中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (10): 1292-1295   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.10.022
不同类型气管导管对呼吸机相关性肺炎的影响
贾凌 , 陈娇 , 杨敬辉 , 薛翔 , 蔡建芹 , 赵炜     
南京医科大学附属逸夫医院重症医学科 211100
摘要: 目的 探讨比较普通聚氯乙烯(polyvinyl chloride,PVC)型气管导管与硅胶钢丝加强型气管导管对预防机械通气患者呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)发生的临床应用效果。方法 选取入住本院ICU的行机械通气的患者共240例,根据气管导管的类型分为PVC型气管导管组(PVC组,n= 113)和钢丝加强型(wire-reinforced,WR)气管导管组(WR组,n= 127)。比较两组患者的性别、年龄、入院时APACHEⅡ评分、一次性气管插管成功例数、气管插管时间、更换气管导管例数、机械通气时间、气管切开例数、VAP发生例数。分别采用单因素及多因素Logisitic回归分析VAP发生的各风险因素。结果 PVC组的更换气管导管率低于WR组(χ2=5.785,P= 0.016),机械通气时间也短于WR(t=2.180,P= 0.018),且与WR组比较,PVC组的VAP发生率显著降低(χ2=6.215,P= 0.012)。单因素Logistic回归分析显示年龄、PVC气管导管的选择、APACHEⅡ评分、机械通气时间为VAP发生的危险因素(P<0.05); 多因素Logisitic回归分析显示不同类型气管导管的选择、机械通气时间为VAP发生的独立影响因素(P<0.05)。结论 对于较长时间留置气管导管的机械通气患者选择PVC型气管导管能够有效预防VAP的发生。
关键词: 气管导管    机械通气    呼吸机相关性肺炎    
Effect of different types of endotracheal tubes on ventilator-associated pneumonia
Jia Ling , Chen Jiao , Yang Jinghui , Xue Xiang , Cai Jianqin , Zhao Wei     
Intensive Care Unit, Sir Run Run Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing, 211100, China
Abstract: Objective To compare the clinical effect of conventional polyvinyl chloride (PVC) endotracheal tube with silicone wire reinforced endotracheal tube to prevent ventilator-associated pneumonia (VAP) in mechanical ventilation patients. Methods A total of 240 mechanical ventilation patients in the ICU were enrolled in this study, which were divided into two groups, PVC endotracheal intubation group (PVC group, n= 113) and wire reinforced endotracheal intubation group (WR group, n= 127). Gender, age, APACHEⅡ score, one-time success rate of intubation, intubation time, the rate of changing endotracheal, ventilation time, rate of tracheotomy and the incidence of VAP were compare between the two groups. Predictive factors for VAP were identified by the univariate and multivariate analyses in step-wise logistic regression model. Results The rate of changing endotracheal tube in the PVC group was lower than that in the WR group (χ2=5.785, P= 0.016); the mechanical ventilation time in the PVC group was shorter than that in the WR group (t=2.180, P= 0.018); and compared with the WR group, the PVC group had significantly lower incidence of VAP (χ2=6.215, P= 0.012). The univariate analysis showed that the selection of PVC endotracheal tube, APACHE Ⅱ score and mechanical ventilation time were the significant risk factors for VAP (P < 0.05). Multivariate analysis showed that the different selection of endotracheal tube and mechanical ventilation time were independent influencing factors of VAP (P < 0.05). Conclusions PVC tracheal tube can effectively reduce the incidence of VAP in patients with mechanical ventilation.
Key words: Endotracheal tube    Mechanical ventilation    Ventilator-associated pneumonia    

呼吸机相关性肺炎(ventilation associated pneumonia,VAP)是机械通气患者最常见及最严重的并发症,增加了患者的住院时间及住院费用,与患者的不良预后密切相关[1],如何有效预防VAP的发生成为危重症领域研究的热点和难点。既往研究表明多种因素能够增加VAP的发病率,包括高龄、机械通气时间、气管切开等,而气管插管时不同类型气管导管的选择与VAP的发病关系相关研究尚罕见[2-3]。目前临床上普遍应用的气管导管根据材质的不同主要分为聚氯乙烯(polyvinyl chloride,PVC)型气管导管、硅胶钢丝加强(wire-reinforced,WR)型气管导管,钢丝加强型导管由于易于弯曲、可塑性强以及插管时间较短成为麻醉科医师普遍首选的气管导管类型,尤适用于术后或是短时间内需行留置人工气道的患者[4]。而对于入住重症监护室的需较长时间留置气管插管的患者,不同气管导管类型的选择可能对机械通气患者带来不同的影响[5],本文主要研究探讨了普通PVC型气管导管与硅胶钢丝加强型气管导管对预防机械通气患者VAP临床应用效果比较。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2016年06月至2018年04月入住本院ICU的行机械通气的患者共240例,均符合纳入和排除标准,其中男性138例,女性102例,年龄20~78岁,年龄(47.85±7.65)岁,脑血管疾病67例,心源性疾病50例,多发伤33例,呼吸系统疾病(除外肺部感染)24例,术后46例,消化系统疾病20例,本研究均通过医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:(1)年龄≥18周岁,≤80周岁; (2)患者为急诊、术前常规气管插管或入ICU后病情变化行经口气管插管; (3)机械通气时间>48 h; (4)均取得家属的知情同意及知情同意书签字。排除标准:(1)行气管插管前或气管插管后48 h内发生肺部感染的患者; (2)合并气道解剖异常、肿瘤、异物等; (3)气管插管次数>3次或插管时间超过5 min的患者; (4)数据不全或资料丢失的患者。

1.3 方法

根据行气管插管时气管导管的类型分为普通PVC型气管导管组(PVC组)和钢丝加强型气管导管组(WR组),其中PVC型气管导管购自美国Covidien公司,钢丝加强型气管导管购自中国驼人医疗器械集团有限公司,气管插管操作均由经验丰富的急诊、ICU以及麻醉科医生通过借助普通喉镜实施,三组患者均予以常规的临床治疗及行气管插管常规护理,对躁动明显患者予以咪达唑仑、丙泊酚或右美托咪定行适度镇静,维持Richmond躁动-镇静量表(Richmond agitation-sedation scale, RASS)评分[6]为-2~0分。

1.4 观察指标

(1)观察记录纳入患者的一般和临床资料包括性别、年龄、入院时APACHEⅡ评分、一次性气管插管成功例数、气管插管时间,并以10 d为观察终点记录纳入患者的更换气管导管例数、机械通气时间、气管切开数、VAP发生例数。气管插管时间定义为从气管导管进入口腔至插进声门为止,其中VAP的诊断参照2013年中华医学会重症医学分会制订的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[7],具体主要根据临床表现、影像学改变和和病原学诊断。

1.5 统计学方法

采用SPSS25.0统计学软件对数据进行综合分析,均数采用均数±标准差(Mean±SD)表示,计量资料组间比较采用成组t检验或单因素方差分析,计数资料采用χ2检验,并采用单因素及多因素Logisitic回归分析VAP发生的各风险因素。结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的年龄、性别、入院时APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05),两组具有可比性。进一步比较两组患者气管插管后临床数据资料发现PVC组的更换气管导管率低于WR组,差异有统计学意义(P<0.05),机械通气时间也短于WR组(P<0.05),且与WR组比较,PVC组的VAP发生率显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。

两组患者的气管切开率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表 1

表 1 两组患者临床资料比较结果 Table 1 Comparison of clinical data between the two groups
临床资料 PVC组(n= 113) WR组(n= 127) t/x2 P
年龄(岁) 45.36 ± 8.55 49.35 ±9.43 0.454 0.618
性别(男/女) 63/50 75/52 0.276 0.513
APACHE Ⅱ评分 24.45 ± 4.67 26.03 ± 5.12 1.579 0.124
一次性气管插管成功率(n, %) 99(87.61) 117(92.12) 4.012 0.045
气管插管时间(s 25.23±4.67 21.46±4.12 4.956 0.043
更换气管导管率(n, %) 7(6.19) 36(28.35) 5.785 0.016
气管切开率(n, %) 27(23.89) 32(25.20) 2.174 0.140
机械通气时间(d 11.46±3.27 15.58±4.17 2.180 0.018
VAP发生例数(n, %) 13(11.50) 28(22.04) 6.215 0.012

单因素Logistic回归分析以VAP是否发生为因变量,以年龄、性别、APACHEⅡ评分、一次性气管插管成功率、气管插管时间、气管导管类型的选择、是否更换气管导管、气管切开、机械通气时间为自变量进行单因素Logistic回归分析,结果发现年龄、PVC气管导管的选择、APACHEⅡ评分、机械通气时间为VAP发生的危险因素(P<0.05),见表 2。以VAP发生为因变量,分别以年龄、APACHEⅡ评分、机械通气时间为自变量进行多因素Logisitic回归分析,研究结果显示不同类型气管导管的选择、机械通气时间为VAP发生的独立影响因素(P<0.05)。

表 2 VAP发生的单因素Logisitic回归分析 Table 2 Univariater Logisitic regression analysis of VAP occurrence
指标 VAP发生
OR 95%CI P值
年龄 1.071 0.79~1.20 0.043
性别 0.873 0.80~1.98 0.198
APACHE Ⅱ评分 1.232 0.78~1.78 0.042
一次性气管插管成功率 1.043 0.67~1.08 0.235
气管插管时间 1.264 0.89~1.25 0.159
气管导管类型的选择 0.643 0.84~1.67 0.012
更换气管导管 1.347 1.02~3.45 0.134
气管切开 1.212 0.65~2.07 0.067
机械通气时间 2.013 0.68~1.45 0.024

表 3 VAP发生的多因素Logisitic回归分析 Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of VAP incidence
指标 VAP发生
OR 95%CI P
年龄 0.879 0.95~1.670 0.165
APACHE Ⅱ评分 1.234 0.893~1.354 0.078
气管导管类型的选择 1.970 1.128~2.672 0.023
机械通气时间 2.289 0.875~1.064 0.012
3 讨论

VAP是指在气管切开或气管插管48 h后或是拔管48 h内发生的肺部感染,在机械通气患者中具有较高的发病率和致死率,病死率高达20%-71%[8]。VAP的发病机制与气道防御机制的受损、口咽部定植菌误吸、消化道定植菌的逆行或易位、吸入、细菌生物被膜形成等相关[9]。降低VAP的发病率关键在于预防,而气管导管作为开放气道以及连接机体与呼吸机的重要装置,成为预防VAP发生的研究关键。相关研究显示具有声门下吸引功能的气管导管[10]、气囊压力监测[11]、密闭式吸痰[12]等均能够有效预防VAP的发生,而气管导管材质的选择与VAP的发病关系相关研究尚罕见报道。

气管插管导管类型的选择临床上主要根据各个科室插管医生习惯或患者病情的不同而有所区别,根据材质的不同目前临床上广泛应用的主要分为普通PVC型气管导管和硅胶钢丝加强型气管导管。钢丝加强型气管导管由于材质为硅胶制作,质地较PVC型气管导管软,可塑性强,具有不易损伤气道、一次性插管成功率高等优点,临床上尤其是麻醉科医生多采用钢丝加强型气管导管[13],一方面本研究通过比较两组的临床资料发现PVC导管组患者的一次性插管成功率低于WR组,插管时间高于WR组,与PVC型比较,WR型气管导管能够提高一次性插管的成功率、缩短气管插管时间。研究证实PVC型气管导管组患者的咽喉部疼痛的发病率明显高于钢丝加强型气管导管组(21.42% vs 6.89%),与插入气管导管时导管尖端对声门前壁部分的损伤相关,说明了WR气管导管的使用可以减少气道损伤的发生[14]。因此临床上应用WR型气管导管能够降低气管插管过程中的不良事件发生[15],具与目前相关研究相符[16]。而对于长期留置气管导管的机械通气患者,应用WR气管导管发现同样会带来更多的临床问题,例如钢丝加强型气管导管存在易变形、不容易固定,如出现患者咬管、牵拉等外在作用力易出现导管内径变窄、移位[17],而PVC型气管导管弥补了钢丝加强型气管导管的缺陷,具有不易脱出、容易固定、气管移位率较低的优点,对于长期留置气管导管患者不同类型气管导管的选择可能对患者的临床预后存在一定相关性。本文研究结果发现对于较长时间需机械通气患者PVC组更换气管导管率明显低于WR组,可能与PVC型气管导管不易变形、容易固定相关,钢丝加强型气管导管如出现变形、内经变窄容易导致痰液引流不畅,出现痰痂形成而堵塞气道,因此更换气管导管率会相对较高。进一步比较发现PVC型气管导管的机械通气时间以及VAP发生率均明显少于WR组,WR组较高机率的出现痰液积聚、更换气管导管等均可增加感染机会,痰液引流不畅容易促进气管导管内细菌生物被膜的形成、脱落,增加了VAP的发生率,通过调查研究发现不同病因中中重型颅脑损伤、带管时间长、痰液黏稠患者更容易发生痰痂堵管[19],更需密切注意,同时从人工气道本身着手是预防痰痂形成的关键。由于同时导管受到牵拉而出现移位不易固定会导致气管导管插入过深或过浅而影响机械通气临床疗效[18],延长了机械通气时间,目前大量研究证实了机械通气时间的延长与VAP发病率高呈正相关性。最后本研究分别通过单因素及多因素Logisitic回归分析证实了气管导管类型的选择、APACHEⅡ评分和机械通气时间是VAP发生的独立影响因素,证实了对于需较长时间行机械通气患者早期选择PVC型气管导管能够缩短机械通气时间,降低VAP发病率。因此临床上对需气管插管行机械通气患者进行留置时间的预估,早期选择合适气管导管类型能够给患者带来更多的获益,

本文研究结果证实了对于较长时间留置气管导管的机械通气患者选择PVC型气管导管能够有效预防VAP的发生,值得在临床上进一步推广应用。

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