外伤性视神经病变(traumatic optic neuropathy, TON)指的是人体视神经管区在眼眶、眶周外伤以及面部外伤等组织压力传导下出现骨质移位、骨折或者眼球向前旋转运动，最终造成的视神经损伤^[1]。颅脑损伤患者的并发症中包括外伤性视神经损伤，在闭合性脑损伤中发生率超过0.5%，高危群体的发生可能性在5.0%左右，在视神经损伤(optic nerve injury, ONI)中占比超过90.0%^[2-3]。

神经元的生长特点是再生率较低，因此临床治疗外伤性视神经损伤的效果未能达到理想目标，极大多数视神经损伤患者的病情具有永久不可逆性，对其生活以及心理均造成严重损害，但是现阶段尚无有确切临床效果的治疗方案，因此多以药物控制以及手术治疗为主要临床治疗方案。不同手术治疗方案，在外伤性视神经损伤患者中的疗效仍存在一定差异，但整体总有效率均相对较低，临床推广应用价值不高^[4]。相比于具有创伤性的手术治疗方案，药物保守治疗的效果更显著，并且从医疗成本以及不良反应方面考虑，药物保守治疗的应用安全性更高，临床治疗风险、创伤更低，因此外伤性视神经损伤患者的临床治疗更倾向于药物保守治疗^[5]。

视神经损伤的治疗重点为脱水治疗，通过脱水治疗减轻水肿对视神经的压迫，同时可以降低因伤后血管痉挛而引发视神经继发性损伤的风险，有利于促进血液循环，有利于患者视神经传导功能的快速恢复。甘露醇可以发挥良好的脱水、消除水肿的作用^[6]。脑苷肌肽注射液可以保护视神经细胞，抑制氧自由基对神经细胞膜产生的损伤，促进损伤的视神经细胞修复，在视神经损伤临床治疗中具有一定的应用效果^[7]。激素治疗可以起到缓解局部炎症反应的作用，减轻视神经的水肿，有利于促进损伤的视神经快速恢复，甲泼尼龙琥珀酸钠是较为常用的。

TON应用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗的临床研究均获得一定的研究成果，但相关研究案例较少，尚未获得明确的研究参考数据，为进一步明确激素治疗在TON患者治疗中的临床价值，本研究旨在针对激素联合脑苷肌肽及脱水药物在外伤性视神经损伤中的治疗效果进行分析，为后续临床应用激素联合脑苷肌肽及脱水药物治疗TON患者提供科学依据，现报道如下。

纳入标准：(1)与《视神经疾病中西医结合诊治》^[8]中的外伤性视神经损伤诊断标准相符；(2)年龄在15~61岁范围内；(3)眼球结构完整，患侧瞳孔直接反光反应消失，间接光反应存在；(4)明确本项目的意义与价值，自愿参与并签署同意书；(5)临床资料完整，不会影响研究数据完整性。

排除标准：(1)纳入研究会增加研究分组复杂性的患者；(2)未按照医嘱执行的患者；(3)颅脑CT检查显示颅脑中度或者重度损伤；(4)心脏、肾脏、肝脏等重要器官功能不全；(5)妊娠期或者哺乳期的妇女；(6)患者同时参与其他研究。

选取本院2014年2月到2021年9月期间285例TON患者展开研究，本研究经过医院伦理委员会审核批准(审批号：TRECKY2021-106)。其中联合组与常规组患者的例数分别为143例、142例。联合组男性109例，女性34例，常规组男性106例，女性36例，联合组左眼为64例，右眼为79例，常规组左眼为65例，右眼为77例，经对比，两组患者在患眼部位、受力部位、性别、年龄、骨折部位、光感情况、视觉诱发电位(visual evoked potential, VEP)情况等基线资料差异均无统计学意义，P > 0.05。见表 1。

常规组采用常规脱水治疗以及脑苷肌肽静滴治疗。脱水治疗方案是应用20%的甘露醇(华润双鹤药业股份有限公司生产，规格：250 mL、50 g瓶)，每日250 mL，静滴脑苷肌肽注射液(吉林四环制药有限公司生产，规格：2 mL、6.4 mg(多肽)、100 μg(唾液酸)支)，1次/d，每次20 mL。

联合组患者在常规组的基础上进行激素治疗，应用甲泼尼龙琥珀酸钠(Pfizer Manufacturing Belgium NV生产，规格：0.5 g/支，40 mg/支)治疗，500 mg/d，治疗3 d后，减量至40 mg/d，治疗4 d，然后停用。

(1) 对比两组患者的基线资料差异。对比两组的基线资料，包括性别、年龄、就诊时间、视力情况、受伤情况等；(2)对比两组患者的视力恢复有效率差异，有效率评价标准参考焦氏评价法^[9]，将视力分为“视力完全丧失”、“光感”、“眼前手动”、“眼前指数”和“视力＞0.05”5个等级，比较治疗前后视力提升2级及以上为显效，提升1个等级为有效，未有提升甚至有所下降即为无效。视力恢复有效率=(显效+有效)/总例数×100%；(3)对比两组患者治疗前后视野及眼压变化差异，检测两组患者治疗前后的眼压变化以及视野平均缺损度；(4)对比两组患者治疗期间的不良反应发生率差异，包括胃肠道不适、头晕、伤口延迟愈合等不良反应；(5)分析两组患者的视力恢复有效率亚组单因素，以每组的视力恢复有效率为变量进行单因素亚组分析，因素包括年龄、光感情况、VEP情况、就诊时间等；(6)分析两组患者的预后良好亚组单因素，以每组的预后情况为变量进行单因素亚组分析，因素包括年龄、性别、视神经肿胀情况、视神经骨折情况等。

所有收集的数据的录入、整理、统计学处理和统计分析均通过SPSS 21.0软件完成，统计方法如下：(1)采用均数±标准差(Mean±SD)对符合正态分布的计量资料进行描述，两组患者的计量资料比较采用独立样本t检验。计数资料采用[n (%)]采用单因素Logistic回归模型进行亚组分析，以患者视力改善以及预后良好为因变量，以是否采用激素治疗为自变量，比较各混杂因素每个水平的视力改善有效率、预后良好在两组中的差异。以P < 0.05为差异有统计学意义。

联合组患者的视力恢复有效率明显高于常规组，两组数据差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 2，图 1。

图 1 两组患者的视力恢复有效率差异对比P-P图 Fig 1 Comparison of the difference in the effective rate of vision restoration between the two groups

图选项

治疗前两组患者的眼压及视野数据差异均无统计学意义(P > 0.05)；两组患者治疗后的眼压以及视野平均缺损度均得到明显改善，组内对比差异均有统计学意义(P < 0.05)；治疗后联合组患者的视野以及眼压相比于常规组得到更明显的改善，组间对比数据差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3，图 2、图 3。

图 2 两组患者治疗前后视野及眼压变化差异对比P-P图 Fig 2 Comparison of the difference in visual field and intraocular pressure changes between the two groups before and after treatment

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图 3 两组患者治疗前后平均缺损度变化差异对比P-P Fig 3 Comparison of the difference of the average defect degree between the two groups of patients before and after treatment

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联合组患者发生胃肠道不适、头晕、皮疹的不良反应的比例与常规组差异无统计学意义，联合组出现5例胃肠道不适以及3例头晕，常规组患者出现7例头晕以及3例伤口延迟愈合，不良反应发生率为5.59%、7.04%，χ²=0.252，P=0.615，差异无统计学意义。

以每组的视力恢复有效率为变量进行单因素亚组分析，因素包括年龄、光感情况、VEP情况、就诊治疗时间等，单因素亚组分析结果显示年龄≤40岁、伤后残留光感、就诊治疗时间≤24 h以及VEP未熄灭的患者联合应用甲泼尼龙琥珀酸钠与脑苷肌肽以及脱水治疗的视力改善效果更明显，与常规组的数据差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 4。

联合组患者的预后良好例数为68例，常规组患者的预后良好例数为46例。以每组的预后情况为变量进行单因素亚组分析，因素包括年龄、视神经肿胀情况、视神经管骨折情况，单因素亚组分析结果显示出现视神经管骨折以及不出现视神经肿胀的TON患者联合应用甲泼尼龙琥珀酸钠与脑苷肌肽以及脱水治疗可以获得更显著的疗效，与常规组的数据差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。

额眶内脑神经中最易受伤的是视神经，位于眶内壁后部的视神经管受到骨质、融合硬脑膜限制而固定于骨管内，可活动余地较小，当骑自行车摔伤、车祸等情况发生，额眶部受到钝挫伤导致视神经管受到挤压和撞击骨折、变形，进而造成视神经损伤，从损伤机制来讲主要是视神经节细胞的凋亡过程，确切机制尚不明了，但血管功能机制不全可能是损伤的主要原因，视神经的营养小动脉持续的痉挛和视神经水肿被限制在管内，导致缺血加重，使有恢复潜能的神经元进一步损害，导致继发性视神经损伤^[10]。

脱水治疗是减轻TON患者视神经水肿进而缓解视神经损伤的重要手段。部分TON患者在临床治疗后视力有所好转，但是之后仍发生视神经进行损伤，因此保护损伤的视神经细胞以及恢复细胞功能对TON患者后续治疗具有重要意义^[11]。脑苷肌肽注射液的主要成分是神经节苷脂以及小分子多肽，小分子多肽是神经细胞的主要营养物质，是受损神经细胞的再生以及修复的必要物质，而神经节苷脂可以有效保护视神经细胞，可以通过抑制兴奋性氨基酸减轻其毒性，另外可以是神经生长因子功能得到增强，促进损伤神经细胞的生长与修复。神经节苷脂可以使患者的神经元细胞ATP酶受到保护，同时清除大量氧自由基，进而达到降低氧自由基对视神经造成的损伤，有效控制视神经细胞损伤后的病理进程，减轻患者的视神经损伤^[12]。费毅等^[13]研究后发现应用神经节苷脂治疗视神经损伤，可以恢复部分视神经细胞功能，改善患者的视力，并且未出现明显的不良反应。本研究结果显示应用脱水治疗以及神经节苷脂治疗的常规组患者其治疗后眼压、视野以及视力恢复效果显著，并且未发生严重的不良反应，不良反应发生率低于10.00%，说明应用神经节苷脂以及脱水治疗可以明显改善患者的视神经细胞功能，进而减轻患者的视神经损伤，促进患者视力恢复，与以上研究结论相符。

Sosin等^[14]研究指出激素治疗是缓解炎症以及水肿的良好方案，而炎症以及水肿均是TON患者的病理基础，因此激素治疗在TON患者的治疗中具有较高的适用性。本研究结果显示在常规组基础上联合应用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗的联合组患者具有更显著的视力改善效果，该组患者的视野、眼压以及视力恢复有效率的改善幅度更为明显，与常规组的数据差异均具有统计学意义。因此分析甲泼尼龙琥珀酸钠治疗改善TON患者的作用机制可能是甲泼尼龙琥珀酸钠可以发挥抗炎作用，进而使甲泼尼龙琥珀酸钠可以调控炎性因子的水平，炎性因子可能参与小胶质细胞激活以及免疫细胞毒活性的激活过程，增强对视神经细胞的保护作用以及细胞免疫功能，甲泼尼龙琥珀酸钠治疗通过该途径参与视神经损伤过程并减轻视神经细胞损伤^[15-16]。因此在常规组的神经节苷脂以及脱水治疗基础上联合应用甲泼尼龙琥珀酸钠可发挥更显著的视力改善效果。

本研究单因素结果显示年龄≤40岁、伤后残留光感、就诊治疗时间≤24 h以及VEP未熄灭的TON患者联合应用甲泼尼龙琥珀酸钠与脑苷肌肽以及脱水治疗的视力改善效果更明显。研究^[17]表示大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗急性期VKH综合征的安全性较高，并且及早治疗具有更良好的效果。患病后及早到院就诊治疗，患者的临床症状较轻并且不会出现其他影响临床诊断准确率的情况，有利于临床医师准确诊断病情并及时采取有效正确的治疗方案，因此大大提升了患者的视力改善效果^[18]。VEP是光或者图形刺激视网膜后通过实录传递后诱发视皮层电活动，可以反映视觉信息传递功能，可作为视神经损伤的良好诊断指标，若VEP熄灭则表示患者的视力改善效果不佳。韩毳等^[19]研究无光感是影响患者临床疗效的危险因素，主要原因是患者的视神经细胞被破坏后无法再生，导致光感消失，因此光感消失即表示患者的视神经细胞损伤严重，因此导致临床疗效与理想效果会存在一定差异。而年龄≤40岁的患者可以获得更好的视力改善效果可能是因为年龄低，患者的视神经功能以及自身的修复功能较强，治疗基础较为良好，因此获得的临床疗效更高。朱捷等^[20]指出TON修复过程中年龄≥40岁是一项不利因素，原因可能是随着年龄增长，神经再生修复能力有所减弱，轴突脂质过氧化和膜水解有所增强，与本研究的结果相符。

单因素亚组分析结果显示出现视神经管骨折以及不出现视神经肿胀的TON患者联合应用甲泼尼龙琥珀酸钠与脑苷肌肽以及脱水治疗可以获得更良好的预后结局。当眉弓前方或者颧骨受力，导致患者的视神经管骨折，患者伤后仍会残留光感，因此预后相对较好，若是患者的眉弓外端受伤会导致患者的视神经管骨折严重，使光感不显著，导致患者的预后较差，而视神经肿胀迂曲可以加重视神经继发性损害，不利于患者的后续治疗，进而在一定程度上影响患者的预后^[21]。

本研究针对具有统计学意义的数据差异分布偏倚进行统计检验，结果显示各指标的数据均符合正态分布或者χ²检验分布，说明本研究数据具备一定的参考价值。本研究仍存在一定不足，例如本研究甲泼尼龙琥珀酸钠选用500 mg的中等药物剂量，但是现阶段针对甲泼尼龙琥珀酸钠最佳剂量的研究结论尚未统一，因此需在后续研究中进一步分析，探究甲泼尼龙琥珀酸钠治疗TON的最佳剂量标准。

总之，甲泼尼龙琥珀酸钠激素联合脑苷肌肽与脱水治疗对改善TON患者视力以及视神经损伤的修复具有更显著的作用，但为了改善患者的预后结局与视神经细胞功能，需对伤后24 h以后到院就诊、年龄大于40岁以及VEP熄灭视神经肿胀等高危因素的患者进行重点关注，值得临床推广。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突