2022, Vol. 31
急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是常见的外科急腹症之一，近些年其发病率有逐年上升的趋势[1]。感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis, IPN)是其严重局部并发症之一。据报道，发生IPN的患者其病死率高达39%[2]。开腹胰腺坏死组织清创术（open necrosectomy, ON）有着较高的并发症发生率（95%）和较高的病死率（40%）[3]。2010年荷兰胰腺炎研究小组在《新英格兰医学杂志》上发表著名的PANTER试验[4]，其研究结果显示，各种微创方法为基础的“step-up”治疗策略较传统的开放手术，并发症发生率更低。
本文回顾性分析了中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）急诊医学科自2018年3月至2021年2月治疗的重症AP并发感IPN患者，所有患者均遵循“step-up”治疗策略，基于采用经双套管冲洗形成的窦道行内镜下清创术的微创治疗方法，对患者术中术后并发症的发生及预后进行分析。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性收集中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）急诊医学科2018年3月至2021年2月治疗的重症AP并发IPN患者的一般临床资料。纳入标准：⑴重症AP及严重程度的分类符合2012年亚特兰大急性胰腺炎诊断标准[5]；⑵IPN的诊断依据典型的CT气泡征影像表现或细菌血培养的证据。排除标准：⑴妊娠状态；⑵入院时有需要外科直接行手术干预的情况，包括严重的腹腔内高压、腹腔压力≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、非手术方法治疗后不能停止的活动性出血、不能充分引流的消化道瘘、绞窄性肠梗阻等；⑶有严重的心肺功能基础疾病、凝血功能障碍、不能耐受外科手术；⑷无合适的CT引导下的穿刺路径；⑸临床资料不完整。本研究符合医学伦理学标准，经中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）伦理委员会审批（编号：2021-sx098）。
1.2 研究方法步骤一，经皮穿刺置管引流（pereutaneous catheter drainage, PCD）：诊断明确的感染性胰腺坏死的患者，局部麻醉，在CT引导下选择合适的穿刺路径，尽量避开肝脾等实质脏器及胃肠道等消化道，采用Seldinger法穿刺置入14 F或16 F管径的猪尾巴引流导管，见图 1。置管成功后即可抽取脓腔内的液体留作细菌培养及药敏试验，后每日经引流导管给予生理盐水间断冲洗两次，一般以冲洗液无明显脓性液体或沉渣为标准。
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| A：CT增强CT提示左侧腹膜后感染性胰腺坏死；B：CT引导下PCD置入猪尾巴导管 图 1 行PCD治疗前及PCD后CT表现 |
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步骤二，置入双套管并行持续的负压冲洗引流（continuous negative pressure flushing drainage, CNPFD）：局部麻醉，在CT引导下经PCD置入的猪尾巴导管置入导丝，去除猪尾巴导管，沿置入的导丝使用一次性经皮扩张套件将窦道逐步由14 F或16 F扩张至30 F大小，置入自制的30 F双套管，每日24 h持续负压冲洗引流，每日单根双套管冲洗量在9 000 mL左右。见图 2。
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| A：使用一次性经皮扩张套件将窦道逐步由14 F或16 F扩张至30 F大小；B：置入自制的30 F双套管；C：CT扫描提示双套管位于脓腔内 图 2 置入自制双套管过程 |
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步骤三，经双套管冲洗后形成的窦道置入内镜器械行内镜下坏死组织清除：经双套管持续负压冲洗引流一般3~5 d即可形成成熟的窦道，在局部麻醉或者静脉辅助麻醉下，在内镜操作前拔除双套管，经成熟的窦道置入内镜观察脓腔内情况，采用网篮、抓钳、注水泵冲洗等方法清除坏死组织。操作结束后，再次经窦道放入双套管继续行持续负压冲洗引流。
在治疗过程中，应每3~5 d对患者病情评估一次，如患者出现以下情况，则需要下一步骤的操作：⑴患者出现高于38.5 ℃以上的发热持续不能缓解；⑵CT检查提示坏死物质较治疗前仍有超过50%以上的残留。
治疗过程中，如患者出现以下情况，需要及时中转为ON：⑴腹腔内压力持续上升≥30 mmHg，出现腹腔间隔室综合征；⑵经非手术方法处理后不能停止的活动性出血；⑶无法充分引流的消化道瘘，且患者感染症状进行性加重，甚至出现脓毒性休克。
2 结果 2.1 入院时患者一般资料本研究共纳入67例患者，其中中度重症急性胰腺炎21例、重症急性胰腺炎46例。在病因构成方面，胆石症胰腺炎29例，高甘油三酯血症胰腺炎19例，酒精性胰腺炎16例，特发性胰腺炎3例。所有患者APACHEⅡ评分（8.4±2.7）分，入院前存在单一心功能衰竭患者15例，单一呼吸功能衰竭患者24例，单一肾功能衰竭患者8例，合并两个或两个以上多脏器功能衰竭患者7例。CT严重程度示，胰腺坏死范围 < 30% 33例，30%~50% 25例，> 50% 9例。见表 1。
| 项目 | 结果 | 百分比（%） |
| 年龄（岁，x±s） | 47.2±9.4 | |
| 性别（例） | ||
| 男性 | 42 | 62.7 |
| 女性 | 25 | 37.3 |
| BMI（kg/m2，x±s） | 25.5±3.1 | |
| 严重程度（例） | ||
| 中度重症急性胰腺炎 | 21 | 31.3 |
| 重症急性胰腺炎 | 46 | 68.7 |
| 病因（例） | ||
| 胆石症 | 29 | 43.3 |
| 高甘油三酯血症 | 19 | 28.3 |
| 酒精性 | 16 | 23.4 |
| 特发性 | 3 | 5.0 |
| 合并慢性疾病（例） | ||
| 慢性心血管疾病 | 21 | 31.3 |
| 慢性肺部疾病 | 15 | 22.4 |
| 慢性肾功能不全 | 9 | 13.4 |
| 糖尿病 | 18 | 26.9 |
| APACHEⅡ评分（分，x±s） | 8.4±2.7 | |
| 脏器功能衰竭（例） | ||
| 心功能衰竭 | 15 | 22.4 |
| 呼吸功能衰竭 | 24 | 35.8 |
| 肾功能衰竭 | 8 | 11.9 |
| 多脏器功能衰竭 | 7 | 10.4 |
| CT严重程度（胰腺坏死范围，例） | ||
| < 30% | 33 | 49.3 |
| 30%~50% | 25 | 37.3 |
| > 50% | 9 | 13.4 |
| 注：BMI为体重指数，APACHE Ⅱ评分为急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ | ||
所有患者均在CT引导下行PCD，18例（26.9%）患者经过单纯的PCD治疗后，感染获得控制治愈后出院；1例患者行PCD后感染症状不能获得控制，出现脓毒性休克，及时中转为ON；1例患者出现多脏器功能衰竭而死亡。47例患者进一步行CT引导下双套管置入并行CNPFD，7例（10.4%）患者经过PCD及置入双套管负压冲洗引流后感染获得控制治愈出院，2例患者因置入双套管后出现出血，经数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）治疗后出血不能停止而及时中转为ON；1例因脓毒性休克而死亡。
37例患者在步骤一及步骤二处理后，进一步行经窦道的内镜下清除术，25例（37.3%）患者最终感染控制痊愈后出院，3例患者出现难以控制的出血中转为ON，9例患者出现不能充分引流的消化道瘘（胃和十二指肠瘘1例、胰瘘2例、小肠瘘2例、结肠瘘4例）中转为ON，7例患者在中转为ON后死亡。见图 3、表 2。
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| 图 3 以双套管冲洗后形成的窦道行内镜下清创术为基础的“step-up”治疗策略流程图 |
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| 项目 | 结果 | 百分比（%） |
| 中转开腹（ON）(例) | 15 | 22.4 |
| 中转开腹原因(例) | ||
| 出血 | 5 | 7.5 |
| 脓毒性休克 | 1 | 1.5 |
| 消化道瘘 | 9 | 13.4 |
| 术后新发器官功能衰竭 | ||
| 循环衰竭 | 6 | 9.0 |
| 呼吸功能衰竭 | 10 | 14.9 |
| 肾衰竭 | 4 | 6.0 |
| 多脏器功能衰竭 | 7 | 10.4 |
| 术后入住ICU | 34 | 50.7 |
| 术后入住ICU时间（d，x±s） | 11±3.5 | |
| 死亡(例) | 9 | 13.4 |
| 死亡原因（例） | ||
| 脓毒症 | 3 | 4.5 |
| 出血 | 2 | 3.0 |
| 多脏器功能衰竭 | 4 | 4.0 |
| 再次住院治疗（例） | 18 | 26.9 |
| 再次住院治疗原因（例） | ||
| 残余胰腺坏死组织感染 | 8 | 11.9 |
| 肠梗阻 | 5 | 7.5 |
| 造口还纳 | 2 | 3 |
| 胰腺包裹坏死 | 3 | 4.5 |
| 患者出院后平均随访时间（月） | 3 | |
| 患者出院后平均带管（根） | 2 |
所有患者中出现新发器官功能衰竭27例，术后34例患者需入住ICU治疗，平均入住ICU时间（11±3.5）d。病死患者共有9例，7例患者是在中转为ON手术后出现的死亡。18例出院后再次住院治疗。患者出院后平均随访时间（3±2.7）月，出院后患者平均带管（2±2.3）根。见表 2。
3 讨论“step-up”治疗策略，是以各种微创方法为基础，包括内镜引导下腹膜后清创术（videoscopic assisted retroperitoneal debridement, VARD）、经胃内镜手术（endoscopic transgastric necrosectomy, ETN）和经皮内镜手术（percutaneous endoscopic necrosectomy, PEN）等[6-8]，根据患者的病情，针对IPN的治疗，采取合适的治疗策略。国内外多个中心已有报道经双套管冲洗形成的窦道行内镜下清创术治疗感染性胰腺坏死情况[9-11]，相较于ON，虽然病死率差异无统计学意义，但在并发症的发生率及ICU住院时间方面差异有统计学意义，能明显降低并发症发生率、缩短ICU住院时间，治疗过程中也没有增加额外的操作相关风险。
在对67例患者回顾性分析发现，26.9%的患者通过单纯的PCD治疗感染获得控制而痊愈，这与其他中心报道的结果相似[4, 12]。对这些治愈的患者进一步分析发现，多为液化比较好、固体坏死物质不多的患者，这部分患者在CT影像表现为坏死灶CT密度值较低，接近水的CT密度值，通过单纯PCD获得治愈的概率较高。但是这些患者往往也需要反复多次的穿刺置管，且需要每日间断多次大量生理盐水冲洗，特别是对于坏死组织间有分隔或是多发坏死灶的患者，难以通过一次的PCD治疗获得治愈。
在PCD治疗后，进一步放置双套管行负压冲洗的目的，一是可以为后续的内镜下清创提供“通道”，一般在放置双套管行持续负压冲洗3~5 d后，便可以形成成熟的窦道，本团队放置与内镜管径一致的双套管为30 F管径，从而避免在麻醉下重新建立“通道”；二是通过回顾分析发现，10.4%的患者在PCD基础上进一步置入双套管行持续负压冲洗后感染获得控制而治愈，这与双套管相对猪尾巴引流管有更大的管径、且有多达30个的引流孔、对部分固体坏死物质有很好的引流作用有关。
74.6%的患者通过本团队设计的“step-up”治疗策略而获得治愈，避免进一步的开腹手术。相对于其他的微创治疗方式，内镜下清创有更广泛的适应证，适应于绝大多数有穿刺路径的感染性胰腺坏死，且经窦道的内镜下清创可以仅仅在局部麻醉下操作，特别对于有心肺疾患的患者，避免全身麻醉对患者带来的进一步创伤。内镜下的清创可以反复进行，且无需进入手术室，在床旁或内镜室可以完成。相对于一些硬镜下的清创（如经皮肾镜、腹腔镜等），内镜可以弯曲，能够进入坏死腔内的每个部位，进一步达到清创彻底的目的。
常见的并发症包括出血与消化道瘘，这也是导致患者中转为ON的主要原因。通过对出现并发症的患者做进一步地分析与检查，包括DSA、经窦道的造影等，出血与消化道瘘最直接的原因是胰腺坏死组织对周围脏器、血管的侵蚀，而并非医源性的操作。与有经验的放射科医师协同的CT引导下穿刺可以尽最大可能地避免血管与脏器的损伤，特别是空腔脏器的损伤。外科医师与内镜室医师协同操作的经窦道的内镜下清创能最大可能避免出血的发生与医源性的脏器损伤，并且在出现出血、消化道瘘等并发症时，内外科医师协同状态下能做出最佳的处理方案。
多脏器功能衰竭及脓毒症是导致患者最终死亡的最常见原因。通过对死亡患者的进一步分析，死于多脏器功能衰竭的患者多为高龄（≥60岁）且术前合并多器官功能不全者，这部分患者大多难以耐受多次的手术操作。出现脓毒症最终死亡的患者在血培养或引流液培养中常发现耐药菌的感染，如耐药的肺炎克雷伯菌、耐药的大肠埃希菌等，这些患者多为术前或术后需入住ICU的患者。
本研究患者总体病死率为13.4%，这低于其他中心的报道[13-15]，这可能与纳入研究的样本量较少及重症患者的比例较低有关。但这些死亡的患者，大多部分最终中转为ON的患者（9例死亡患者，其中有7例发生在中转为ON后），进一步显示中转为ON后病死率会有大幅升高。在出血、消化道瘘等并发症的发生及新发脏器功能衰竭等方面，其发生率与其他中心报道相近[13-15]。
综上所述，经双套管冲洗形成的窦道行内镜下清创术有着较低的病死率及并发症的发生率，是治疗重症急性胰腺炎并发感染性胰腺坏死的安全可靠的方法。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 杨东亮：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章统计分析、获取研究经费；曹荣格：酝酿和设计实验、对文章的知识性内容作批评性审阅、指导、支持性贡献
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