抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methy-D-aspartate receptor，NMDAR)脑炎是一种自身免疫性脑炎，大多以急性精神障碍首发，病程进展快，病情严重。目前该病病因和发病机制不明，有研究发现女性抗NMDAR脑炎与卵巢畸胎瘤关系密切，尤其年轻人^[1-2]。畸胎瘤相关性抗NMDAR脑炎是一种急性可治愈疾病，因此，提高临床医生对该病的诊疗水平，对患者的预后有积极作用。笔者于2019年收治以急性精神障碍首发的卵巢畸胎瘤相关抗NMDAR脑炎一例，现报道如下。

1 资料与方法

患者，女，33岁，因“急起胡言乱语、行为异常10 d”于2019年4月21日收治于杭州市第七人民医院。4月11日患者因工作压力大在单位突然情绪崩溃，胡言乱语，行为异常，后回家休息。在家中，患者间歇性通过哭泣、叫喊发泄情绪，彻夜不眠，大声咒骂，情绪异常激动，送至杭州市第七人民医院住院治疗。入院后查血常规、生化全套、甲状腺功能、头颅CT等无异常，诊断考虑：焦虑状态、精神障碍、分离转换障碍，给予奥氮平、丙戊酸钠、百忧解等药治疗，效果不佳。5月3日患者突然发热，体温最高达39.1℃，急查血常规：白细胞11.44×10⁹/L，中性粒细胞8.32×10⁹/L，C反应蛋白229.2 mg/L。生化：谷丙转氨酶143.8 U/L，谷草转氨酶78.9 U/L，肺CT示左肺上叶舌段及右肺中叶内侧段慢性炎症或纤维灶考虑。予头孢呋辛抗感染治疗，效果不佳。追问病史，患者诉7年前体检发现畸胎瘤，直径约2.7 cm，无不适，未治疗，后育二女，均无异常。急查腹部CT示：下腹部盆腔内巨大占位，肿瘤首先考虑，畸胎瘤可能性大：右侧附件区低密度灶; 盆腔少量积液。因患者感染控制不理想，精神症状稍好转，遂出院。至本地某三甲医院就诊，复查血常规：白细胞15.9×10⁹/L，中性粒细胞12.62×10⁹/L，C反应蛋白239.4 mg/L。生化：谷丙转氨酶117 U/L，谷草转氨酶69 U/L。凝血酶原时间14.6 s，D-二聚体5 520 μg/L。予头孢类抗生素静滴，体温控制不佳，并出现腹部绞痛。为求进一步诊治于2019年5月13日以“发热待查”入树兰医院感染科。患者入院后仍反复高热，炎症指标高，全腹平扫+增强CT示：双附件区及下腹腔多发占位，考虑多发畸胎瘤，较大病灶破裂可能，腹盆腔积液(图 1)，头颅MRI无异常。5月16日组织感染科、胃肠外科、妇科、精神科等多学科会诊(MDT)。感染科认为患者目前双侧畸胎瘤伴破裂，腹腔继发感染明确，曾有精神神经症状，故尚需排除脑炎; 胃肠外科认为患者目前盆腔肿块卵巢肿瘤诊断明确，建议：⑴先确定脑炎与肿瘤的关系; ⑵手术治疗; ⑶若同结肠有关，术中同时处理。精神科认为患者短期出现言行异常、情绪不稳定、遗忘、烦躁等多种精神症状，在杭州市第七人民医院住院治疗期间，又出现了高热、意识障碍、痫性发作等情况，起病急，精神症状变化快，考虑患者精神症状可能与畸胎瘤有关，建议完善腰穿检查，排除自身免疫性脑炎(NMDA抗体)所致精神障碍。妇科认为患者已婚育，发现畸胎瘤7年，突发腹痛、精神症状、发热等，CT提示盆腔巨大包块，不排除畸胎瘤破裂感染粘连可能，建议：⑴患者目前不排除畸胎瘤与精神症状、自身免疫性脑炎相关，故完善NMDA抗体检测，如能明确则行双侧切除，术后相关激素替代治疗，如非自身免疫性脑炎，则术中尽可能保留卵巢功能。⑵控制感染，完善检查后转妇科手术治疗。5月19日查腰穿结果提示：脑脊液抗谷氨酸受体(NMDA型)抗体IgG+ 1∶10，诊断自身免疫性脑病明确，考虑患者精神症状与畸胎瘤关系密切，且畸胎瘤较前进展快，恶变可能，局部小破裂，腹腔感染明确。在感染科予抗炎、护肝、抗精神病等治疗后患者病情有所控制，5月21日转妇科进一步诊治。完善术前准备，于5月28日行“腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管切除术+盆腔粘连分离术+肠粘连松解术”，术中见子宫前位，正常大，表面光滑，形态正常; 左侧卵巢冠囊肿增大约10 cm×11 cm×9 cm，与左输卵管一起顺时针扭转1.5圈，左侧输卵管增粗水肿。大网膜、乙状结肠和左侧卵巢冠囊肿致密粘连; 右侧卵巢分别见大小约3 cm×2 cm及2 cm×2 cm囊肿，右侧输卵管外观无殊。术中及术后病理均提示：⑴(左卵巢)成熟性畸胎瘤伴神经组织及坏死; ⑵(右卵巢)成熟性畸胎瘤(图 2)伴甲状腺肿。术后4 d，复查血常规+超敏C反应蛋白，白细胞计数3.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比58.8%，超敏C反应蛋白8.2 mg/L，患者恢复良好，停用抗生素。精神科会诊患者精神症状完全消失，接触交谈如常人。出院后随访：患者出院后未再服用精神类药物，继续免疫治疗^[3]。随访1年，患者无明显精神症状，工作生活如常人。

2 讨论

抗NMDAR脑炎是一种自身免疫相关的边缘叶副肿瘤性脑炎，2007年Dalmau等^[4]首次报道卵巢畸胎瘤相关的副肿瘤性抗NMDAR脑炎病例。从临床表现看，可分为前驱期、精神症状期、无反应期、多动期和恢复期^[5]，前驱期以乏力、感冒样症状为主，较隐匿。2周内病情进展，出现急性精神障碍、幼稚行为、癫痫发作和意识障碍，此期误诊，病情严重，将危及生命^[6]。因此，该病近年来越来越受到精神科、神经内科及妇科医生的关注。

抗NMDAR脑炎病因不明，NMDAR主要分布于大脑海马、杏仁核等边缘系统，劳累或感染可引起交感兴奋，损伤血脑屏障，加速自身抗体进入中枢神经系统，导致弥漫性脑损损伤，极易出现精神症状。检测脑脊液中抗NMDAR抗体有助于该病的诊断，疾病严重程度与抗体滴度呈正相关^[7]。在抗NMDAR脑炎中，38%的患者合并肿瘤，94%为卵巢畸胎瘤^[8]。合并卵巢畸胎瘤者预后好，复发率低，大部分患者在手术切除卵巢畸胎瘤后脑炎和精神症状可痊愈^[9-12]。因此，畸胎瘤相关性抗NMDAR脑炎是一种急性可治愈的疾病。研究发现，卵巢畸胎瘤组织中NMDAR的高表达可能参与了抗NMDAR脑炎的发生发展^[13]，含神经组织的畸胎瘤在一定条件下能刺激机体产生NMDAR抗体，通过与正常神经元NMDAR结合，可诱发脑炎, 出现急性精神障碍^[14]。

本例患者既往有卵巢畸胎瘤病史，因一直无明显症状，未引起重视。此次因急起精神异常被送至精神病专科医院治疗，精神症状明显，但变化无常。10 d内被诊断为不同精神疾病，各种抗精神病药物治疗效果差。后因“发热及肝功能异常”才转诊至综合医院治疗。由此，笔者认为，目前大部分原发精神疾病无法通过实验室检查确诊，排除器质性疾病应始终放在首位，当患者以急性精神障碍首发就诊时，应详细询问病史，全面精神检查，加强多学科联合治疗。畸胎瘤相关性抗NMDAR脑炎以手术切除畸胎瘤为主。本例患者在接受妇科手术切除畸胎瘤后，其感染症状和精神病性症状同时获得改善，由此观察到卵巢畸胎瘤与自身免疫性脑炎、精神异常的密切关系。本例患者头颅MRI及脑电图均无异常，说明该两项检查对该病诊断价值不高。

综上所述，笔者认为，畸胎瘤相关性抗NMDAR脑炎发病急，一旦畸胎瘤破裂出血致腹腔感染严重，致死性高，只有早期确诊，早期手术才能挽救患者生命。急诊中若遇到年轻女性患者，精神异常，应高度警惕抗NMDAR脑炎的可能性，应进一步行脑脊液及血清中抗NMDAR检测及妇科超声、腹部CT等排除畸胎瘤。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突