中重度急性百草枯中毒(acute paraquat poisoning, APP)患者可导致多脏器功能不全、急性呼吸窘迫综合征,病死率达70%以上[1-2],APP对肾脏损害较为常见,重者可迅速进展为肾功能衰竭,需要肾脏替代治疗[3]。文献报道百草枯主要引起肾小管上皮细胞缺血及直接毒性,一旦发生肾功能损害直接影响预后[4-5]。因此本研究对河北医科大学附属哈励逊国际和平医院158例APP患者进行回顾性分析,探讨尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)检测联合改善全球肾脏病预后国际组织(KDIGO)[6]分级方法对APP合并AKI患者预后价值的评估。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2015年5月至2019年5月入住我院急诊科158例合并AKI的APP患者。均符合国家职业卫生标准《职业性急性百草枯中毒的诊断(GBZ2 46-2013)》[7]。AKI诊断采用2012年KDIGO制订的诊断标准[6]。根据12 h尿NGAL浓度(正常值< 100 ng/mL)将患者分成12 h尿NGAL正常组(50例)、12 h尿NGAL增高组(108例);每组根据KDIGO标准分为1级、2级、3级六个亚组。排除标准:合并其他药物中毒者,年龄 < 18岁或 > 80岁,既往有心、肺、肾疾患者,住院48 h内死亡者。本研究经医院伦理委员会审核批准,所有检测均获得患者或家属的知情同意。
1.2 观察方法所有患者入院后都给予常规治疗,均于入院2 h内采用中国珠海健帆生物科技股份有限公司生产的JF-800A型血液灌流机及HA330树脂血液灌流器进行床旁血液灌流(HP)。所有入选APP患者记录入院后最高的KDIGO分级、住院时间、急性生理学和慢性健康状况(APACHEⅡ)评分及患者28 d生存情况;记录入院时、入院后12 h、24 h、48 h尿NGAL浓度,由美国雅培公司生产制造的雅培i2000化学发光分析仪进行尿NGAL检测。
1.3 统计学方法数据分析采用SPSS 23.0统计学软件。正态分布的计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)表示,非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)表示,组间比较采用方差分析;计量资料比较应用χ2检验和秩和检验。各亚组之间死亡风险比较采用二元Logistic回归分析。P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者临床资料比较两组患者年龄、性别、基础血肌酐值差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性;住院病死率、服药剂量、APACHEⅡ评分、12 h尿NGAL值、最高血肌酐值之间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
参数 | 12 h尿NGAL正常组(n=50) | 12 h尿NGAL增高组(n=108) | χ2值 | P值 |
年龄(岁,mean±SD) | 38.77±8.57 | 39.62±7.14 | 0.46 | 0.92 |
男性(例,%) | 例数(46.82) | 例数(45.65) | 0.57 | 0.84 |
服药剂量(mL) | 33.46±14.92 | 54.19±15.31a | 10.9 | 0.01 |
住院病死率(例,%) | (52.0) | (76.9)a | 12.7 | 0.01 |
APACHEⅡ评分(mean±SD, 分) | 8.2±7.6 | 19.8±6.4a | 12.5 | 0.01 |
12 h尿NGAL值(mean±SD,ng/mL) | 74.68±17.50 | 17 253±39.52a | 17.9 | 0.01 |
基础血肌酐值(mean±SD, μmoI/L) | 58.9±11.8 | 60.2±10.5 | 0.62 | 0.85 |
最高血肌酐值(mean±SD, μmoI/L) | 186.5±78.2 | 298.6±138.3a | 9.1 | 0.03 |
注:12 h尿NGAL增高组与正常组比较,aP < 0.05 |
在正常组中,KDIGO 3级住院时间延长,与1级、2级组住院时间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。增高组中KDIGO 2级组较1级组及正常组中的1、2级组住院时间延长,而3级较1级住院时间明显缩短,比较差异均有统计学意义(P < 0.05)。两组住院天数变化趋势有差别(F=17.09,P=0.003)。见表 2及图 1。
参数 | 12 h尿NGAL正常组KDIGO分级(n=50) | 12 h尿NGAL增高组KDIGO分级(n=108) | |||||
1级(n=28) | 2级(n=12) | 3级(n=10) | 1级(n=21) | 2级(n=31) | 3级(n=56) | ||
住院时间 [d, M(P25,P75)] |
14.2(10.0~17.2) | 15.9(11.5~18.7) | 26.7(15.2~32.9)a | 15.6(12.7~19.1) | 22.1(8.6~29.5)bcd | 5.9(2.8~7.7)bcd | |
注:两组KDIGO分级各亚组患者住院时间有差别(F=316.49,P < 0.01),两组住院时间有差别(F=280.50,P < 0.01);正常3级组与增高1级组、2级组比较,aP < 0.05;增高2级组、3级组与1级组、正常1级组、2级组比较,bP < 0.05;增高2级组、3级组与正常1级组比较,cP < 0.05;增高2级组、3级组与正常2级组比较,dP < 0.05 |
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图 1 两组住院天数变化趋势 |
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将12 h尿NGAL、KDIGO级别及服药量作为独立危险因素研究对APP患者死亡风险的影响。建立Logistic回归模型后发现,12 h尿NGAL增高者相对于正常者死亡风险增加(OR=1.02, 95% CI: 1.006~1.036),并且随着病程延长死亡风险也随之增高;KDIGO级别的增长死亡风险增加(OR=3.69, 95% CI: 2.279~5.984);服药量也是死亡的独立危险因素(OR=1.09, 95% CI: 1.041~1.142),差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
危险因素 | OR值 | 95%CI | P值 |
12 h尿NGAL | 1.02 | 1.006~1.036 | 0.034 |
24 h尿NGAL | 1.07 | 1.008~1.131 | 0.025 |
48 h尿NGAL | 1.18 | 1.081~1.287 | < 0.01 |
KDIGO分级 | 3.69 | 2.279~5.984 | < 0.01 |
服药量 | 1.09 | 1.041~1.142 | < 0.01 |
APP的AKI发生率高达50%[8]。AKI有多种诊断标准,KDIGO标准综合了以往诊断标准的优点而被临床普遍采用。结合APP患者有明显肾脏毒性的特点,本研究从入院时即开始密切监测尿量、血肌酐变化,利用KDIGO分级标准尽早发现肾功能异常。但50%以上肾功能丧失后才能出现肌酐和尿量的改变[8]。近年从NGAL与肾损伤具有密切的相关性,测定NGAL浓度对AKI的早期诊断将更加有利[9]。它可以诱导肾小管间质中的中性粒细胞发生凋亡,避免肾脏组织受到炎细胞的侵害[10]。正常情况下NGAL只以极低水平在组织中表达,当发生炎症或上皮细胞受到刺激,肾小管受损时才大量分泌。NGAL诊断AKI的特异度为99.5%、敏感度为90%[11],在AKI时较血肌酐提前36~48 h检测到[12],是早期AKI诊断的新型标志物。
本研究纳入的158例患者中约31.6%的患者在中毒12 h尿NGAL是正常的,68.4%的患者出现异常,而这些异常患者病死率达76.9%,远高于正常组患者的52%,直接损伤是APP患者发生AKI的主要原因。本实验组早期NGAL增高者的服药量为(54.19±15.31) mL,APACHEⅡ评分为(19.8±6.4)分;NGAL正常者的服药量为(33.46±14.92) mL,APACHEⅡ为(8.2±7.6)分,可见肾脏损伤程度与服药量、APACHEⅡ评分存在相关性。在增高组中KDIGO 2级组较1级住院时间延长,而3级组较1级、2级组住院时间明显缩短。3级组住院时间最短考虑与患者病情过重较早死亡有关。尿NGAL正常组中的3级组及增高组中的2级组平均住院时间分别为26.7 d、22.1 d,均明显高于其他各组,主要是这些患者需要较长时间的激素与血液净化治疗有关,这些信息利于临床医生对治疗预后的判断。
服药量、尿NGAL检测结合KDIGO分级方法可以对APP患者死亡风险提供预测。本研究提示,服药量使死亡风险增加1.09倍,12 h尿NGAL增高者相对于正常者死亡风险增加1.02倍,24 h时增加到1.18倍,随着KDIGO级别的增长死亡风险增加3.69倍。早期合并肾功能损害的患者是影响APP病死率的重要因素之一,随着肾功能逐渐恶化,死亡风险逐步递增。但本研究为回顾性分析,且样本量较少,结果可能存在偏差。
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