糖皮质激素（本文简称激素）辅助治疗脓毒症已有几十年^[1]，但是否获益并不清晰^[2]。尽管脓毒症拯救指南不断更新推广，但激素在脓毒性休克中具体如何使用等尚不清楚^[2-5]，国内也缺乏这样的研究。为此，笔者对浙江省部分医院重症监护室（ICU）医生进行问卷调查，旨在了解：（1）激素在脓毒性休克的使用情况？（2）ICU医生对脓毒症相关指南及激素在脓毒性休克治疗中的认知？

1 资料与方法 1.1 一般资料

在2016年6月26日至2016年7月28日期间，选取浙江省47家二级及三级医院ICU参与问卷调查，选取的医生从事ICU工作半年以上。

1.2 调查表的制定

参照2008年和2012年脓毒症拯救指南^[6-7]中关于激素推荐章节的内容（由于2016年问卷发放时新版指南尚未发布，而2016新版指南^[8]和2012年指南关于激素在脓毒性休克中的作用相近，故此问卷内容未做修改），制定本问卷调查表。调查表采用电子版形式，通过电子邮件发至各调研单位，在不参考资料下，被调查者独立完成填写，最后通过电子邮件统一回收。见图 1。

1.3 统计学方法

问卷数据以SPSS 18.0软件行统计分析。计量资料，如正态分布用均数±标准差(Mean±SD)表示；如非正态分布，则以中位数（四分位数）[M（Q_L, Q_U）]表示。率的两两比较分析采用卡方检验，两两以上的比较分析采用列联表分析，如存在统计学差异，进一步x²检验两两比较。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 研究流程和研究对象

本研究共295份问卷纳入最终分析（见流程图 1），其中男性为183名（62.03%），平均年龄为33（30，39）岁，ICU工作年限为6（3，12）年；在学历方面，本科以下占1.36%，本科53.90%，硕士42.03%，博士2.71%；职称方面，住院医师36.61%，主治医师33.56%，副主任医师22.37%，主任医师7.46%；医院等级方面，三甲医院62.37%，三乙医院25.76%，二甲医院11.86%；综合ICU 93.90%，急诊ICU 5.42%，专科ICU 0.68%。

2.2 激素在脓毒性休克使用中的临床实践情况调查

大多数医生总是（18.31%）或经常（57.29%）在难治性脓毒性休克时使用激素；当需要上调升压药维持血压以及液体复苏下血压仍不能维持/继续恶化时，使用的比例分别为91.53%和76.27%；多数医生在早期开始使用激素（29.83%在3 h内，31.39%在6 h内）；最常优先选择氢化可的松（53.90%）和甲基强的松龙（44.75%）；如选择氢化可的松，100~200 mg/d（21.36%）和200~300 mg/d（60.68%）为最常用的剂量；如选择甲基强的松龙，40~80 mg/d（56.27%）和80~160 mg/d（25.76%）为最常用的剂量；激素使用疗程以3~5 d为主（39.66%），其次为个体化（27.12%）；升压药减量（48.47%）为激素使用开始减量或停药的最常见指征；64.07%医生选择逐渐减量，而34.24%选择直接停药。

2.3 医生对脓毒性休克使用激素的知识和态度

完整阅读指南的医生比例为55.25%，而部分阅读为38.31%，甚至6.44%从未阅读。尽管大多数医生（70.85%）赞同在脓毒性休克中使用激素，且多数医生（58.31%）认为激素能改善循环，但不到四分之一（23.73%）认为其能明确改善预后。与部分阅读/未阅读指南相比，完整阅读指南医生使用更规范（P﹤0.05）。但是，与偶尔使用激素的医生相比，频繁使用激素的医生使用并不更规范（64.13% vs. 53.73%，P=0.125）（表 1）。

2.4 医院等级、学历、职称对激素在脓毒性休克中的使用知识、实践、态度的差异

硕士及以上学历的医生完整阅读指南比例明显高于本科及以下（63.64% vs 48.47%，P=0.009）；高级职称完整阅读指南比例79.55%，中级为55.56%，初级为35.19%（P﹤0.001）；三甲医院医生完整阅读比例为60.33%，三乙为52.63%，二甲为34.29%，差异有统计学意义（P=0.016），表 2。

不同学历和医院等级的医生使用激素的频率差异无统计学意义（P﹥0.05），而高学历及医院高等级的医生使用激素并不更规范，亦非更赞同使用激素（P均﹥0.05）。然而，不同职称之间在使用频率、规范性及是否赞同使用激素差异有统计学意义：初级职称频繁使用比例（61.11%）和规范使用比例（50%）明显低于中级（分别为83.84%和69.70%）和高级职称（分别为84.09%和63.64%）（P均﹤0.05）；中高级职称同样较初级职称的医生更赞同使用激素（P=0.009），但在中级职称与高级职称之间，差异无统计学意义。然而有趣的是，中高级职称医生并不认为激素更能改善预后（P﹥0.05），并且硕士及以上学历的医生认为更不能改善预后（18.18% vs 28.22%, P=0.044）。见表 2。

3 讨论

与北美调查结果基本一致^{[2, 9]}，本研究发现大多数医生会经常选择使用激素，却不认为其会明确改变预后（尤其是高学历医生）。导致临床医生对使用激素产生的这种争议和使用差异可能与以下因素相关：（1）关于激素与脓毒性休克关系的研究本身异质性较大，没有得出明确的预后关系。脓毒性休克不同的病因、病情严重程度的不同以及激素使用的不同种类对预后均可能产生复杂的影响^[10-11]；（2）脓毒症复杂的免疫状态使得激素抗炎作用的时机难以决策；（3）担忧激素的不良反应。

本次调查发现，即使是频繁使用激素和高学历、高等级医院的医生使用激素并不更规范。导致激素规范使用依从性低，可能与以下因素相关：（1）医生对指南的不熟悉；（2）医生对改变既往的做法存在惰性^[12]，对治疗缺乏一致性^[13]；有调查指出病情越重，禁忌证越多，医生的顾虑越多，导致医生对严重疾病不太遵守指南。过去也有研究^[14]证实，危重患者相较于普通患者使用激素不合理率较高；（3）激素在治疗难治性脓毒性休克中本身存在争议；（4）不同职称的医生在使用激素上存在不同。本研究发现初级职称最不规范，而与高级职称相比，反而是主治医师更规范（尽管没差异有统计学意义），说明中级职称经过学习后更愿意遵循指南。另外部分ICU主任认为实践经验要高于遵循指南建议^[13]；（5）选择激素的习惯不同。本调查也发现，许多医生习惯在脓毒性休克治疗中使用甲基强的松龙。

志谢: 下列负责人对本研究问卷调查的配合与帮助：王志宇  周蕾  张胜  杜林林  王灵聪  雷澍，张为民  蔡华波  郭丰  罗建  程碧环  李茜  高秋琦  朱建刚  杨海波  郑贞苍  张宁  杜建成  胡马洪  左昔清  顾娟仙  胡炜  金雨虹  阮战伟  梁静芝  肖小荣  张思泉  董朝晖  蔡继明  唐卫东  章云涛  洪本谷  梁艳  骆建军  楼炳恒  姬晓伟  颜碧清  张立群  季明霞  李小青  程燕东  杨风阳  陈进  尧忠祥  薛其骏  马卫星  明自强