三环类抗抑郁药物（tricyclic antidepressants，TCAs）除抗抑郁作用外，还具有抗胆碱作用、肾上腺素作用、膜稳定作用、α受体阻断作用、快速Na离子通道阻滞等作用^[1]，所以，当药物过量时对于心血管及中枢神经系统可产生毒性作用，心血管毒性主要表现为心律失常、难治性低血压等^[2]。本文回顾分析抗抑郁药导致恶性心律失常中毒一例，征得患者及家属同意，将诊治经过报道如下。

1 资料与方法

患者男性，64岁，于2015年5月4日（10:44）就诊北京大学人民医院急诊科。患者2 h前被家人发现倒在地上，意识不清，呼之可睁眼，反应迟钝，身旁有呕吐物，有氯米帕明空瓶（25 mg/片，50片/瓶，剩余药片8片，具体服药时间、剂量不详）。入院查体：体温36.0℃，脉搏102次/min，呼吸15次/min，血压86/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。昏睡，呼之可睁眼，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反应灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律不齐，未闻及心脏杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/min，四肢肌力查体不合作，双侧巴氏征阴性。双下肢无水肿。既往史：22年前诊断“强迫症”，予氯米帕明及中药治疗半年好转。平时睡眠差，长期口服氯硝西泮0.5 mg，3个月前自行加用盐酸氟西汀胶囊20 mg/d，1个月前加用奥氮平5 mg/d。心房颤动7年，曾口服华法林治疗，后因消化道出血停药，现口服酒石酸美托洛尔片25 mg/d。入院检查：血气分析（FiO₂ 30%）：pH 7.38，氧分压31 mmHg，二氧化碳分压47 mmHg，碳酸氢根26.6 mmol/L，钾4.2 mmol/L，碱剩余0.4 mmol/L；血常规：白细胞10.69×10⁹/L，中性粒细胞比值90.4%，血红蛋白153 g/L，血小板计数80×10⁹/L；血氨37 μmol/L。生化及凝血分析未见明显异常。头颅CT示双侧基底节区少许腔隙灶。胸片示双肺纹理重，双肺散在渗出性病变。送检毒物检测回报药物浓度氯米帕明、氯硝西泮超标，属于中毒范畴。入院诊断：急性氯米帕明中毒；急性氯硝西泮中毒。

入院后予以气管插管接呼吸机辅助通气，温水洗胃10 000 mL，患者逐渐出现血压下降，脉氧饱和度降低，脉搏154次/min，呼吸22次/min，血压81/52 mmHg，血氧饱和度98%，心电图示心房纤颤伴室内差异性传导。给予去甲肾上腺素0.3 μg/(kg·min)持续静脉泵入，此后血压110~132/66~80 mmHg；给予艾司洛尔30 μg/(kg·min)持续静脉泵入，西地兰0.4 mg，胺碘酮静脉泵入，心率仍波动于126~161次/min。约10 h后患者出现躁动，心率170~210次/min，心电图（图 1）示宽QRS心动过速，血压69/55 mmHg，呼吸20次/min，血氧饱和度84%，停用艾司洛尔，加用多巴胺升压，咪达唑仑、丙泊酚镇静；调整呼吸机参数（IPPV FiO₂ 100%），监测心率170~210次/min，血压90~100/60~70 mmHg，血氧饱和度90%~93%。分析患者氯米帕明药物过量，临床表现为难治性宽QRS心动过速，血压可维持，无意识丧失，故暂未采用电复律治疗。临床予多种抗心律失常药物效果差，病情进展迅速，分析TCAs引起心律失常需临床降低药物的毒性为首选方案。调整治疗方案：停用多巴胺、咪达唑仑、丙泊酚，加用垂体后叶素，逐渐下调去甲肾上腺素剂量。采用5%碳酸氢钠100 mL Q6 h维持pH在7.5左右进行碱化（通过增加细胞外Na⁺浓度和提升pH在快速Na⁺通道上的直接作用来逆转膜抑制作用，发挥改善传导、增强心肌收缩和抑制室性逸搏的作用）。予以20%脂肪乳50 mL/h静脉输注，本院采用结构性脂肪乳注射液（C6~24），依据说明书滴注速度不应超过0.75 mL/(kg·h)，故结合患者体质量，采用50 mL/h滴注速度，约8 h后其意识逐渐恢复，神志清楚，心电图见图 2。监测心率70~100次/min，呼吸1~18次/min，血压90~120/60~80 mmHg，血氧饱和度96%~100%（鼻导管吸氧3 L/min），10 d后患者痊愈出院。

2 讨论

氯米帕明为TCAs，通过阻断中枢神经系统去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，发挥抗抑郁、抗焦虑作用，亦有镇静和抗胆碱作用。口服吸收快而完全，半衰期（t_1/2）为22~48 h，最长80 h，药物吸收后90%和血浆蛋白结合，因此血液透析无效^[3]。TCAs致心律失常机制为：细胞膜的抑制或“奎尼丁样”作用、0期除极延缓、心肌损害、His-Purkinje系统传导异常等^[4]。典型心电图改变：窦速，电轴右偏，PR、QRS和QT间期延长；不常见心电图异常：右束支传导阻滞，高度房室传导阻滞。心电图异常通常在服药6 h内出现，持续36~48 h。

由于TCAs特殊的致心律失常机制，所有Ⅰa及Ⅰc类抗心律失常药物具有其相同的心脏毒性（奎尼丁样作用）及抗胆碱毒性，加重心律失常的发生^[5]。所有的Ⅲ类抗心律失常药物通过延长QT间期和动作电位时程，也会加重心律失常的发生^[6]（快速Na⁺通道阻滞）。β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂可加重心动过缓、低血压、心脏骤停的发生^[7]。因此，当TCAs引起心律失常时，所有的抗心律失常药物均无效；相反，还会加重其致心律失常作用，这与标准心肺复苏指南相悖。

因此早期识别TCAs所致的心律失常尤为重要，除提供病史及毒物检测以外，早期识别心电图具有重要作用。有研究指出，QRS波 > 100 ms对于心血管毒性的预测优于血浆药物浓度测定^[8]。2007年Veris-van Dieren等^[9]研究指出，QRS波 > 100 ms，QTc > 500 ms，或aVR导联R/S > 0.7提示心律失常的发生率增加。目前研究认为，aVR导联心电图改变灵敏度及特异度高。当aVR导联R波振幅≥3 mm、R/Q≥0.7，室速阳性预测值46%；aVR导联终末宽大R波或R'，R/Q > 1，提示TCAs所致特异性心律失常^[10]。

由于TCAs具有高度脂溶性，血浆蛋白结合率高，易通过血脑屏障，所以血液透析、血液灌注、腹膜透析等对清除该药物意义不大，治疗效果差。由于脂肪乳为脂溶性，通过其脂质池效应，可吸附脂溶性药物，因此，TCAs中毒出现血流动力学变化的患者可以考虑脂肪乳剂治疗^[11]。

综上所述，常规抗心律失常药物Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类均不益于TCAs中毒导致的室性心律失常，反而会加重心律失常的发生。强效利尿、腹膜透析、血液透析均不适用。因此，对于TCAs中毒的心律失常主要方法为降低药物血药浓度，脂肪乳目前作为脂溶性药物中毒的吸附剂，在临床已广泛应用，在治疗效果方面取得一定的成效。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突