ICU危重症患者处于严重的应激状态，体内代谢变化较为复杂，早期肠内营养（enteral nutrition，EN）与患者预后密切相关。合理的营养支持治疗能够促进危重患者的康复，缩短住院时间和费用以及降低并发症和住院病死率^[1]。危重症患者营养支持治疗的几个关键步骤，包括营养风险筛查、营养状况评估与定期监测、营养方案的制定和实施、目标热卡的设定和监测、营养途径的建立和维护、并发症的监测和处理^[1-2]。但在国内外临床实践中发现，重症患者的目标喂养量往往很难达标，主要是因为流程的实施者对喂养流程规范执行不到位和依从性差^[3-4]。国外研究显示，建立并实施规范化的营养管理流程能提高住院患者目标喂养达标率，降低营养相关并发症的发生率^[5-6]，最终改善患者营养情况和预后。为实现规范化肠内营养流程有效的临床应用和推广，笔者从2017年开始在ICU由护士实施肠内营养治疗规范化流程的核查单，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

采用回顾性队列研究设计。研究对象纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)NRS2002评分≥3分；(3)预计患者自ICU入住3 d内无法经口进食，无肠内营养禁忌证；(4)资料完整。排除标准：(1)怀孕或哺乳期妇女；(2)烧伤患者；(3)姑息治疗患者；(4)同期进行肠外营养患者；(5)已接受经皮内镜下空肠造口术和经皮内镜下胃造口术患者。选择2017年4月至2018年4月患者为核查单组，另外选择2016年1月至2016年12月患者为对照组。

1.2 肠内营养核查单的设计

首先由科室成立的肠内营养亚专科小组进行核查单设计，小组由2名医生（营养科专科医生1名、ICU主任医生1名），4名护士（副主任护师1名、主管护师1名、护师2名）组成。核查单设计参考国内外危重症营养治疗指南^{[1-2, 7]}，结合科室情况，经过3轮专家讨论后，由专家组成员统一意见、确定初稿，并于2017年1月至3月进行临床试用，结合试用中存在问题进行2轮的专家讨论及核查单修改，最终设计出终版核查单。

肠内营养核查单分为患者基本情况页和核查评估页。患者基本情况评估页内容为：患者基本信息、营养不良风险评估、胃肠道功能评估、血管活性药物使用情况、是否机械通气等。核查评估页内容为：①营养管道建立，包括营养导管的选择、置管时间、置管深度、影像学定位结果等。②营养实施情况，包括肠内营养起始时间、制剂的选择、实施速度、患者初始及目标热量、日摄入热量、滴注速度等。③实施后维护，包括每4 h进行肠内营养综合性护理维护，喂养管固定评估、温开水冲洗等，每8 h根据“肠内营养耐受性评估量表”进行评估并记录。

1.3 肠内营养核查单的应用

（1）核查单应用前培训：在核查单应用之前，由肠内营养亚专科护理组长对护士进行为期1周（3次）的集中培训，着重讲解核查单的使用方法及注意事项等内容。培训后，设计测试卷，考核临床护士使用核查单的方法掌握及临床执行情况，对考核成绩较差的护士进行再培训，保证全体护士能通过考核并规范执行。

（2）核查单应用方法：核查单由临床责任护士使用。①发放。在患者入科后，由责任护士将核查单打印并粘贴患者信息，放置于床边肠内营养治疗夹中。②基本情况评估。对首次实施肠内营养的患者，由责任护士参照实际情况及病历资料填写核查单内“患者基本情况”栏，包括入院时间、入科时营养状况、主要疾病诊断、药物使用情况等。③营养管道建立。在医生开立肠内营养相关医嘱并成功建立营养通路后，由责任护士如实填写“肠内营养管饲途径”栏，包括置管时间、置管深度、营养管尖端位置等。④肠内营养实施。由医生开立肠内营养制剂医嘱，并根据患者个体化情况设置滴注速度范围，并由责任护士填写“营养支持实施情况”栏，包括肠内营养开始时间、患者初始及目标热量、日摄入热量、滴注速度等。⑤肠内营养护理维护。每天的责任护士根据“肠内营养临床使用调查表”，每4 h进行肠内营养综合性护理维护，包括喂养管固定评估、温开水冲洗等，每8 h根据“肠内营养耐受性评估量表”进行评估并记录。⑥并发症观察及记录。患者如出现肠内营养并发症，由责任护士根据“肠内营养临床使用调查”进行病情评估及记录。

（3）核查单整理及存档：在患者转出ICU或停止肠内营养支持治疗后，由肠内营养亚专科护理小组成员填写结束治疗时间并将核查单收回，根据床号及入院先后顺序排序整理并放于肠内营养治疗本，由科室统一保管存档，以备后续查阅。

（4）质量控制方法：肠内营养亚专科小组成员每周召开1次会议，反馈核查单的使用情况。由护理组长对肠内营养各项措施的落实情况进行汇总分析，对落实情况较差的责任护士进行再培训。

1.4 评价指标

以下指标由ICU护士24 h进行动态观察并记录。

肠内营养流程相关指标：两组患者进入ICU至建立肠内营养通路的时间、留置肠内营养管至X线摄片定位的时间、患者入ICU至肠内营养实际开始的时间、肠内营养第7天的热量达标率^[9]（认定接受肠内喂养7 d内达到目标热量的90%即为达标）。

肠内营养相关不良反应情况：胃肠道不耐受^[10]（接受肠内营养期间，新发腹泻、呕吐、腹胀、胃潴留、反流、消化道出血）发生率、机械性并发症（营养通路堵塞、脱落、异位）发生率、代谢性并发症^[11]（高糖血症、低糖血症、电解质紊乱和高碳酸血症）发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料进行正态性检验，符合正态分布以均数±标准差（Mean±SD）表示，非正态分布者以中位数和四分位数[M(P₂₅, P₇₅)]表示；计数资料以频数（率）表示。两组正态分布的计量资料比较采成组t检验，非正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney U检验；率的比较采用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者一般情况

核查单组入组186例，最终有效研究对象182例；对照组入组177例，最终有效研究对象174例。剔除病例的主要原因为核查单组4例、对照组3例研究期间内中断肠内营养治疗。两组患者一般资料之间的差异无统计学意义（P > 0.05）。两者在年龄，性别，疾病种类，急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）、营养风险筛查评分（NRS2002评分）等差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

2.2 肠内营养流程相关指标

使用核查单后，患者入ICU至建立营养管时间相较于对照组从23.1 h缩短至18.4 h（P < 0.01），留置营养管至X线尖端定位时间从12.4 h缩短至8.9 h（P=0.022），患者入ICU至肠内营养实施时长45.3 h缩短至32.1 h（P < 0.01）；7 d热量达标率相较于前6个月100例（56.5%）升至145例（80.6%）（P < 0.01），差异均有统计学意义，见表 2。

2.3 肠内营养不良反应情况

在应用核查单的前后，两组患者胃肠道不耐受发生率从55例（30.6%）降至11例（6.1%）（χ²=35.918, P < 0.01），机械性并发症发生率从41例（22.8%）降至2例（1.1%）（χ²=40.170, P=0.041），代谢性并发症发生率9例（5.0%）降至1例（0.6%）（χ²=6.583, P < 0.01），差异均有统计学意义。

3 讨论

创伤、感染、烧伤等重症患者伤后多处于高分解代谢状态，出现热量需求增加、负氮平衡等症状。既往研究已证实，入ICU后24~48 h内早期开展正确合理的营养支持治疗能提高患者生存率，同时缩短重症患者住院时间和降低治疗费用^[1-2]。但由于诸多因素影响，不少地区报道危重患者在住院期间发生营养不足的发生率仍然较高，且肠内营养和肠外营养的使用时机和指征不恰当^[12]。国内一项多中心研究也显示，我国ICU接受肠内营养的患者，前3 d目标热量80%达标率仅占47.7%^[13]。分析原因可能与开始时间延迟、肠内营养输注速度递增缓慢、肠内营养实施期间频繁中断营养支持、肠内营养实施过程缺乏流程管理有关^{[8, 14]}。目前，国内外已有多项关于肠内营养喂养流程方案的研究，但由于临床医护人员对规范执行不到位和依从性差导致流程不能规范执行^[3-4]。

核查单是一种快速规范流程，监控质量的有效工具，核查单应明确关键环节，方便填写，有助于降低不必要的时间延迟^[15-17]。本研究结果中，核查单组在缩短操作间隔时间方面的相关指标均优于对照组，接受早期肠内营养的危重症患者入ICU起肠内营养开始实施的平均时间从45.3 h缩短至32.1 h。本研究结果证实，肠内营养核查表有助于危重症患者入病区48 h内开展早期肠内营养，同时提高喂养达标率。核查单的临床应用进一步优化喂养流程的执行情况，证实通过规范化喂养流程在改善重症患者预后方面有重要意义。

危重症患者在应激状态，胃肠道黏膜上皮细胞水肿、坏死，肠黏膜屏障功能受损，胃肠功能障碍，在肠内营养实施阶段的不良反应以胃肠道不耐受症状最为常见^[4]。本研究显示，应用核查单的前后两组患者胃肠道不耐受发生率从55例降至11例，机械性并发症发生率从41例降至2例，代谢性并发症发生率从9例降至1例，差异均有统计学意义。分析原因，由于自制肠内营养核查单首页包含了患者既往营养支持情况，NRS2002评分量表和患者身高、体质量等营养基线资料，以便于临床医师了解患者营养状况和用于评估及对比后期营养疗效。其次，患者既往营养情况方面，将患者入科前营养支持治疗情况、所接受营养支持的方式和营养制剂的种类、AGI分级包括在内，便于临床医师及时筛查营养风险和评估胃肠道功能，并制定个性化的营养支持治疗方案。在患者接受肠内营养治疗阶段，使用核查单能加强医护对肠内营养实施情况的记录，内容包括入ICU天数、营养制剂的种类和总量、喂养速度等，临床医护人员能够持续了解每日摄入热量的情况，从而根据患者需求动态调整肠内营养治疗方案。同时，护士根据核查评估页第三部分进行标准化评估并以数字形式记录，突出护理重点，提高综合维护措施如喂养管固定评估、温开水冲洗以及肠内营养耐受性评估的正确性和执行率，从而降低因对患者潜在风险评估、维护措施不到位所致并发症的发生率。此外，动态评估胃肠道耐受性能使医护人员尽早发现胃肠道不耐受情况并进行干预，对提高患者肠内营养实施的安全性，对改善危重症患者预后至关重要。

本研究发现在使用核查单后，由于护士需要通过核查单进行规范化地交班和每4 h对置管情况进行评估、核查和记录，从而起到约束护士日常维护操作的作用，在提高肠内营养治疗质量的同时，能够对治疗质量进行有效监控。但由于急诊ICU收治患者病情种类复杂性有限，该核查单对于不同病种的适用性及后续推广仍需要进行大样本试验加以证实。

综上所述，本研究表明肠内营养规范化治疗的流程核查单有助于ICU护士对肠内营养治疗的患者进行系统评估与干预，提高肠内营养操作的规范性和达标率，减少相关并发症，值得进行进一步推广。