肾绞痛一般指输尿管梗阻引起的疼痛，是常见的急腹症，常常有腰痛或腹痛患者就诊于急诊科，患者往往起病急，疼痛症状重，期望尽快得到治疗缓解疼痛，但又往往缺乏病史资料。作为临床医生，第一时间对肾绞痛患者作出诊断以及鉴别诊断，找出肾绞痛的原发病因对患者的诊疗有重要意义。肾绞痛的常见病因为泌尿系统结石，但是仍有其他一些疾病能导致肾绞痛，因肾静脉血栓（renal vein thrombosis，RVT）引起肾绞痛罕见，检索国内外文献仅见个案报告，如果未能及时发现可能导致急性肾衰甚至血栓脱落引起肺梗死等严重后果，本文拟通过一例临床病例结合相关文献帮助临床医生对肾绞痛患者的诊断与治疗。

1 资料与方法

男，56岁，因“右腰背部疼痛4 d”于2018年1月5日入院就诊于急诊科。患者4 d前无明显诱因出现右侧腰部疼痛，为持续性绞痛，不随体位改变或休息而缓解，伴腹胀、恶心、呕吐，伴尿频、尿急、肉眼血尿，日晨曾有细条状血块, 既往未曾出现过类似症状。查体：体温37 ℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压136 /80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。精神差，右侧肾区轻度叩痛，双侧输尿管走形区无压痛，Murphy征阴性，下腹部压痛阴性。

入院急诊超声示：右侧输尿管上段扩张并右肾轻度积水。实验室检查结果：尿常规WBC 27 p/μL（正常值0~9 p/μL），RBC 1 503 p/μL（正常值0~5 p/μL），Pro ++（正常值阴性）；血常规WBC 10.08×10⁶ /L，NE 77.5%，Hb 133 g/L，PLT 184×10⁹ /L；凝血功能凝血酶原时间（PT）14.7 s（正常值11~13.7 s），国际标准化比值（INR）1.19，活化部分凝血活酶时间（APTT）39.5 s，纤维蛋白原（FIB）8.59 g/L（正常值2~4 g/L）；血生化白蛋白24.7 g/L（正常值40~55 g/L），总蛋白58.0 g/L（正常值65~85 g/L），BUN 5.6 mmol/L，Cr 114 μmol/L（正常值57~97 μmol/L），胆固醇（TC）6.89 mmol/L（正常值< 5.72 mmol /L），甘油三酯（TG）1.11 mmol/L。

急诊医师予以解痉止痛后症状稍缓解。请泌尿外科会诊后考虑：1.急性肾绞痛；2.右侧输尿管结石？故转入泌尿外科治疗，行泌尿系统CTU示：1.右肾体积增大，右肾周、输尿管走行区周围脂肪间隙内多发渗出，右肾强化程度明显减低；2.CTU期右侧肾盂、输尿管未显影。患者目前检查无结石证据，但腰痛及血尿症状明显，暂不能排外肿瘤，故继续完善连续3 d尿脱落细胞学（后续结果：标本中见少量尿路上皮细胞，炎症细胞，未查见恶性肿瘤细胞）。继续行CTA（图 1）示：1.右肾静脉至下腔静脉血栓形成，右肾功能减低。2.右侧肾盂及输尿管壁增厚同前CT所示，周围渗出较前吸收。请肾内科会诊, 进一步查24 h尿蛋白定量为4.75 g/d（正常值0~80 mg/d），综合患者血白蛋白低，为24.7 g/L，诊断：肾病综合征。请血管外科会诊，建议抗凝治疗：伊诺肝素钠4 000 U/12 h皮下注射。抗凝一周后患者肌酐已降至正常。患者病情平稳后，转入肾内科治疗，予以正规疗程激素治疗：甲泼尼龙48 mg/d口服，补充人血白蛋白，并口服降脂药物、抗凝药物和胃黏膜保护剂。2个月后复查CT示：右肾体积较前明显缩小，右肾静脉显影良好，肾周以及输尿管周围渗出明显吸收，但左肾静脉内可见条状充盈缺损，血栓形成可能，下腔静脉显影良好，未见充盈缺损。

2 讨论

肾绞痛产生的机制一般为泌尿系统梗阻引起的肾包膜扩张或者集合系统扩张，输尿管结石引起梗阻为常见病因。而本例肾绞痛产生的原因不同，一方面是血管栓塞后肾脏淤血引起的肾被膜扩张；另一方面则是血块梗阻导致集合系统的扩张，故按输尿管结石的解痉止痛治疗原则来处理，患者症状可有所好转。由于输尿管与肠有共同神经支配，肾绞痛常伴胃肠道症状，为输尿管结石鉴别点之一。但结石引起血尿一般较轻，若有条状血尿出现，需警惕尿路上皮癌破裂出血或此类血栓性疾病。若能结合肾病综合征患者低蛋白血症所致的高凝状态^[1-2]，并在CT（或超声）下探及增大的肾脏，则容易联想到血栓病变导致的肾绞痛。

肾静脉血栓（RVT）是肾静脉主干和（或）分支的血栓形成，可发生于单侧或双侧，其部分或全部阻塞而随之出现的一系列病理改变和临床表现^[3]。一般临床上急性起病者多见, 多数表现为腰痛（可为绞痛）或腹痛、发热和肉眼血尿（可为浓茶水样或条状血块）, 检查尿蛋白增加, 肾功能下降。CT（或超声）可发现患肾体积增大^[4-5]，肾周渗出明显。若双侧肾静脉主干血栓可出现肌酐骤升、电解质紊乱、少尿甚至无尿等急性肾功能衰竭的表现, 预后不好。以肾绞痛首发的RVT极为少见，临床症状和辅助检查与泌尿系统结石极度相似，故极易误诊。一般而言，对于肾绞痛患者，需要通过详细的问诊查体排除急腹症（如胆囊炎、肠梗阻）及椎间盘疾病，年轻女性还需排外妇科疾病，高度怀疑为泌尿系统疾病后再针对性地选择辅助检查。本例患者表现为蛋白尿、低蛋白血症、条状血尿，CT示患肾体积增大及明显的肾脏低灌注征象，提示并非常规性的梗阻性疾病，故最终行CTA才明确诊断。

肾绞痛患者若高度怀疑结石，超声具有无创安全、经济快速，孕妇适用的优点，可首选为临床初诊手段^[6]。但在肾绞痛急性发作期，患者往往有腹腔胀气干扰，超声对输尿管结石显像欠佳^[7]。因此通常以输尿管肾盂扩张作为输尿管梗阻的间接征象进行诊断和治疗。输尿管下段结石敏感性低^[8]，容易漏诊，适度的膀胱充盈对于提高下段结石诊出率有重大意义^[7]。尽管越来越倾向于非增强CT作为金标准，但对于怀疑结石的患者，仍推荐超声用于一线筛查手段，Schoenfeld等^[9]统计急诊患者只有少量（约10%）需要立即干预或收入院，多数患者保守治疗即可，如考虑手术再进一步行影像学检查。选择性肾静脉造影是RVT的诊断金标准^[10]，但该方式有创，故临床应用少用。CTA的特异性及敏感性与肾静脉造影相似，除了用于评估肾血管系统，还能同时检测肾肿瘤和其他肾脏病变，因此作为首选^[3]。肾血管多普勒超声存在局限性，其结果与临床不一致，并且与操作者的经验有关^{[3, 5, 10]}，故不推荐。本例患者行肾血管超声也未探及异常。

对于肾静脉血栓的患者，应首先控制病情，避免血栓继续形成和脱落，警惕肺栓塞^[11-12]等合并症，下一步尽可能疏通血管，恢复肾功能，积极明确原发疾病，改善患者的高凝状态，防止血栓再发。具体方案应根据不同病情采取抗凝、溶栓和介入外科^[13-14]等方法的个体化应用。本例患者通过抗凝治疗，以及口服激素控制肾病综合征进展，能使血栓缓慢吸收，效果良好，但应长期随访。

总之，临床引起肾绞痛的原因远不止泌尿系统结石，在特殊指征的提示下可以早期识别，选择适宜的辅助检查，从而避免误诊漏诊。对患者而言，实现及时的病情控制和制定个体化的治疗方案尤其重要。