致死性哮喘（near-fatal asthma，NFA）是由急性呼吸衰竭引起的危及生命的疾病，是哮喘最严重的临床表现^[1-2]。虽然目前NFA没有特定的诊断标准，但其临床特征包括心脏呼吸骤停、高碳酸血症、严重酸中毒以及需要气管插管和有创机械通气^[3]。体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作为重症呼吸衰竭的支持治疗手段，通过离心泵及氧合器使静脉血在体外完成气体交换，然后将血液回输至患者体内，达到清除二氧化碳及改善氧合的目的。同时，通过降低吸入氧浓度、气道压及潮气量，使肺脏得以休息，从而最大程度降低呼吸机相关肺损伤的发生风险^[4]。但截至目前为止，ECMO在严重哮喘中的应用报道很少，仅限于病例报道^[5-6]。现将吉林大学第一医院收治的1例ECMO成功抢救的致死性哮喘病例报道如下。

1 资料与方法

患者，男性，31岁，因“间断喘息13年，加重伴意识丧失1 d”于2018年4月29日17:10入院。入院前突发呼吸困难，使用沙丁胺醇不缓解，继之颜面发绀、意识不清，立即被送至吉林省人民医院，急诊予以经口气管插管、呼吸机辅助呼吸、激素、平喘、对症支持治疗，但气道阻力大，机械通气参数高，影像学显示出现少量气胸、严重皮下气肿，血氧饱和度仍难以维持，为求进一步诊治转入我院，急诊以“呼吸衰竭”收入我科。既往支气管哮喘病史13年。入院查体：体温36.0 ℃，脉搏110次/min，呼吸35次/min，血压130/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[去甲肾上腺素0.13 μg/（kg·min)、肾上腺素0.04 μg/(kg·min）]，经皮血氧饱和度85%（带入经口气管插管接有创呼吸机辅助通气），深昏迷，双侧瞳孔等大同圆，对光反射消失。口唇发绀，咽部无充血，面部无浮肿，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈，颈部至双侧腹股沟区皮肤触诊握雪感，听诊双肺呼吸音弱，可闻及哮鸣音。心界不大，心率110次/min，律整，未闻及额外心音及杂音，无心包摩擦音。腹部膨隆，压痛无法查，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血气分析(首次)：pH 7.00，PO₂ 44 mmHg，PCO₂测不出，HCO₃^-测不出，Lac 1.1 mmol/L。生化：尿素(急）10.76 mmol/L，肌酐(急) 147.0 μmol/L，钠154.7 mmol/L，钙1.60 mmol/L。颅脑多排CT平扫示：右侧颌面部软组织肿胀、积气；额顶部软组织略肿胀；脑内CT平扫未见明显异常。肺部多排CT平扫示：双肺上叶限局性肺气肿；双侧气胸；纵隔、颈部、胸部及背部积气。上腹部、下腹部、盆腔多排CT平扫示：胆囊壁水肿；右肾钙化灶；右肾结石；腹腔少许积液；部分肠管壁略厚，密度减低，水肿不除外；双侧气胸，胸腹壁气肿，腹膜外间隙积气。结合患者病史、症状、体征及辅助检查明确诊断为哮喘持续状态、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、休克、急性肾损伤、酸碱平衡失调-呼吸性酸中毒、双肺上叶限局性肺气肿、双侧气胸、纵隔、颈部、右侧颌面部、胸部及背部积气、胸腹壁气肿、腹膜外间隙积气。入科后经积极镇静、肌松、平喘、舒张支气管、呼吸支持治疗后患者哮喘持续不缓解，潮气量 < 100 mL, 气道阻力极高，PCO₂持续测不出，氧合差，严重酸中毒，2018年4月29日20:00给予静脉-静脉（vein-vein, V-V）ECMO治疗。患者酸中毒及二氧化碳潴留迅速纠正，潮气量逐渐改善，气道阻力逐渐下降，恢复自主呼吸，于2018年5月4日停止V-V ECMO治疗，2018年5月7日脱机拔管。患者意识清楚，无喘息及呼吸困难，呼吸及氧合稳定，二氧化碳分压正常，于2018年5月14日出院。

2 讨论

近年来哮喘患者的病死率虽然已经有所下降，但仍然很高^[7-8]。致死性哮喘是哮喘最严重的临床表现，如果需要有创机械通气辅助治疗则病死率更高^[9]，可高达30%^[10]。虽然机械通气是一种可以挽救生命的干预措施，但哮喘患者中发病率和病死率的很大一部分可能与机械通气本身有关，而与疾病进展无关^[11-14]。无论选择何种机械通气方式，NFA的机械通气应旨在避免气压伤，最大限度地减少动态肺过度充气，保证充足的氧合，并允许一定程度的高碳酸血症直到支气管扩张剂和类固醇激素可以改善气道阻力^[15]。

该患者尽管采用了包括有创机械通气在内的全面的常规治疗，但其仍有持续的呼吸困难和通气障碍，并且合并了严重的气压伤和血流动力学不稳定，而且患者严重酸中毒和高碳酸血症始终无法缓解。急性哮喘发作时低氧血症和高碳酸血症的机制主要是由于低通气血流比，分流和通气不足^[16]。在这种情况下，ECMO的应用提供了一种旁路，它通过离心泵及氧合器使静脉血在体外完成气体交换，然后将血液回输至患者体内，达到清除二氧化碳及改善氧合的目的。这对于肺的充分休息是必要的，直到导致支气管痉挛的炎症消退为止。

NFA患者使用ECMO可以通过降低呼吸机参数来减少呼吸机相关性肺损伤和氧中毒。在NFA患者中，常规治疗后气道恢复正常阻力和顺应性的时间差异很大，临床医生无法预测支气管痉挛何时会解除，因此在难治性NFA引起气压伤和容积伤之前应考虑ECMO治疗，特别是由于增加的气道阻力和气流受限产生的通气/血流比失调加重NFA患者的严重低氧血症时。因此，当NFA患者机械通气参数设置已达到极限，但患者病情仍持续恶化，包括严重低氧血症，酸中毒和血流动力学不稳定无法纠正时可以考虑应用ECMO治疗。在一项使用体外循环生命支持系统（extracorporeal life support organization，ELSO）的回顾性队列研究中，Mikkelsen等^[17]研究发现，在接受ECMO治疗的1 257例患者中，24例（1.9%）为哮喘患者，其中20例（生存率为83.3%）存活至出院，而非哮喘患者为1 233例（生存率为50.8%）。ECMO在哮喘中的应用成功率高原因可能是由于哮喘气道阻塞及狭窄的可逆性，这与由于急性肺损伤导致弥漫性肺泡损伤的患者相反，后者的恢复通常很慢。此外，应用ECMO可以减少潮气量和分钟通气量，从而减少动态肺过度充气，这些都进一步降低了气压伤和血流动力学不稳定的发展。

ECMO是一种有效的心肺支持手段，可使患者心肺充分休息^[18]。ECMO也存在一定的并发症，尽管并发症的发生比例已经较之前下降^[10]。有些轻微并发症是与ECMO无关的，如高血糖症。出血是最常见的并发症，特别是在插管部位的出血。保持止血和抗凝之间的平衡是存在一定困难的，它仍然是使用ECMO过程中存在的主要挑战之一^[19-20]。

总之，NFA仍然是危重症治疗中的一个重要问题。NFA患者的机械通气具有挑战性，高呼吸机参数可能会导致肺损伤以及动态肺过度充气引起的气压伤和血流动力学不稳定。由于NFA最终是可逆的，临床医师应积极考虑应用ECMO以保证足够的气体交换并预防肺损伤。ECMO可以为NFA患者提供全面的呼吸支持并可使出院患者获得理想的生存率。使用ECMO减少呼吸机相关性肺损伤可能会降低全世界NFA的总体病死率。