脊髓损伤是常见的创伤，全世界每年新发病例约100万，约有2 700万例患者受此影响。脊髓损伤患者的救治需要急诊、麻醉与危重病、外科、康复等专业科医师的共同合作，每个阶段对患者神经功能的恢复都至关重要。法国麻醉与危重病学会（SFAR）成立27名专家组成的委员会，对2004年的脊髓损伤处理指南进行更新。采用GRADE法对推荐意见进行分级，包括强烈推荐（1+）或强烈不推荐（1-）、弱推荐（2+）或弱不推荐（2-），其中要至少50%的专家达成一致且反对者不超过20%才做出推荐，至少70%的专家同意才达到强一致。

本指南有三个主要目标，包括：(1)优化疑似脊髓损伤患者的初始治疗，包括从临床拟诊到入院阶段；(2)标准化的早期住院处理，包括麻醉、放射影像和手术；(3)促进伤后第一周内呼吸和循环衰竭的预防，治疗痉挛和疼痛，早期康复。指南针对12个问题，形成19条推荐意见。

问题1：在严重创伤患者中，早期脊椎固定是否能改善神经功能预后？

推荐意见1：对任何怀疑脊髓损伤的创伤患者，建议尽早固定脊椎，以将神经功能缺失的发生或加重限制在初始阶段。固定流程见图 1。（GRADE 2+，强一致）

问题2：对于颈部脊髓损伤或疑似颈部脊髓损伤的患者，在院前行气管插管，哪些措施可以减少插管相关的并发症，同时可以限制颈椎活动？

推荐意见2.1：对颈部脊髓损伤或有损伤风险的患者，在气管插管过程中手动保持轴线稳定，去除颈托的前半部分，以限制颈椎的活动和有利于声门的暴露。（专家意见）

推荐意见2.2：对颈部脊髓损伤或有损伤风险的患者，院前气管插管时采用综合的方法，包括快速诱导、使用直接喉镜和弹性橡胶探条，将颈椎固定在轴线上，无需Sellick手法，可以提高一次插管的成功率。（GRADE 2+，强一致）

问题3.1：对于脊髓损伤患者，为降低病死率，在损伤评估之前应该维持的最低血压水平是多少？

推荐意见3.1：对于有脊髓损伤风险的患者，在进行损伤评估之前，建议维持收缩压 > 110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以降低病死率。（GRADE 2+，强一致）

问题3.2：对于脊髓损伤患者，在伤后一周内改善神经功能预后所需的最低动脉压水平是多少？

推荐意见3.2：对于怀疑脊髓损伤的患者，在第一周将平均动脉压保持在70 mmHg以上，以限制神经功能缺失的风险。（专家意见）

问题4：对于创伤性脊髓损伤或疑似损伤的患者，转到专门的救治单元是否可以预防并发症、改善预后并降低长期病死率？

推荐意见4：建议将创伤性脊髓损伤患者（包括短暂神经功能恢复的患者）转移到专门的救治单元，以降低致残率和长期病死率。（GRADE 2+，强一致）

问题5：脊髓损伤后，早期使用类固醇激素是否能改善神经功能预后？

推荐意见5：创伤导致脊髓损伤后，不建议早期使用类固醇激素来改善神经功能预后。（GRADE 1-，强一致）

问题6：对于脊髓损伤患者，除了脊椎CT检查，早期磁共振（MRI）检查是否会改变手术方案？

推荐意见6.1：创伤后如果有神经功能缺失，而无法用CT发现的损伤来解释，应尽快进行脊椎MRI检查以做出最终诊断。（专家意见）

推荐意见6.2：当有可能进行MRI检查而不延误手术治疗或增加患者危险时，建议完善术前脊椎MRI，以改善和指导手术操作。（GRADE 2+，强一致）

问题7：对于创伤性脊髓损伤或创伤性腰骶丛损伤、以及疑似脊髓或创伤性腰骶丛损伤的患者，有助于神经功能恢复的最佳手术时机是什么？

推荐意见7：对于创伤性脊髓损伤或腰骶丛损伤的患者，建议在神经功能缺损后24 h内实施紧急手术减压，以促进长期神经功能的恢复。（GRADE 2+，强一致）

问题8：对于颈部脊髓损伤或疑似颈部脊髓损伤的患者，哪些措施可以减少手术室气管插管的并发症，同时限制颈椎活动？

推荐意见8.1：在紧急情况下，建议首先进行快速诱导插管并使用可视喉镜协助气管插管，以降低插管失败的风险。（GRADE 2+，强一致）

推荐意见8.2：在非紧急情况下及患者配合时，对于有面罩通气困难和（或）间接喉镜检查困难（张口 < 2.5 cm）的患者，建议在保留自主呼吸下使用纤维内镜引导插管，以降低插管失败的风险。气管插管流程见图 2。（GRADE 2+，强一致）

问题9：在脊髓损伤患者中，使用脱机流程是否可以减少机械通气时间和ICU住院时间？

推荐意见9.1：建议使用集束化措施来促进创伤性颈部脊髓损伤患者脱离呼吸机，包括：(1)有自主呼吸或存在上升波形的患者可用腹部绑带；(2)积极的物理治疗和使用机械辅助的充气/排气装置，清除支气管分泌物；(3)结合β-2肾上腺素能受体激动剂和抗胆碱药物的雾化疗法。（GRADE 2+，强一致）

推荐意见9.2：对于高位脊髓损伤（C2-C5）患者，在7 d内进行气管切开以加速脱机；而对于下颈部脊髓损伤（C6-C7）患者，仅在一次或多次气管插管拔除失败后才进行气管切开。（专家意见）

问题10：哪些镇痛方案可以减轻脊髓损伤患者的神经病理性疼痛？

推荐意见10.1：建议引入多模式镇痛，在手术治疗期间联合使用非阿片类止痛药、抗痛觉过敏药物（氯胺酮）和阿片类药物，以防止脊髓损伤患者出现持久性疼痛。（GRADE 2+，强一致）

推荐意见10.2：当单一治疗无效时，建议口服加巴喷丁6个月以上，以控制脊髓损伤患者的神经病理性疼痛，并与三环类抗抑郁药或5-羟色胺再摄取抑制剂联合使用。（GRADE 1+，强一致）

问题11：早期哪些体位和活动措施可以减少并发症，和（或）改善脊髓损伤患者的功能状态？哪些措施可以减少脊髓损伤患者发生压疮？

推荐意见11.1：为减少脊髓损伤患者的骨神经功能相关并发症和肢体挛缩，建议从急性期开始每天至少采取一次以下措施：(1)对运动障碍的关节进行康复和被动活动；(2)将关节置于与预期畸形位置相反的方向上；(3)应用矫形器；(4)手工肌力增强锻炼。（专家意见）

推荐意见11.2：从急性期开始，建议采用以下措施来预防脊髓损伤患者发生压疮：(1)脊椎稳定后尽早活动；(2)每天至少一次对所有危险部位进行视觉和触觉检查；(3)每2~4 h改变受压区的位置；(4)使用隔离工具（坐垫、泡沫、枕头）以避免骨间接触（膝盖）；(5)使用高级别的预防工具（抽气床垫，动力床垫）。（GRADE 2+，强一致）

问题12：是否间断应用膀胱插管来预防脊髓损伤患者的泌尿系统并发症？

推荐意见12：一旦每天的尿量足够，应尽早进行间歇导尿，以减少脊髓损伤患者的泌尿系统并发症（尿路感染，尿石症）。（GRADE 2+，强一致）

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