2018年5月17日8：50分左右，河南南阳汉冶特钢公司模铸作业区发生生产安全事故，模铸钢包滑板穿钢，导致钢水外流，烧坏冷却水管，高温钢包遇冷却水后发生爆炸并造成钢水喷溅。高温钢水爆炸不同于粉尘、火药爆炸，钢水温度极高，达1 000℃以上, 在爆炸发生时, 除热力烧伤外, 还伴随着冲击伤、摔伤等复杂病情，治疗难度极大，紧急转运及救治现成经验较少，仅见散发病例报道^[1-3]，尚未见成批重度钢水烧伤患者救治报道。因此，笔者对早期转运及救治的过程及经验体会给以回顾性分析及总结，以期提高成批钢水烧伤患者的诊治水平。

1 资料与方法 1.1 基本情况

事故共造成15例伤员，2例轻伤伤员在西峡当地救治，南阳南石医院负责诊治13例重度以上钢水烧伤伤员，均为男性，年龄（40.8±9.3）岁，最小27岁，最大56岁。

1.2 病例特点

患者烧伤面积大、病情极其危重，同时部分患者合并外伤，受伤机制是高温钢水爆炸致钢包附近开会员工意外遭受钢水喷溅及冲击，受伤场所为空旷室外，在遭受高温钢水喷溅的同时、由于冲击力作用，伤员身体不同程度发生移位、摔倒、磕碰等外伤。南石医院共收治13例患者，其中两例伤员因脑外伤及全身100%的深度烧伤，入院24 h后死亡。其余11例伤员中特重伤9例、重度烧伤2人，9例特重伤中有6例烧伤面积达80%~100%总体表面积（total body surface area, TBSA）。

2 救治主要措施及经验总结 2.1 科学合理的双梯队管理

① 充足、合理的医护梯队。每个患者，配备一名住院医师、两名主治医师、一名高级职称医师，高级职称医师与上级卫纪委派的高级职称人员协商、指导治疗。同时每个患者根据需要按需安排护理值班，最多时一例患者配备6名护士，同时外加专人管理床旁血滤等技术，确保医护的处理及执行能力能满足患者需要。②高效的行政管理梯队。事故发生后，医院立即成立“5·17事故应急救治小组”。由院长担任组长，负责总指挥、帮助协调专家、征调急需医疗设备及药品; 副院长担任副组长，实际指挥并参与救治过程，同时在医务科帮助下每日两次组织跨院、跨学科的病例讨论，制定详细的诊疗计划; 科主任具体负责，监督并连同下级医师积极实施诊疗方案，并随时向由正副组长及委派专家组成的救治指导小组汇报病情变化，医院总护士长及科室护士长负责护理人员调配及调度，确保护理力量充足。两个梯队紧密配合，根据病情需要，随时调整治疗方案; 同时确保药品、器械、耗材等按需供应或采购，为成批伤员救助提供了保障。

2.2 多院、多学科综合诊疗模式

事故发生后国家卫健委、河南省卫计委立即组织直升机迅速实现空中救援及地面无缝连接接诊，同时最短时间内组织以郑州大学第一附属医院烧伤、急诊重症专业为主的多位专家积极支援，其中两位专家在救治的早期驻扎在医院，随时掌握患者最新病情，并随时一起参与危重伤员的诊治和抢救。重症与烧伤医师相结合，同时呼吸科、急诊科、麻醉科、消化科、心内科、胸外科等积极参与救治，每个科室每天指定专人负责该批患者相关专科的诊治，主动干预取代常规会诊，与管床医师坚持数次查房和全院多科室会诊，发现问题及时修订处理，全院集体动员，全力支持患者抢救工作。该模式适合南石医院这种烧伤科专科实力较强的情况，有利于集中救治，相似患者间更容易做到总体救治思路及方案的统一，避免了患者分散于多家医院由于诊治水平不同、经验差异、配备人员不同所造成的诊治能力的差异。

2.3 迅速有效的早期转运及救治体系

2架直升机往返3次转运6例最危重患者，4辆救护车同时出发转运7例相对稳定的患者，每架直升机与救护车均随机（车）至少配备医生护士各1名，医院停机坪、救护车停车点，针对每一患者组成的医护人员救治小组提前准备好救治设备及药品，确保患者达到后能无缝接诊同时以最短的时间转入病房。由于事件突发，所有患者转入时均为无名氏，医院派专人以唯一身份编码的形式提前办理好住院手续，确保绿色通道的通畅，在事件发生后所有患者均4~5 h内从120 km外的事故现场或当地医院转至救治医院。

2.4 基于患者治疗反应的补液方案

由于院内院外重症专家在转运的同时即参与本次抢救，建立了有效的静脉通路、有创血压监测并第一时间采用了经肺热稀释和脉搏波形轮廓分析技术，同时结合血乳酸、每小时尿量等指标来指导早期抗休克液体复苏治疗，以患者全身症状、体征，以及对输液的反应，决定补液速度。最终，大部分患者补液量超出计算需液量，例如其中一例患者，第一个24 h补液量达到26 000 mL，第二个24 h补液量18 000 mL，第三个24 h补液量7 700 mL，休克方得以纠正。

2.5 烧伤早期切痂植皮

深度烧伤患者，在休克得到改善后及早给予创面切痂手术，首次切痂面积36%~48% TBSA，所有患者均在一周内全部切痂，尽早去除感染源，并采取异体皮覆盖创面，具备条件的患者同时给予自体微粒皮植皮。

2.6 多学科协作，早期加强合并症及并发症的救治

这批患者的伤情复杂，合并伤多，如延迟性休克、重度吸入性损伤、代谢性酸中毒、骨折、挫裂伤、脑水肿、脑疝、气胸、消化道出血、肾功能不全、多脏器功能不全等，在诊治烧伤的过程中，做到对于合并症和并发症的早期救治及预防。

2.7 其他

建立以病情为主的日报表制度，每日向所有参与救治的医疗团队反馈病情及可能存在的问题，随时组织包括进驻专家、烧伤科、重症医学、呼吸科、胃肠科、胸外科等多学科病例讨论。

2.8 伤员救治情况

伤后5 h左右，13例重度烧伤以上伤员全部转入院内进行救治，转运成功率100%，其中两例伤员因脑外伤及全身100% TBSA的深度烧伤于入院24 h内死亡。剩余11例危重伤员烧伤面积（63.1±36.1）%TBSA，一例全身4度烧伤应用ECMO的患者，在伤后7 d后因多器官功能衰竭而死亡，其余10例患者，待支援团队参与抢救半个月离开时，所有患者生命体征稳定，进入植皮、康复等阶段，2周生存率达90.9%，1个月生存率72.7%，4个月好转出院率、生存率54.5%。

3 讨论

此次事故转运迅速及时、为抢救争取了时间，是一次以直升机转运为主的综合转运实践，为类似事故的救援提供了重要经验。由于应急措施得力，13例伤员分别在5月17日上午11时50分至下午5时间陆续入院。航空直升机的参与是该次转运之所以能快捷、迅速及安全实现的关键因素之一。与救护车、陆地及海运转运相比，直升机转运具有灵活、快捷、迅速等特点，极大地缩短了转运时间^[4]，是提高后续救治成功率的关键环节^[5]。由于本次事故发生地距救治医院120 km左右，在直升机的飞行半径以内，且两点之间无高山、恶劣气候等阻碍飞行的自然屏障，特别适合直升机的转运。同时对患者进行严重程度和危急程度进行分级，极其危重的患者采用直升机空中救援转运，而其余患者采用数量救护车同时转运，避免了单一转运方式转运能力不足、转运途径与疾病程度并不匹配等弊端^[6]，体现了应急救援的专业优势。另外，建立与实施了空中救援无缝式绿色通道^[7]，南石医院从接到救援通知开始，即时成立救治小组，抽调烧伤、急诊、重症、麻醉科、呼吸科、后勤保障等多学科临床医生组成接诊及抢救小组，在首例患者抵达南石医院之前，已经有大约150名医护及后勤人员处于临战状态，待命在急救大厅、停机坪及救护车停车点，最终使13例烧伤患者有序、安全顺利入住ICU、EICU病房。我国空中转运尚处于初期阶段，转运经验不足、能力有限、专业性不强^[8]，本次空陆联合转运为此类转运提供了宝贵的经验。

患者转入后立即按照目前烧伤患者抗休克复苏相关指南给予快速的液体复苏^[9]，但部分患者对液体复苏反应性差，经专家组论证考虑为烧伤面积极大病情极其严重同时合并外伤、感染等，建立了基于患者治疗反应为导向的个体化补液方案，参考中心静脉压、心排指数、血管外肺水、血乳酸、每小时尿量等指标来指导早期抗休克液体复苏治疗，不依靠公式，事实证明这样的复苏方案确保所有患者均平稳度过了休克期，与既往相关研究提示4 mL/kg %TBSA的补液可能严重不足的报道相一致^[9]。

患者待生命体征及血流动力学指标稍改善后，即进行切痂手术，该批患者均为大面积烧伤患者，且合并外伤，极易合并感染，诱发更加严重的全身炎症反应，为阻断感染、避免脓毒症及更加严重的器官功能损害，该批患者均采用了休克期切痂手术方案，事实证明这一方案极大缩短了治疗疗程、避免了早期严重感染的发生，这与早期的临床研究^[10]相一致，对于脓毒症的预防和治疗均具有重要意义^[11]。

此次伤情发生地距离救治医院在直升机飞行范围之内，且救治医院烧伤专业具有丰富的烧伤患者救治经验，烧伤专业人才力量足，烧伤相关设备如悬浮床充足，故采取了以南石医院为救治点，国内专家驻地、会诊支援的方式集中救治模式，避免了危重患者向其他救治单位长途转运对休克复苏等关键治疗时机的延误。由于此次事故重伤员集中，同时合并爆震伤、颅脑外伤、骨折等，相关部门组织多院、多学科通力协作。救治初期郑州大学第一附属医院2位专家即留守半个月、中南大学湘雅二医院2位专家留守1周，同时多位专家以实地会诊形式早期参与到具体方案的制定中。支援重症专家连同本院重症、呼吸、心内专家负责维护循环、呼吸稳定，按需实施床旁气管镜及循环监测技术，在血流动力学监测上提供了重要保障; 支援烧伤专家与救治医院专家集中对患者进行早期切痂手术; 麻醉医生将传统以“麻”为主的工作习惯，调整为围手术期全程守护的模式; 同时近百名护士全职参与该批患者救治，除基础及烧伤专科护理人员外，CRRT等由专人负责，确保了各项救治措施的良好实施，与昆山“8·2”爆炸伤员救治经验具有相互借鉴之处^[12-13]。为确保救治方案及人员集中的可持续性，建立了由主管领导主持的“5·17”伤员病例大讨论制度，规定上午9时，下午15时各进行一次，不得取消或更改，直至危险期解除，参加人员包括支援专家、烧伤科、心内科、呼吸科、重症医学、麻醉科等，要求发现问题立即解决，包括诊治问题、医疗设备、人员需求、药品及设备后勤保障等，与之匹配的由专人以表格的形式早晚定时汇总患者病情变化、问题及解决方案、方案实施情况等反馈给专家组，微信等即时通讯软件也为信息的共享及病情的反馈提供了重要作用。

本次钢水烧伤患者转运及抢救的经验显示，发生成批烧伤事故后，有效地指挥、组织及救援，对于迅速安全转运、确保救治力量充足具有重要意义; 烧伤医师与多院多学科尤其重症医师相结合，组织多学科会诊制度，有助于发现问题并立即解决。尽早应用悬浮床、先进的血流动力学监测技术、休克期一周内尽早去除深度烧伤创面、去除感染源，都是抢救成功成批重危烧伤患者的关键。