2020, Vol. 29
2 杭州师范大学附属医院 心胸外科，杭州 310015;
3 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院心内科，杭州 310006
急性主动脉夹层(acute aortic dissection，AAD)是急诊“致死性胸痛”之一，其发病率为6/100 000，病死率极高[1]，发病后未经处理的主动脉夹层患者24~48 h内自然病死率每小时增加1%~2%，48 h内高达40%~50%，80.0%患者于2周内死亡，90.0%患者于3个月内死亡，1年内存活率低于10.0%[2-4]。主动脉夹层患者中又有16.3%~28.6%的患者发生心包填塞(pericardial tamponade，TMP)，其中又有大约6.3%的患者出现心脏骤停[5-7]。主动脉夹层合并心包填塞又会明显增加患者住院病死率[8-14]。国际心肺复苏指南(2015版)明确提出主动脉夹层和心包填塞都是胸外心脏按压的禁忌证[15]。本研究通过收集分析杭州师范大学附属医院77例主动脉夹层病例及国内外文献中1 754例主动脉夹层病例，对各医疗中心临床医生的处理方式和方法进行分析整理，试图总结出一种规范、合理、有效的处理方法，与后续手术治疗合理衔接，以避免医疗差错，提高患者生存率。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集杭州师范大学附属医院2014年1月1日至2018年12月31日接诊的所有主动脉夹层患者77例，其中合并心包填塞13例(占比16.9%)。将主动脉夹层合并心包填塞病例纳入本研究。本组病例年龄22~77岁，中位年龄53岁。既往有2年以上顽固性高血压病史10例，有糖尿病病史4例，有马方综合征病史1例。所有病例未发现有免疫功能异常及其他与该疾病相关的病史。因本组病例数比较少，故未再次分组。本研究经杭州师范大学附属医院伦理委员会审批通过, 编号：2019(伦02)-HS-58。
排除标准：经心脏彩超确认无心包积液或心包积液最厚部分厚度 < 10 mm的病例; 主动脉夹层经院前急救已经宣布死亡的病例; 存在不能接受进一步手术的手术禁忌证病例。
1.2 相关定义杭州师范大学附属医院心脏中心将心超提示心包腔内最大舒张期液性暗区 > 20 mm，或 > 10 mm且患者血压≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时定义为心包填塞。主动脉夹层合并心包填塞患者术后以好转或治愈出院定义为存活病例。患者住院期间死亡或接近死亡状态(自动出院)则定义为死亡病例。心包减压包括心包穿刺减压和剑突下心包切开引流两种，一般多使用心包穿刺减压，且多使用经剑突下心包穿刺减压。当心包穿刺引流不畅时，在有条件的医疗中心，由有经验的外科医生行剑突下心包切开引流术。
1.3 处理流程所有主动脉夹层合并心包填塞病例一经诊断，立刻告知家属患者病危，并着手准备急诊手术，术前准备过程中，当患者出现室颤或血压进行性下降至80 mmHg以下时，紧急床边给予心包穿刺。如心包穿刺减压后血压仍继续下降，直至室颤或心搏骤停时，立刻行电除颤治疗，如仍未恢复自主循环，则应在心搏骤停4 min内，按照心肺复苏指南要求行胸外按压，直至患者恢复自主心律或宣布死亡。
1.4 评价终点主动脉夹层合并心包填塞患者好转或治愈出院。患者住院期间死亡或接近死亡状态(自动出院)。
1.5 文献复习 1.5.1 数据收集在Pubmed用关键词检索“aortic dissection”和“cardiopulmonary resuscitation”找出文献96篇; 另用关键词“aortic dissection”和“pericardial tamponade”找出文献578篇。剔除无效文献后，获得相关文献14篇，再剔除资料不全文献4篇，最终获取2000年以后有效英文文献10篇。在万方数据库用关键词“主动脉夹层”和“心包填塞”检索出期刊论文136篇; 再用关键词检索“主动脉夹层”和“心肺复苏”找出期刊论文22篇。剔除无效文献后获得文献16篇，再剔除资料不全文献5篇，最终获取2000年以后有效中文文献11篇。所有文献共涉及5个国家的21个医疗中心的主动脉夹层并心包填塞患者1 754例。
1.5.2 数据分析文献中当主动脉夹层病例出现心包填塞时，会对心包填塞患者行心包减压处理(包括心包穿刺和剑突下心包开窗引流两种方式)，无效时会对患者行胸外按压的医疗中心所接诊的病例作为A组。无心包减压和胸外按压操作的医疗中心接诊的病例作为B组。杭州师范大学附属医院心脏中心接诊的病例作为C组。文献中心包填塞无统一标准，以各医疗中心各自判断为准。同样以出院作为患者的评价终点，术后好转或治愈出院定义为存活病例，以患者死亡或接近死亡状态(自动出院)定义为死亡病例。
2 结果 2.1 本中心数据统计杭州师范大学附属医院自2014年1月1日至2018年12月31日接诊的所有主动脉夹层患者77例，其中合并心包填塞13例(占16.9%)，合并心包填塞中有8例患者存活(占61.5%)。6例术前接受胸外按压的患者中4例存活，1例在急诊室死亡，1例在手术台上麻醉前死亡。
2.2 文献复习统计查阅中外文献共832篇，最后获取有效文献21篇[5-8, 13-14, 16-29]，涉及主动脉夹层病例1 754例，合并心包填塞351例(20.0%)，合并心包填塞中有200例患者死亡(病死率57.0%); 有心包减压和(或)胸外按压经验的中心涉及病例301例，合并心包填塞85例(28.2%)，当主动脉夹层并心包填塞患者中因心脏骤停给予胸外按压和(或)心包减压患者85例，存活62例，存活率72.9%，其中经过心包减压或胸外按压的50例患者，有5例存活情况不详外，其他45例患者存活39例，存活率86.7%。该组病例中接受胸外按压的病例均存活; 无心包减压和(或)胸外按压经验的中心，涉及病例1 453例，合并心包填塞病例266例(18.3%)，合并心包填塞中有177例患者死亡(病死率66.5%)。10个中心对于主动脉夹层合并心包填塞患者未进行有效的心包减压和(或)胸外按压; 11个中心有积极处理。9例经心包减压处理后未出现自主心率，随即给予胸外按压，为手术争取了时间，最终患者全部存活[16-20]。另有2例患者未进行心包减压，直接行胸外按压，最终存活[18, 21]。
2.3 病例资料比较杭州师范大学附属医院2014年1月1日至2018年12月31日接诊的所有77例主动脉夹层患者中，合并心包填塞患者比例为16.9%，与文献报道的16.25%~28.6%比例相仿[5-7, 30-31]。如表 1所示，本组病例存活率与文献统计中的A组病例相仿，但略低于其余文献报道数据。分析可能与文献中部分病例为个案报道，仅报道了抢救成功病例有关。从统计数据来看，A、C两组病例存活率明显高于B组病例。
| 组别 | A组(n=85) | B组(n=266) | C组(n=13) |
| 心包减压(例) | 48 | 0 | 9 |
| 胸外按压(例) | 11 | 0 | 6 |
| 存活(例) | 62 | 89 | 8 |
| 存活率(%) | 72.9 | 33.5 | 61.5 |
| 注：A组为文献资料中涉及心包减压和(或)胸外按压病例; B组为文献资料中未涉及心包减压和(或)胸外按压病例; C组为杭州师范大学附属医院病例 | |||
近年来，随着各地心脏中心的建立，临床工作中发现主动脉夹层病例越来越多，在主动脉夹层病例中又有16.25%~28.6%合并有心包填塞。据文献报道，心包填塞是影响患者预后的独立危险因素[8-10, 12-13]。武汉亚洲心脏病医院刘心甜等[6]收集了该中心2006年1月至2011年12月的320例AAD患者，其中有52例(16.25%)患者合并TMP，AAD伴TMP院内病死率达86.5%(45/52)。葡萄牙的Cruz等[5]在欧洲心脏病杂志报道了18.7%~28.6%的Stanford A型主动脉夹层患者发生心包填塞，其中又有大约6.3%的患者还会出现心脏骤停。以色列的Gilon等[7]在其医疗中心接诊的126例AAD患者中发现TMP(18.7%)。TMP组的住院病死率是无TMP组的两倍(54.0% vs 24.6%，P <0.01)。在TMP患者中有25例未接受手术，其中23例(92%)在医院死亡。一旦主动脉夹层患者出现心包填塞时，目前尚无标准的流程，尤其是当患者再出现呼吸心搏骤停时，临床工作者该如何应对？是否可以找到一种行之有效的，又易于操作的流程？国际心肺复苏指南(2015版)明确提出主动脉夹层和心包填塞都是胸外心脏按压的禁忌证。然而，临床工作中有不少AAD合并TMP患者，在出现心包填塞时给予心包减压，对于心搏骤停的患者必要时行胸外按压，患者能从中获益。Kurimoto等[21]报道了一例71岁的老年妇女因AAD伴心包填塞，心肺复苏45 min后接受急诊手术，最后获得康复。Hayashi等[17]报道其医疗中心接诊的18例AAD合并TMP患者，术前对这18例患者行控制性心包引流，其中2例还进行了胸外按压，15例患者接受手术治疗并存活。所查文献中提到11例的主动脉夹层合并心包填塞患者经过胸外按压，最终经过手术后均存活[16-21]。刘心甜等[6]对该中心接诊的52例AAD合并TMP的患者进行了分析，结果是不论是否行心包穿刺, 若无后续急诊手术, 病死率均很高(86.5%)。心包穿刺的价值在于可以减少急诊手术的病死率，它为患者后续的手术治疗争取了时间。
根据杭州师范大学附属医院心脏中心的临床经验，结合文献资料，笔者总结出以下接诊主动脉夹层合并心包填塞患者的简单诊疗流程，⑴当收缩压≥80 mmHg且有自主心律时，应考虑急诊手术; ⑵当心搏骤停或收缩压 < 80 mmHg或存在大量心包减压(> 20 mm)且收缩压≤90 mmHg时，立即行心包减压处理; ⑶经过心包减压处理后出现自主心律的患者立即急诊手术; ⑷血压仍低于80 mmHg的患者可以尝试液体复苏; ⑸心包穿刺导管引流不畅的患者，可急诊床边行剑突下切开引流减压; ⑹仍无自主心律的患者立即接受胸外按压，一旦恢复自主心律，尽快送急诊手术治疗(图 1)。心包减压和胸外心脏按压并不能明显降低病死率，其目标在于暂时维持循环稳定，若无后续急诊手术, 其病死率仍很高，心包减压的价值在于为手术争取时间。对大量心包积液在超声引导下行心包穿刺术还是相对比较安全的操作。院前急救，应该以心包穿刺减压和电除颤为主，如循环仍未恢复，建议行胸外心脏按压，以保证心脑等重要脏器的血供。具备充分经验的医疗中心，医疗设备条件允许时，可改行胸内心脏挤压等。但在建立胸内心脏挤压前，循环停止时间不能超过4 min，必要时，行胸外心脏按压直至建立胸内心脏挤压。
|
| AAD为主动脉夹层; TMP为心包填塞; SBP为收缩压; CPR为心肺复苏 图 1 AAD合TMP患者术前诊疗策略流程图 |
|
|
综上所述，笔者结合本心脏中心病例资料，并查阅文献资料，认为AAD合并TMP患者能从心包减压或在心包减压的基础上胸外按压中获益。当然，由于本心脏中心成立的时间不长(3年)，AAD合并TMP病例还较少，文献所报道的病例数也不多，无法提供多中心前瞻性大样本的病例对照研究，故该流程还有待进一步验证。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
| [1] | Howard DP, Banerjee A, Fairhead JF, et al. Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk factor control: 10-year results from the Oxford Vascular Study[J]. Circulation, 2013, 127(20): 2031-2037. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000483 |
| [2] | Hirst AE, Johns VJ, Kime SW. Dissecting anenrysm of the aorta: a review of 505 cases[J]. Medicine, 1958, 37(3): 217-229. DOI:10.1097/00005792-195809000-00003 |
| [3] | Nienaber CA, Powell JT. Management of acute aortic syndromes[J]. Eur Heart J, 2012, 33(1): 26-35. DOI:10.1007/978-3-319-43341-7_18 |
| [4] | Hines G, Dracea C, Katz DS. Diagnosis and management of acute type A aortic dissection[J]. Cardiol Rev, 2011, 19(5): 226-232. DOI:10.1097/crd.0b013e3182203ed9 |
| [5] | Cruz I, Stuart B, Caldeira D, et al. Controlled pericardiocentesis in patients with cardiac tamponade complicating aortic dissection: experience of a centre without cardiothoracic surgery[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2015, 4(2): 124-128. DOI:10.1177/2048872614549737 |
| [6] | 刘心甜, 吴明祥, 刘成伟, 等. 急性Stanford A型主动脉夹层并发急性心包填塞相关危险因素分析[J]. 中国急救医学, 2013, 33(1): 48-52. DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2013.1.013 |
| [7] | Gilon D, Mehta RH, Oh JK, et al. Characteristics and in-hospital outcomes of patients with cardiac tamponade complicating type A acute aortic dissection[J]. Am J Cardiol, 2009, 103(7): 1029-1031. DOI:10.1016/j.amjcard.2008.12.013 |
| [8] | Li Y, Li L, Mu HS, et al. Aortic dissection and sudden unexpected deaths: a retrospective study of 31 forensic autopsy cases[J]. J Forensic Sci, 2015, 60(5): 1206-1211. DOI:10.1111/1556-4029.12768 |
| [9] | 闫圣涛, 张国虹, 练睿, 等. 162例急性主动脉夹层临床分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(7): 729-734. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.07.008 |
| [10] | RampoIdi V, Trimarchi S, Eagle KA, et al. Simple risk models to predict surgical mortality in acute type A aortic dissection: the International Registry of Acute Aortic Dissection score[J]. Ann Thorac Surg, 2007, 83(1): 55-61. DOI:10.1016/j.athoracsur.2006.08.007 |
| [11] | 罗波, 于明涛, 黄冰, 等. Stanford A型主动脉夹层急性期死亡危险因素[J]. 中国老年学杂志, 2016, 36(1): 95-97. DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.042 |
| [12] | 雷珍牛, 林辉, 王志维, 等. 126例急性A型主动脉夹层临床特征分析[J]. 临床外科杂志, 2015, 23(8): 582-584. DOI:10.3969/j.issn.1005-6483.2015.08.007 |
| [13] | 纪明, 许贤德, 饶大勇, 等. 主动脉夹层患者临床特征及预后分析[J]. 浙江临床医学, 2011, 13(11): 1224-1226. DOI:10.3969/j.issn.1008-7664.2011.11.010 |
| [14] | 陈水龙, 郑剑涛, 江宏飞, 等. 主动脉夹层院内死亡相关危险因素分析[J]. 中国循证心血管医学杂志, 2015, 7(2): 262-264. DOI:10.3969/j.1674-4055.2015.02.34 |
| [15] | 唐子人, 赵燊, 唐万春. 2015美国心脏协会心肺复苏指南更新的解读[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(1): 3-6. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.01.003 |
| [16] | Bayegan K, Domanovits H, Schillinger M, et al. Acute type A aortic dissection: the prognostic impact of preoperative cardiac tamponade[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2001, 12(20): 1194-1198. DOI:10.1016/S1010-7940(01)01017-X |
| [17] | Hayashi T, Tsukube T, Yamashita T, et al. Impact of controlled pericardial drainage on critical cardiac tamponade with acute type A aortic dissection[J]. Circulation, 2012, 126(11 Suppl 1): S97-S101. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.082685 |
| [18] | Feng YM, Wan D, Guo R. A case report of hemorrhagic cardiac tamponade with rapid blood clot formation: A serious complication of acute type a aortic dissection[J]. Medicine (Baltimore), 2018, 97(50): 1-3. DOI:10.1097/MD.0000000000013699 |
| [19] | Keiko T, Yanagawa Y, Isoda S. A successful treatment of cardiac tamponade due to an aortic dissection using open-chest massage[J]. Am J Emerg Med, 2012, 30(4): 634. DOI:10.1016/j.ajem.2011.01.028 |
| [20] | Yanagawa Y, Sakamoto T. Characteristics of patients that experience cardiopulmonary arrest following aortic dissection and aneurysm[J]. J Emerg Trauma Shock, 2013, 6(3): 159-163. DOI:10.4103/0974-2700.115320 |
| [21] | Kurimoto Y, Morishita K, Narimatsu E, et al. Satisfactory recovery after 45 minutes of resuscitation in acute aortic dissection[J]. Crit Care Med, 2002, 30(9): 2030-2031. DOI:10.1097/01.CCM.0000025227.72937.7C |
| [22] | 朱源生, 陈忠. 主动脉夹层患者住院死亡危险因素分析[J]. 心肺血管病杂志, 2010, 29(6): 505-507. DOI:10.3969/j.issn.1007-5062.2010.06.019 |
| [23] | 周小烈, 潘洪, 周仁秀. 主动脉夹层动脉瘤破裂致心包填塞1例[J]. 四川医学, 2006, 27(7): 505-507. DOI:10.3969/j.issn.1004-0501.2006.07.061 |
| [24] | 柳红英, 丁璐. 1例主动脉夹层破裂伴急性心包填塞的抢救与护理配合[J]. 中国实用护理杂志, 2014, 30(z1): 129. DOI:10.3969/j.issn.1672-7088.2014.z1.135 |
| [25] | 董萍, 章延青. 1例高龄主动脉夹层致心包填塞患者的抢救和护理[J]. 现代护理, 2005, 11(17): 1462-1463. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2005.17.055 |
| [26] | 谭宝玲. 57例主动脉夹层患者的急诊护理[J]. 徐州医学院学报, 2010, 30(8): 552-553. DOI:10.3969/j.issn.1000-2065.2010.08.022 |
| [27] | 贾莉, 吕贝贝, 姚红燕. 急性主动脉夹层并心包填塞12例急诊护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2012, 18(17): 76-77. DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2012.17.045 |
| [28] | 徐宏勇, 方磊. 急性主动脉夹层急诊治疗的效果[J]. 临床医学研究与实践, 2017, 2(5): 134-135. DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.201705071 |
| [29] | Neves FF, Filho AP, dos Santos JC, et al. Acute type A aortic dissection and cardiac tamponade[J]. J Emerg Med, 2011, 40(1): 62-64. DOI:10.1016/j.jemermed.2008.01.030 |
| [30] | Hata M, Shiono M, Inoue T, et al. Preoperative cardiopulmonary resuscitation is the only predictor for operative mortality of type A acute aortic dissection: a recent 8-year experience[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 10(2): 101-105. DOI:10.1016/j.bjoms.2013.04.001 |
| [31] | Chavanon O, Costache V, Bach V, et al. Preoperative predictive factors for mortality in acute type A aortic dissection: an institutional report on 217 consecutives cases[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007, 6(1): 43-46. DOI:10.1510/icvts.2006.131433 |