甲氨基阿维菌素苯甲酸盐（甲维盐）是一种在阿维菌素基础上合成的大环内酯类杀虫剂，人体中毒少见^[1]。丁醚脲是一种硫脲类杀虫剂，其毒理学研究及人体中毒鲜有报道。福建省立医院收治一例甲维盐和丁醚脲混配农药（甲维盐1.4%，丁醚脲42.3%）中毒患者，现报道如下。

1 资料与方法

患者，女性，68岁, 2019年4月12日自服甲维盐和丁醚脲悬浮剂100 mL后出现呕吐少量胃内容物；1 h后呼之不应、四肢震颤，约3 h后由家人送达当地医院，查乳酸4.6 mmol/L，血常规、生化、心肌标志物、PCT、血气、心电图、颅脑CT未见明显异常。考虑“农药中毒”，予洗胃、导泄、利尿、血液灌流、护肝、纳洛酮促醒、长托宁抗胆碱等治疗后无明显改善。28 h后转诊至我院，查体：T 37.3 ℃，P 84次/min，R 23次/min，BP 107/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SaO₂ 96%（FiO₂ 29%），浅昏迷，躯干及四肢散在瘀点瘀斑，双瞳孔等大等圆，直径4 mm，光反射迟钝，颈软，心肺腹查体未见明显异常，四肢肌张力正常，肌力检查不配合，病理征及脑膜刺激征阴性。否认肝炎、心脏病、长期酗酒史。诊断：甲维盐和丁醚脲混合中毒。予洗胃、导泄、利尿、血液灌流、护肝、纳洛酮促醒等治疗后意识障碍无明显改善，上述治疗20 h后出现气促、深大呼吸、心率增快至149次/min、血压降至65/41 mmHg，为进一步诊疗收治EICU。辅助检查：WBC 12.7×10⁹/L，N% 86.8%，PCT 0.13 ng/mL；cTnI 0.023 ng/mL，NT-proBNP 1 290 ng/mL，CK-MB 73 U/L；淀粉酶218 U/L，肌酐69 μmol/L，胆碱酯酶35.00 L；PT 33.1 s，D-二聚体3.81 mg/L，纤维蛋白原1.60 g/L；心电图：窦性心动过速。CT：腔隙性脑梗塞，双肺散在炎症。入EICU第25小时乳酸高至20 mmol/L，血气（FiO₂ 40%）：pH 7.232，PCO₂低至测不出，PO₂ 185 mmHg，SaO₂ 99.6%，HCO₃^-、BE测不出；ScvO₂ 78.6%，CVP 5 mmHg，下腔静脉内径1.52 cm；PICCO定标：CI 4.13 L/(min·m²)，EVLWI 6.4 mL/kg，PVPI 1.2，dP/dt_max 1 433 mmHg/s，GEDVI 547 mL/m²，GEF 17%，ITBVI 684 mL/m²，SVI 30.0 mL/m²，SVV 25%，SVRI 1 199 dyn·s/(m²·cm⁵)（去甲肾上腺素1.5 μg·kg^-1·min^-1）。第3天PLT降至15×10⁹/L，ALT、AST分别高至5 607 U/L、6 895 U/L；第8天TBIL高至187.9 μmol/L。予气管插管、CVVHDF+血液灌流+血浆置换、升压、液体复苏、护肝、退黄、成分输血、抗感染、抗凝、抑制胰腺分泌、纳洛酮促醒等治疗。酸中毒、休克迅速纠正，MODS逐渐改善，第7天神志转清，第14天TBIL降至48.1 μmol/L，ALT、AST正常，第15天拔除插管，一般状况好转后第22天转回当地医院。

2 讨论

本例特点是两种农药混合中毒，出现意识障碍、休克、MODS（心、肝、血液）、高乳酸血症、代谢性酸中毒。临床报道阿维菌素与丁醚脲混合中毒患者出现严重的肝损伤^[2]，与本例相符，机制可能与丁醚脲及甲维盐的肝毒性均相关^[2-4]。本例肌酐正常，提示肾脏不是该毒物的主要靶器官。甲维盐中毒后通过血脑屏障，激活γ-氨基丁酸受体，产生神经系统抑制性表现如嗜睡、昏迷、血压下降等，符合本例表现^[3-4]。临床报道阿片受体拮抗剂纳洛酮和胆碱受体拮抗剂长托宁成功用于救治甲维盐中毒^[5]；动物研究也发现纳洛酮和阿托品能够延长甲维盐中毒小鼠的生存时间^[3]，提示其毒理学机制还可能涉及阿片和胆碱受体。本例应用血液净化、纳洛酮和长托宁治疗后神志转清，说明血液净化可能是清除毒素的有效手段，抗阿片及抗胆碱受体可能是重要的治疗策略，但尚需进一步的临床研究。丁醚脲的毒理机制在于抑制有氧氧化，使糖酵解增加、乳酸生成增多，由于干扰能量代谢及毒素的脏器直接损伤作用，出现MODS^[6-7]；此外，微循环障碍、氧耗增加、继发脓毒症等因素亦可导致乳酸生成增加、酸中毒，而肝损伤影响毒物、乳酸及其他酸性物质的清除，造成恶性循环，最终导致显著的乳酸蓄积和代谢性酸中毒，造成血管张力低下，出现分布性休克。另外，病程中体液丢失、酸中毒及脓毒症造成的心肌损害和抑制均能进一步加剧休克，符合本例血流动力学监测特点。

本例早期通过血液净化、血管活性药物维持血管张力、液体复苏、抗感染等治疗后循环恢复稳定，提示及时有效的清除毒素、维持内环境稳定、抗休克、防治继发感染能够阻断该毒物的毒理进程。本例血小板进行性下降、凝血障碍、瘀点瘀斑，提示出现DIC，病因复杂，毒物、休克、酸中毒、肝损害、继发感染均可参与其发生发展，除治疗原发病外，予抗凝、成分输血等治疗后好转。而虽予包括治疗原发病、血浆置换、护肝、退黄在内的综合治疗，肝损害改善亦较缓慢，提示肝脏是毒素损伤的重要靶器官，肝细胞破坏严重，再生需要时间。总之，甲维盐及丁醚脲中毒目前尚无应用特效解毒剂的报道，各种原因引起的中毒需引起重视，本例患者病情危重、进展快，但综合治疗后预后可喜，为类似病例临床特点和诊疗积累了重要经验。