重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是临床上常见的急腹症，其具有病情多变、病死率高以及治疗复杂等特点^[1]。目前，SAP的治疗模式呈现阶段化、微创化、多学科化、专业化及个体化，应根据不同个体，针对疾病的不同阶段，采取不同干预方式。不可否认，外科干预在SAP的后期治疗过程中始终占据主导作用，以外科干预为主导的综合干预体系已经形成；另外最新研究表明早期的外科干预同样安全有效。如何施行有效的干预措施，避免过度治疗又防止治疗不足，始终是临床医师关注和亟待解决的问题。本文笔者结合本中心临床经验及近年国内外研究进展，对外科干预方式的选择进行阐述。

1 SAP早期外科干预的应用

SAP早期胰腺外大量液体集聚，可能导致腹腔压力升高，进而形成腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）。该期间外科干预主要包括：（1）CT或彩超引导下胰腺外集聚液体引流，即经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)，降低腹腔内压力，防止形成ACS；对微创技术无法解决的ACS，按“损伤控制”原则，必要时行开腹减压手术。早期行PCD有助于稳定患者状态，治疗急性坏死性液体积聚(acute necrotic collection, ANC)或急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC)，同时将手术延迟到4周以后，以改善手术效果^[2]。另外有研究表明早期PCD组与保守组的手术率、病死率、治愈率以及胰腺假性囊肿的发生率无显着差异，说明早期PCD治疗重症急性胰腺炎是安全有效的^[3]。（2）对于严重急性胆源性胰腺炎，2019世界急诊外科大会(World Congress of Emergency Surgery, WSES）重症急性胰腺炎管理指南提出目前不推荐ERCP用于预计不会发生胆管炎或胆总管梗阻的严重急性胆源性胰腺炎患者（2B级）^[4]。对于无法经ERCP解决的胆道梗阻，则需要经皮经肝进行胆囊穿刺置管引流；行胆道及胰外侵犯区域的引流，对胰腺需采取“No Touch“原则，不可打开胰腺包膜。另外指南推荐：重症胆源性胰腺炎患者应推迟胆囊切除术直至积液消退或稳定并且急性炎症消失^[4]。

2 SAP后期外科干预的时机与原则

SAP后期（4周后）治疗过程的难点和重点就是对外科干预的时机和指征的判断，此期以胰腺或胰周坏死感染为主要特征，局部感染极易发展，且难以控制，可能出现脓毒血症和器官功能衰竭，构成SAP患者的第二死亡高峰。虽然随着人们对于疾病的深入认识及科技的发展，SAP的外科治疗的方式日益丰富，对干预的时机与指征的认识更加理性并趋于保守，但外科干预在SAP后期治疗中仍占据主导。

目前干预的主要指征包括：(1)感染性坏死；(2)疑似感染坏死性胰腺炎（infectious necrotizing pancreatitis, IPN），经过PCD联合抗生素的治疗，仍存在器官衰竭；(3)在无菌坏死中，伴有持续的胃、肠或胆道梗阻症状；(4)“持续性不适”，持续的全身性疾病、厌食、体质量减轻或因大量坏死积聚而引起的顽固性疼痛；(5)有持续症状的胰管综合征(即胰腺坏死时胰管完全横断)。罕见的干预适应证包括：ACS、急性出血和肠缺血等^{[1, 5-6]}。虽然外科干预方式多种多样，但外科干预的实质是通过通畅引流达到解决继发感染和局部并发症的目的^[7]。

3 SAP后期外科干预方式

创伤递升式治疗策略为治疗SAP的指导理念已经深入人心^[8]。遵循创伤递升式的“step up approach”原则：PCD为第一阶段的首选；若效果不佳，则升级至第二阶段，采用多种微创技术进行清创；如微创化的方式效果欠佳，果断采取常规开放性手术（第三阶段）。

3.1 创伤递升式的第一阶段

（1）经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage, PCD)：指在CT或彩超引导下，通过经皮途径，放置引流管将腹腔或后腹膜积聚物引流出体外，一定程度或者完全解决患者临床问题。根据积聚物位置，它分为两种方式进行：经腹膜（病灶主要位于小网膜）或腹膜后（病灶主要位于腹膜后间隙及盆腔）。PCD既可作为主要干预，也可作为其他方式的辅助技术^[9]，同时方便后续治疗沿引流管“顺藤摸瓜”安全准确进入坏死腔进行清创。研究表明，PCD对于脓毒症的控制、内镜或外科干预之前的初步干预以排出积液非常有利^[9]。如果在72 h后无法解决，应加强引流（增加引流口径或增加引流管数）或行手术治疗^[10]。2019年WSES重症急性胰腺炎管理指南指出，PCD能将手术治疗延迟到更有利的时间，甚至可使25%~60%的患者完全消除感染，建议作为一线治疗方法^[4]。但PCD同样存在自身局限性：1）引流效率受管径限制，容易被坏死组织堵塞，可能需要多次穿刺，增加重要器官损伤、出血等风险；2）若坏死腔存在分隔，将导致引流不充分而影响引流效果；3）外置引流管易形成潜在的引流瘘管；4）穿刺存在积液或积脓内外交通，逆行引起腹腔感染。目前，关于PCD的干预时机仍存在较大争议，但结合本中心经验：应及早行PCD，稳定器官功能同时降低SAP晚期并发症发生率及缩短住院时间。

（2）内镜下经胃壁引流术(endoscopic transmural drainage, ETD)：由于腹膜后入路的并发症（胰瘘）以及内镜技术的进步，内镜方法日益成熟。在内镜超声引导下，经口插入内镜然后通过胃壁/肠壁对坏死腔进行引流。与PCD相比，ETD侵袭性更小，出血风险更低；特别对于胰腺中央坏死，ETD可以避开血管并选择最佳路径放置支架。研究表明ETD比PCD手术重复率低且预后更好^[11]。但ETD受限于坏死灶位置同时对操作者技术水平要求较高。

3.2 创伤递升式的第二阶段

（1）内镜下经胃壁坏死组织清除术(endoscopic transmural necrosectomy, ETN)：在ETD基础上，对效果欠佳的，行坏死组织清除术。Ji等^[12]研究对比了内镜与微创手术，结果显示，虽然病死率没差异有统计学意义，但肠瘘或胰瘘率低并且内镜组患者花费较低成本和更高的生活质量。另外Mowery等^[13]进行的系统评价推荐内镜或经皮穿刺引流作为初始干预措施，然后再对受感染的患者进行手术（Ⅲ级证据）。Luigiano等^[14]的另一项系统评价得出结论，与PCD和手术方法相比，内镜技术成功率更高，发病率和病死率更低。ETN缺点：（1）仅适用于胰腺中央坏死，无法完全清除腹膜后深部和左侧远端坏死聚集^[15]。（2）受限于器械，难以用空腔缝合或缝合肠腔且存在损害附近血管的风险^[15]。

（2）经皮内镜坏死组织清除术(percutaneous endoscopic necrosectomy, PEN)：对于坏死腔远离胃肠道不能行ETN的患者可考虑PEN，以食管全覆膜自彭式金属支架插入皮肤窦道，然后利用内镜进行坏死组织清除。PEN的优势：①可以在无法行ETD的区域进行，特别是在旁侧区域和盆腔腹膜后区域；②内镜比肾镜延伸的范围更大，更灵活，具有更高效的清除率；③无需全身麻醉的需要，可以在患者的床边进行；④对患者状态要求低，可重复治疗；⑤微创降低炎性反应，有助于控制脓毒血症并稳定患者的病情，然后才能进行明确的外科手术。Saransh等研究表明PEN是IPN患者安全有效的策略^[16]。PEN的缺点：管道直径较大而导致胰瘘的发生率较高。

（3）视频辅助下腹膜后坏死组织清除术（videoscopic assisted retroperitoneal debridement, VARD）：一般均适用于腹膜后间隙的病灶，属于内镜可视技术与腹膜后入路方式的结合。其通常以PCD引流为基础, 内镜通过腹膜后进入腹膜后间隙，在肾前或腹膜后间隙找到脓腔，进行引流及坏死组织清除。Bausch等^[17]比较了开放、VARD和ETN，结果显示VARD和ETN在并发症发生率和病死率上明显低于开放组。VARD与ETN二者结果相似，但ETN组有28%的患者发生胃肠道穿孔, 导致其再次开放手术的比例略高于VARD组。与其他微创手术相比，VARD清创更为彻底，有助于降低再次手术率且创伤小，局麻下可进行，适用于状态差的患者；与腹腔隔离，降低腹腔感染和胃肠道损伤风险。其不足之处在于, 受限积聚坏死位置且长期胰瘘的风险接近20%，并有发展为慢性胰瘘的风险。

（4）经皮肾镜坏死组织清除术(percutaneous nephroscopic necrosectomy, PNN) PNN与VARD类似，其局限性在于，肾镜为硬质镜，不能弯曲，视野受限，清创过程中易存在盲区，并且受视野及器械的限制，术中一旦出血，处理较为棘手。

（5）腹腔镜坏死组织清除术(laparoscopic necrosectomy, LN)：主要包括经腹腔前入路和经腹膜后入路两种途径。①前入路又分为：经胃途径和经胃后途径；前者适用于囊壁成熟阶段，通过胃前壁，进入胃腔，对胃或十二指肠后壁的坏死组织清除; 后者根据病灶位置，松解胃结肠韧带、肝胃韧带、横结肠系膜或结肠旁沟进入坏死腔行清创并放置引流，进入坏死腔行清创并放置引流。此种方式增加了操作难度和腹腔感染的风险，并且由于气腹的建立可能导致腹压升高从而加重胰腺微循环障碍和呼吸功能障碍。②腹膜后入路类似腹腔镜肾脏切除术，建立气腹后再利用腹腔镜行可视化的坏死组织清除。与开放手术方法相比，手术时间更短，术后炎症指标改善更快，住院时间更短，并发症发生率及胰瘘发生率更低^[18]。该法具有清创效率更高、视野更开阔、止血手段更丰富等优点，但操作难度高。

（6）小切口微创入路清除坏死组织引流术：①小切口腹膜后入路坏死组织清除术（minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy, MARPN)：主要适用于肾前或腹膜后间隙的感染坏死灶，以原PCD穿刺点或脓腔距离体表最近处为切入点，纵向或横向切开皮肤3~6 cm，逐层切开以PCD管为引导，“顺藤摸瓜”或直接在肾与结肠间Toldt间隙分离找到脓腔进行引流清创，钝性分离，绝不强硬拽拉，以免术中出血。Gomatosetal等^[19]研究发现，MARPN较开放手术胰瘘、脓毒血症、多器官功能衰竭等并发症发生率更低，术后需要重症监护治疗天数更少。但是，术后长期重复清创可能增加了MARPN的住院时间。②微创小网膜囊胰腺坏死组织清除术：主要适用于位于小网膜内的感染坏死灶，取上腹部PCD穿刺点或脓腔距离体表最近处为切入点，横向切开皮肤5~8 cm，逐层切开，沿PCD管分离，进入脓腔(PCD管于胃内走行者寻找脓腔时需注意避开胃)，进入脓腔后进行清创坏死组织，同时将脓腔周围韧带上下缘分别与切口壁层腹膜上下缘缝合固定，将上下方腹膜腔隔离，避免受到脓液污染。

小切口入路清创术是采用尽可能小的切口实现对坏死组织的清创引流，是在传统开放胰腺坏死组织清创术的基础进行改进和提升，具有微创与开放的双重优点，创伤小且术后并发症少；无需借助特殊器械，单次手术坏死清除率高，有效缓解多数脓毒症患者症状；并且根据坏死组织的位置不同，还可以对于手术方式进行组合，具有较强的推广性。但也存在一定局限性：①对于较深位置，距离较远的脓腔，需要增加内镜多次清创或转为常规开放胰腺坏死组织清除术；②对于部分PCD管经胃放置的小网膜囊内坏死的患者，增加了消化道损伤风险。

3.3 创伤递升式的第三阶段-传统开放胰腺坏死组织清除术

通过开放手术方法的坏死组织清创术长期以来一直是感染性胰腺坏死的标准治疗方法。这种方法允许仔细检查腹腔以识别坏死病变并尽可能地清理它们，但分别以相当大的并发症发生率和病死率34%~95%和11%~39%为代价^[20]。学者建议，为了避免ACS并在手术干预后使反复清创更容易，暂时性腹腔开放会有所帮助。有研究表明，在降低病死率方面，引流/灌洗具有一定的优势。尽管进行了这些研究，但这些技术优于反复剖腹手术方法的优越性基于有限的证据，并且开放性坏死切除术与高并发症发生率和病死率相关^[20]。术后早期可能发生的并发症包括：内脏穿孔、器官功能障碍、出血和伤口感染等；术后后期并发症包括：胰瘘、胰腺内外分泌功能不全和腹壁疝等。

SAP的干预方式不断发展，从早期开放手术到现在的延迟手术，微创技术逐渐成为一线干预措施。然而，对于治疗而言，没有任何一种治疗方式是最佳的。SAP多数伴有不同程度感染，单一治疗方式均存在一定的缺点，给临床治疗带来困难。采用创伤递升式治疗策略能更好发挥不同手术的优势, 同时更好规避单一方法的缺陷，达到治疗效果的同时提升患者治愈率，改善预后。同时根据个体化、多模式、因地制宜的治疗理念，外科医生结合患者自身和自身技术水平，做出最适合患者的治疗模式。