尽管当前对感染性心内膜炎(infectious endocarditis,IE)进行了积极的预防和治疗,但IE发病率仍无显著下降且预后较差(1年病死率为30%)。推测可能与人工瓣膜或心内装置性心内膜炎相关的IE病例增加有关。当前对于IE治疗管理主要依靠静脉用抗菌药物和早期心脏手术,从而治疗或预防心力衰竭,控制感染。最近的研究报道,约有50%的病例接受了手术干预[1],尽管有适当的适应证,但25%的患者没有进行手术[2]。大多数研究将急诊手术定义为在24 h内进行的手术。当患者体温控制不满意,或心衰进行性加重,需急诊手术。心脏衰竭、不受控制的感染和栓塞事件是急诊手术的主要原因。本研究旨在探讨行急诊手术的IE患者的临床特点,评估影响其预后的因素。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2014年2月至2019年2月本院心血管外科收治的144例诊断为IE需要手术治疗的患者作为研究对象。IE的临床诊断主要依据改良的Dukes诊断标准,并根据术前和术中超声心动图进行诊断,经术中被切除的瓣膜组织的微生物检查和组织学证实。全部患者均经超声检查明确有赘生物,均接受抗生素治疗和手术治疗。24例行瓣环成形术,包括10例二尖瓣成形术和5例三尖瓣成形术和9例主动脉瓣成形术。29例行瓣膜修补术(8例二尖瓣修补术,6例三尖瓣修补术,10例室间隔缺损修补术,5例房间隔缺损修补术)。22例行二尖瓣机械置换术。4例行三尖瓣置换术(2例机械瓣膜置换术,2例生物瓣膜置换术)。44例行主动脉瓣置换术(37例机械瓣膜置换术,7例生物瓣膜置换术)。4例行二尖瓣和主动脉瓣置换术。
1.2 研究方法数据收集:收集患者的一般资料,合并基础疾病类型,初始瓣膜状态,侵犯瓣膜类型,合并栓塞类型,赘生物位置,微生物学数据,抗菌药物治疗以及预后结局的信息。
随访:近期观察手术病死率(手术病死率定义为在住院期间术后30 d内发生的无论其原因如何的死亡)。根据患者的术后生存情况分为生存组与死亡组。
1.3 统计学方法应用SPSS软件19.0版进行数据记录和统计分析,计数资料以率或百分比表示,采用卡方检验比较,计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示,两组间比较采用成组t检验,采用多因素Logistic回归分析影响手术生存率的危险因素,P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者的基本特征IE累及瓣膜类型主要是主动脉瓣(n=74),其次是二尖瓣(n=36),三尖瓣(n=8)和肺动脉瓣(n=2)。在30例(20.8%)患者中观察到多瓣膜受累。涉及主要是主动脉瓣加二尖瓣20例,主动脉加二尖瓣加三尖瓣4例,主动脉加二尖瓣加肺动脉瓣2例,二尖瓣加肺动脉瓣2例。赘生物位置主要是主动脉瓣,其次是二尖瓣。有45例(31.3%)合并多发赘生物。
特性 | 数值(n,%), |
性别 | 93/51 |
年龄(Mean±SD) | 56.6±13.7 |
合并高血压 | 25(17.4) |
合并糖尿病 | 23(16.0) |
累及瓣膜类型 | |
主动脉瓣 | 74(51.4) |
二尖瓣 | 36(25.0) |
二尖瓣和主动脉瓣 | 18(12.5) |
三尖瓣 | 8(5.6) |
肺动脉瓣 | 2(1.4) |
其他 | 12(8.3) |
术前栓塞事件 | |
外周栓塞 | 5(3.5) |
脑栓塞 | 9(6.3) |
脾栓塞 | 2(1.4) |
多发赘生物 | 45(31.3) |
赘生物位置 | |
主动脉瓣 | 42(29.2) |
二尖瓣 | 21(14.6) |
二瓣 | 6(4.2) |
三尖瓣 | 4(2.8) |
室间隔 | 2(1.4) |
肺动脉瓣 | 2(1.4) |
144例患者中,术前血培养阳性者59例(41.0%),鉴定出67个病原体。最常见的是链球菌(n=70,37%)和葡萄球菌(n=60,31.5%)
微生物 | n(%) |
链球菌属 | 31(46.3) |
金黄色葡萄球菌 | 17(25.4) |
表皮葡萄球菌 | 10(14.9) |
凝固酶阴性葡萄球菌 | 2(3.0) |
铜绿假单胞菌 | 3(4.5) |
阴沟肠杆菌 | 2(3.0) |
念珠菌属 | 2(3.0) |
在住院期间,有13例患者死亡。表 3显示了手术病死率的主要危险因素的单因素分析。死亡组的年龄显著高于生存组,且生存组中诊断时温度高于38℃的比例显著高于死亡组。死亡组中合并糖尿病患者的比例显著高于生存组,生存组中正确的术后抗菌治疗时间的比例显著高于死亡组。
因子 | 生存组(n=131) | 死亡组(n=13) | t/χ2值 | P值 |
性别(男/女) | 85/46 | 8/5 | 0.194 | 0.659 |
平均年龄(y) | 54.7±15.6 | 66.8±10.9 | 12.05 | 0.006 |
年龄 > 60岁 | 59 | 9 | 11.75 | 0.001 |
合并疾病 | ||||
高血压 | 23 | 2 | 0.327 | 0.568 |
糖尿病 | 19 | 4 | 7.425 | 0.006 |
栓塞事件 | 13 | 1 | 0.224 | 0.621 |
诊断时温度 > 38℃ | 103 | 6 | 23.23 | .000 |
瓣膜类型 | ||||
主动脉IE | 67 | 7 | 0.180 | 0.671 |
二尖瓣IE | 33 | 3 | 0.110 | 0.741 |
微生物类型 | ||||
链球菌属 | 28 | 3 | 0.117 | 0.733 |
金黄色葡萄球菌 | 15 | 2 | 0.707 | 0.400 |
表皮葡萄球菌 | 9 | 1 | 0.072 | 0.788 |
赘生物大小 > 15毫米 | 38 | 4 | 0.095 | 0.758 |
多发赘生物 | 40 | 5 | 1.084 | 0.292 |
正确的术后抗菌治疗时间 | 113 | 8 | 14.97 | 0.000 |
多因素回归分析结果见表 4,年龄>60岁,诊断时体温>38℃和正确的术后抗菌治疗时间是手术病死率的显著影响因素,年龄>60岁与病死率增加有关,诊断时体温>38℃和正确的术后抗菌治疗时间与病死率降低有关。
指标 | B | S.E. | Wald | df | Sig. | Exp(B) | 95% C.I.for EXP(B) | |
Lower | Upper | |||||||
年龄>60岁 | 0.216 | 0.138 | 2.450 | 1 | 0.016 | 1.241 | 0.947 | 1.627 |
诊断时温度>38℃ | 0.315 | 0.169 | 3.474 | 1 | 0.009 | 1.370 | 0.984 | 1.908 |
正确的术后抗菌治疗时间 | 0.516 | 0.237 | 4.740 | 1 | 0.023 | 1.675 | 1.053 | 2.666 |
在过去的十年中,对外科手术干预感染性心内膜炎的限制性发生了变化。IE的急诊手术在当今更为普遍,一方面是因为总体上心脏手术的结果有所改善,另一方面是由于更具侵略性的心内膜炎的发生率较高,导致感染难以控制、败血性栓塞等发生频率较高。本研究选取了行急诊手术的IE患者进行研究,对患者的临床特征、赘生物类型、微生物类型等相关的临床参数进行了单因素分析,以评估其对手术生存率的影响。
在近几年中,病情较重的患者(例如移植患者)中,医院获得性的具有高度侵袭性病原微生物的心内膜炎更加常见[3]。血培养细菌学呈阳性是诊断IE的特异性指标。徐灿等[4]研究报道IE患者术前血培养阳性率为45.74%,其中草绿色链球菌的比率最高,为41.86%,而国外Duval等[5]研究中金黄色葡萄球菌在血培养中的占比为首位。本研究患者中术前血培养阳性率为41.0%,主要感染的微生物是链球菌(37%)和葡萄球菌(31.5%),与Renzulli等[6]研究结果一致。而本研究通过单因素和多因素分析结果提示微生物类型不能预示不良预后的发生。
如性别,合并疾病并没有对手术生存率产生影响,研究表明,在急性心内膜炎中,当临床过程并发脑栓塞时,尽管有继发性脑出血的危险,仍建议尽早进行外科手术干预。本研究中术前合并栓塞事件未对急诊手术的预后产生显著影响。胸外科医师学会国家心脏数据库进行的大型回顾性研究中,对6 627例患者进行了回顾,在二尖瓣膜心内膜炎的外科手术治疗的患者的结局中,糖尿病是手术病死率的独立预测因子,而在本研究中虽然死亡组中合并糖尿病患者的比例显著高于生存组,但多因素分析结果显示糖尿病不是手术病死率的影响因素,推测可能与有限的样本量有关。
此外,如瓣膜类型和微生物类型、赘生物大小和是否多发赘生物在生存组和死亡组的差异也无显著性。但是,患者的平均年龄、年龄 > 60岁、诊断时温度 > 38℃和正确的术后抗菌治疗时间这些因素均在生存组和死亡组中表现出显著差异。在多因素分析中调整这些变量后,年龄>60岁,诊断时体温>38℃和正确的术后抗菌治疗时间是手术病死率的显著影响因素。
本研究提示诊断时体温高于38℃可能是改善预后的独立因素。体温高于38℃是改良的Dukes标准中诊断IE的其中之一,因此被纳入在本研究的预后分析中。有关发烧和重症感染患者预后之间关系的最新数据表明,重症患者在最初24 h的峰值温度升高与住院病死率降低有关,推测可能与发烧会直接抑制多种细菌并增加体外抗生素活性有关。
对于IE的治疗通常需要联合使用抗生素治疗以有效的清除病原菌,抗菌药物治疗不足会损害重症患者和血液感染患者的预后。此外,由于抗生素的血清蛋白结合率、组织分布浓度、不同的药代动力学/药效学特征等原因,使得感染难以被有效根除。因此,长疗程、静脉给药的抗菌治疗对感染治疗是必须的。目前的AHA指南建议一般为4~6周,但该建议是根据C级证据提出的。本研究显示生存组中接受正确的术后抗菌治疗时间的患者比例显著高于死亡组,是手术病死率的显著影响因素。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。
[1] | Chu VH, Park LP, Athan E, et al. Association between surgical indications, operative risk, and clinical outcome in infective endocarditis: a prospective study from the International Collaboration on Endocarditis. Circulation, 2015, 131(2): 131-140. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014804. |
[2] | Iung B, Docolecompte T, Chocron S, et al. Cardiac surgery during the acute phase of infective endocarditis: discrepancies between European Society of Cardiology guidelines and practices[J]. European Heart Journal, 2016, 37(10): 840-848. DOI:10.1093/eurheartj/ehv650 |
[3] | Ruttmann E, Legit C, Poelzl G, et al. Mitral valve repair provides improved outcome over replacement in active infective endocarditis[J]. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery, 2005, 130(3): 765-771. DOI:10.1016/j.jtcvs.2005.03.016 |
[4] | 徐灿, 潘俊, 周庆, 等. 感染性心内膜炎患者的临床特点与外科治疗分析[J]. 中华实验和临床感染病杂志(电子版), 2015, 9(3): 335-338. DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-1358.2015.03.009 |
[5] | Duval X, Delahaye F, Alla F, et al. Temporal trends in infective endocarditis in the context of prophylaxis guideline modifications[J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 59(22): 1968-1976. DOI:10.1016/j.jacc.2012.02.029 |
[6] | Attilio R, Antonio C, Claudio M, et al. Are blood and valve cultures predictive for long-term outcome following surgery for infective endocarditis?[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2000, 17(3): 228-233. DOI:10.1016/S1010-7940 |