90(0.76, 1.16) | 0.187 |
HDL(mmol/L) | 1.19±0.31 | 1.06±0.27 | 1.03±0.27 | 0.017 |
LDL(mmol/L) | 2.10±0.61 | 1.81±0.64 | 1.82±0.75 | 0.070 |
apoA-1(g/L) | 0.98±0.15 | 0.92±0.13 | 0.86±0.13 | < 0.01 |
注:TC为总胆固醇;TG为甘油三酯;HDL为高密度脂蛋白;LDL为低密度脂蛋白;apoA-1为载脂蛋白A-1 |
创伤严重程度采用ISS评分表示,采用Pearson相关分析血清apoA-1水平与ISS评分的关系,结果发现创伤患者血清apoA-1水平与ISS评分呈负相关(r=-0.307;P < 0.01)。同时绘制血清中apoA-1水平与ISS评分关系的散点图(图 1),可以发现随着创伤严重程度加深,血清中apoA-1水平会逐渐下降。在此基础上,采用单因素方差(one-way ANOVA)分析各创伤组的血清apoA-1水平有无差异,结果发现三组间的血清apoA-1水平差异有统计学意义(F=8.864,P < 0.01)(表 2)。组间比较发现重伤组的血清apoA-1水平低于轻伤组(P=0.040),危重伤组的血清apoA-1水平低于重伤组(P=0.038),危重伤组的血清apoA-1水平显著低于轻伤组(P < 0.01)(表 3)。
创伤严重程度分组 | 创伤严重程度分组 | 均数差值 | 标准误 | 显著性(P值) |
轻伤 | 重伤 | 0.060 15 | 0.028 99 | 0.040 |
危重伤 | 0.121 38 | 0.028 83 | 0.000 | |
重伤 | 轻伤 | -0.060 15 | 0.028 99 | 0.040 |
危重伤 | 0.061 23 | 0.029 14 | 0.038 | |
危重伤 | 轻伤 | -0.121 38 | 0.028 83 | 0.000 |
重伤 | -0.061 23 | 0.029 14 | 0.038 |
创伤患者中用Pearson相关分析法分别分析ISS评分与TC、HDL、LDL、apoA-1的相关性,结果显示创伤患者ISS评分与血清apoA-1水平呈负相关(r=-0.307,P < 0.01)。与血清HDL水平呈负相关(r=-0.190,P=0.026),与血清LDL水平呈负相关(r=-0.169,P=0.047),而与其他脂质水平关系不大,见表 4。
指标 | ISS评分 | |
r值 | P值 | |
TC(mmol/L) | -0.165 | 0.053 |
TG(mmol/L) | -0.019 | 0.829 |
HDL(mmol/L) | -0.190 | 0.026 |
LDL(mmol/L) | -0.169 | 0.047 |
apoA-1(g/L) | -0.307 | < 0.01 |
注:TC为总胆固醇;TG为甘油三酯;HDL为高密度脂蛋白;LDL为低密度脂蛋白;apoA-1为载脂蛋白A-1 |
创伤作为一种机体损伤,会诱导机体产生炎症反应,炎症介质杀灭坏死物质的过程中也会损伤正常组织,进而导致疾病进展。创伤患者往往合并感染,感染控制不佳可发展至脓毒症,从而导致机体产生强烈的炎症反应。
已有很多研究表明apoA-1具有强烈的抗炎作用,是一些严重疾病如系统性炎症反应综合征、非缺血性心衰、严重脓毒症预后不良的危险因素[2, 6-7]。Tsai等[2]通过实验发现脓毒症患者中血清apoA-1水平与IL-6、TNF-α等促炎因子水平呈负相关,进而进一步验证apoA-1的抗炎作用。关于其具体抗炎机制,可能包括以下几方面。(1)apoA-1具有中和内毒素的作用,内毒素又叫脂多糖(LPS),是革兰阴性细菌细胞壁中的一种成分, 同时也是其表面抗原物质,是许多噬菌体吸附的受体,该中和作用是被HDL中的apoA-1所完成的,且不需要LPS结合蛋白的参与。类脂A(脂多糖的活性成分)可被HDL上的apoA-1锚定进入其磷脂分子层内形成复合物,进而失去毒性,最终减少了LPS诱导的TNF-α,IL-1等炎症因子的表达,减轻组织的炎症损伤[8-9]。(2)HDL中的apoA-1能够被血清中的血清淀粉样蛋白a(serum amyloid A protein, SAA)所替代,富含SAA的HDL分子能够快速地从血液中清除。SAA是一种急性时相反应蛋白,是反映感染性疾病早期炎症的敏感指标,有助于诊断炎症、评估其活性、监控其活动及治疗,进而表明炎症越重,血清apoA-1水平越低[10-11]。由上述研究可知,血清apoA-1能降低炎症反应过程中炎症因子的表达,进而减少组织的炎症损伤。Mangum等[12]的研究发现创伤能够诱发机体产生炎症反应,且创伤程度越重的患者,所继发的炎症因子的表达水平越高,产生的炎症反应也越重,进而表明创伤严重程度与其所继发的炎症反应存在正相关。郑博坤等[13]的研究也证实外伤严重组24 h内血清CRP、PCT和WBC浓度均比外伤较轻组明显增高。而血清apoA-1又能降低炎症反应过程中炎症因子的表达,间接表明血清apoA-1水平能够一定程度上反映创伤严重程度。但目前尚缺乏血清apoA-1水平与创伤严重程度相关性的研究,本实验通过对临床数据的分析直观证实了随着创伤严重程度加深,血清apoA-1水平会进行性下降,可以通过对血清apoA-1水平的分析预判创伤恢复程度。
此外,已有相关研究表明血清apoA-1具有强烈的抗应激作用,其相应缺乏会导致机体抗应激能力下降,进而加重组织损伤。Plump等[14]通过实验发现血清apoA-1的缺乏会导致糖皮质激素生成减少,糖皮质激素是应对创伤的重要激素,能够有效减少创伤所导致的组织损伤。关于其具体机制,可能与清道夫受体B(the class B scavenger receptor,SR-B)有关,SR-B在肾上腺上合成,是将胆固醇逆向转运至肾上腺的关键酶,可将转运的胆固醇用于合成糖皮质激素,而apoA-1与该酶具有高亲和力,能够与该酶结合影响其活性,最终促进胆固醇逆向转运至肝脏合成糖皮质激素[15-16]。创伤在直接造成局部组织破坏与损伤的同时,还可以引起全身应激反应,通过产生多种细胞因子、应激激素、细胞介质、组织坏死产物、肠道吸收的内毒素等,造成全身多脏器功能不全,而糖皮质激素具有抗应激、抗炎、抗休克、改善血管通透性的作用,能够有效缓解创伤所导致的机体损伤,对创伤预后至关重要。国内有相关研究表明创伤严重程度与糖皮质激素水平存在相关关系,创伤越重的患者,其糖皮质激素水平变化幅度越大[17]。综合以上研究,不难发现创伤严重程度与血清apoA-1水平存在一定相关性,遭遇创伤时血清apoA-1的减少可能会通过抑制糖皮质激素的合成,进而加重组织损伤,进一步证实血清apoA-1与创伤严重程度密切相关。
Guo等[18]研究发现创伤患者中血清apoA-1的降低会导致白细胞招募受影响,白细胞招募是指抗原刺激下白细胞聚集到局部炎症部位的现象,募集于炎症部位的白细胞组成了一道防线,防止感染源从原发部位向机体内扩散,是有效控制局部炎症进展的关键一步。Arumugam等[19]的研究表明创伤患者体内白细胞会大量增殖,但由于白细胞招募受影响,大量增殖的白细胞并不能到达创伤相应部位发挥杀死坏死物质的作用,造成创伤进一步加重,但关于其具体机制,目前尚不清楚。
本研究的局限性:样本量小,仅发现血清apoA-1水平可能与创伤严重程度相关,但其发生机制仍不明确。为探索血清apoA-1水平对创伤患者预后的影响,明确其内在的发生机制,需要进一步扩大样本量。
综上所述,创伤患者血清apoA-1水平与创伤严重程度密切相关,可能是评价创伤患者预后的较佳指标。创伤患者apoA-1随着创伤程度的加深会进行性下降。但关于血清apoA-1影响创伤预后的具体机制仍需进一步完善。
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