2022, Vol. 31
急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是指心衰患者的症状、体征迅速或逐渐出现，严重到患者需要住院或急诊治疗[1]。AHF包括慢性心力衰竭急性发作或首次发作急性心力衰竭，是65岁以上患者住院治疗最常见的原因[2]。AHF的院内病死率在4%~10%，出院后1年病死率可达25%~30%，再入院率高达45% 以上[3]。AHF的首诊科室往往是急诊科，笔者在前期研究中比较急诊科和心内科收治的AHF患者发现，急诊科AHF患者往往年龄更大、心功能更差，病死率更高。同时，在治疗上急诊科更多的是对症缓解症状，出院时后续的口服优化治疗与指南相比有所差距[4]。因此以急诊科为主导的急性心衰单元(acute heart failure unit，AHFU)成立有其重大意义。从20世纪90年代瑞典创立心衰单元以来，欧美国家已成立多家心衰单元，逐渐成熟。近年来通过借鉴国外经验，国内以心内科为主体的心衰单元相继成立，模式包括心衰中心、心衰门诊、心衰观察单元，获得一些成果[5]。但以急诊科为主体的AHFU仅个别医院展开初步探索，目前本院一项研究已经证实急诊心衰单元组相较于急诊单元组外可以降低AHF患者院内病死率，且和心内科相比，院内病死率无明显差异。本文拟进一步探索急性心衰单元对AHF患者出院后6个月内的再入院和病死率的影响。
1 资料与方法 1.1 研究对象收集2019年12月至2020年12月就诊于北京大学人民医院急诊科和心内科的急性心力衰竭患者共238例，入选患者均符合2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南中AHF的诊断标准[6]。排除标准：合并恶性肿瘤者、慢性肾脏疾病分期4~5期、自动出院及病史资料不全的患者。进一步排除院内死亡患者28例后进行随访，随访患者210例，随访过程中发生恶性肿瘤4例，失访6例。研究经北京大学人民医院伦理委员会审批通过，伦理批件号2021PHB371-001。
1.2 研究方法依据患者就诊于北京大学人民医院不同区域，将患者分为急诊AHFU组、急诊AHFU外组、心内科组，分别将急诊AHFU组与急诊常规诊疗(急诊AHFU外组)、心内科组患者的基线资料、既往史、入院病情、辅助检查、出院后口服药物、出院后6个月内病死率、出院后6个月再入院和病死率、是否规律随诊、随诊地点进行比较分析。将院内死亡患者和出院后6个月内再入院和死亡患者定义为预后不良，其余患者定义为预后良好，对两组进行比较分析影响AHF预后的危险因素。
急性心肌梗死后心力衰竭患者心功能采用Killip心功能分级，其余AHF患者采用NYHA心功能分级。急性肾损伤(acute kidney injury，AKI) 诊断标准参照2012年改善全球肾脏疾病预后组织(KDIGO) 指南[7]。患者6个月内随诊三甲医院或社区医院次数小于3次认为随诊不规律。随诊地点分为北京大学人民医院、其他三甲医院、社区医院。
1.3 统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件进行分析，对组间数据进行单因素组间差异比较，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s) 表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)[M(Q1，Q3)] 表示，组间比较采用Mann-whitney U检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。采用COX回归分析患者6个月内再住院和病死率复合结果，利用Kaplan-Meier曲线进行单因素生存分析。采用二元Logistic回归分析独立危险因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 临床资料共纳入急诊科AHF患者107例，其中急诊AHFU组40例(37.4%)，男性20例，女性20例，年龄76.5(68.0，83.0)岁，急诊AHFU外组67例(62.6%)，男性35例，女性32例，年龄79(73.5，85.0)岁；共纳入心内科组93例，男70例，女23例，年龄71(60，80)岁。急诊AHFU组入院时与AHFU外组相比，心功能分级等级更高，差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表 1。入院时急诊AHFU组与急诊AHFU外组相比血红蛋白值、尿素氮值、肌酐均差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。入院后急诊AHFU外组血尿素氮峰值更高，血红蛋白谷值更低，且差异均具有统计学意义(P < 0.05)，见表 1。AHFU组相较于AHFU外组患者采用无创正压通气的比例更高(52.5% vs. 32.8%，P < 0.05)。急诊AHFU组与心内科组相比，男性患者少，冠心病所致AHF少，其他病因包括慢性肺病、瓣膜性心脏病引起的AHF更多，心功能更差，白细胞计数更高、收缩压更高、心率更快、NT-proBNP值更高，且差异均具有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。AHFU组相较于心内科组患者采用无创正压通气的比例更高(52.5% vs. 30.1%，P < 0.05)。
| 指标 | 急诊AHFU组(n=40) | 急诊AHFU外组(n=67) | Z/t/χ2值 | P值 |
| 年龄(岁)a | 76.5 (68, 83) | 79 (73.5, 85.0) | -1.125 | 0.128 |
| 男性(例, %) | 20 (50) | 35 (52.2) | 0.050 | 0.823 |
| 住院天数(d)a | 14.5 (8.25, 24.25) | 15 (11, 24) | -0.277 | 0.782 |
| 高血压(例, %) | 31 (77.5) | 51 (76.1) | 0.027 | 0.870 |
| 糖尿病(例, %) | 17 (42.5) | 34 (50.7) | 0.683 | 0.409 |
| 贫血(例, %) | 5 (12.5) | 12 (17.9) | 0.549 | 0.459 |
| 房颤(例, %) | 18 (45.0) | 32 (47.8) | 0.077 | 0.782 |
| 慢性肺病(例, %) | 8 (20.0) | 8 (11.9) | 1.279 | 0.258 |
| 结缔组织病(例, %) | 1 (2.5) | 5 (7.5) | 0.269 | |
| 慢性肾脏病(例, %) | 14 (35.0) | 21 (31.3) | 0.152 | 0.696 |
| 冠心病(例, %) | 19 (47.5) | 34 (50.7) | 0.106 | 0.745 |
| OMI史(例, %) | 14 (35.0) | 18 (26.9) | 0.791 | 0.374 |
| PCI史(例, %) | 4 (10.0) | 9 (13.0) | 0.421 | |
| CABG (例, %) | 5 (12.5) | 7 (10.4) | 0.106 | 0.745 |
| 肥厚性心肌病(例, %) | 3 (7.5) | 1 (1.5) | 0.128 | |
| 瓣膜性心脏病(例, %) | 10 (25.0) | 8 (17.9) | 0.771 | 0.460 |
| 收缩压(mmHg) b | 139.83 ±29.54 | 138.28 ±26.84 | 0.277 | 0.783 |
| 舒张压(mmHg) b | 81.40 ±21.84 | 78.78 ± 18.29 | 0.667 | 0.506 |
| 心率(次/min) a | 106 (95.50, 116.75) | 103 (94, 130) | -0.232 | 0.817 |
| 血氧(%) a | 98 (92.25, 98.00) | 97 (95, 99) | -0.625 | 0.532 |
| NYHA分级(例, %) | 31 | 50 | ||
| Ⅱ级 | 0 (0.0) | 3 (6.0) | 0.282 | |
| Ⅲ级 | 3 (9.7) | 18 (36.0) | 6.904 | 0.009 |
| Ⅳ级 | 28 (90.3) | 29 (58.0) | 9.588 | 0.002 |
| Killip分级(例, %) | 9 | 17 | ||
| Ⅱ级 | 2 (22.2) | 15 (88.2) | 0.002 | |
| Ⅲ级 | 7 (77.8) | 2 (11.8) | 0.002 | |
| 白细胞入院(109/L)a | 10.01 (7.15, 11.76) | 8.15 (5.69, 11.5) | -0.847 | 0.397 |
| 中性粒百分数(%)a | 72.5 (64.6, 83.6) | 73.1 (64.7, 83.1) | -0.080 | 0.936 |
| 血红蛋白(g/L) b | 124.78 ±22.94 | 114.00 ±30.03 | 1.956 | 0.053 |
| 血小板(109/L) a | 195 (137, 279) | 180 (137, 234) | -0.992 | -0.420 |
| C反应蛋白(mg/L) a | 8.2 (2.1, 31.2) | 7.7 (0.8, 26.6) | 0.321 | 0.647 |
| 谷草转氨酶(U/L)a | 22 (16.0, 35.5) | 23 (17.00, 35.25) | -0.435 | 0.664 |
| 谷丙转氨酶(U/L) a | 15.5 (9.25, 29.25) | 15.5 (10.0, 24.5) | -0.261 | 0.794 |
| 总胆红素(umol/L) a | 15.45 (8.10, 24.88) | 12.3 (8.80, 18.35) | -0.547 | 0.584 |
| 白蛋白(g/L) b | 38.96 ±4.02 | 38.36 ± 5.21 | 0.623 | 0.535 |
| 钾离子(mmol/L) a | 4.4 (3.9, 4.9) | 4.3 (4.00, 4.78) | -0.196 | 0.844 |
| 血尿素氮(mmol/L) a | 8.35 (6.36, 10.75) | 9.4 (6.98, 12.38) | -1.150 | 0.250 |
| 血肌酐(μmol/L) a | 99 (77.25, 131.75) | 80.75 (106.50, 144.75) | -0.618 | 0.536 |
| 血红蛋白谷值(g/L) b | 119.60 ±21.59 | 109.49 ±24.80 | 2.133 | 0.035 |
| 血尿素氮峰值(mmol/L) a | 9.35 (7.2, 12.8) | 12 (8.2, 16.7) | -1.990 | 0.046 |
| NT-ProBNP(ng/L) a | 5 740 (3 397, 9 922) | 5 288 (5 288, 6 880) | -0.422 | 0.570 |
| BNP(ng/L)b | 1 263.8 ± 1 090.1 | 1 447.1 ± 1 244.4 | -0.667 | 0.507 |
| LVEF (%) b | 46.8 ± 12.4 | 51.3 ± 13.8 | -1.697 | 0.093 |
| 无创正压通气(例, %) | 21 (52.5) | 22 (32.8) | 4.029 | 0.045 |
| 注：OMI为陈旧性心肌梗死；PCI为经皮冠状动脉介入治疗术；CABG为冠状动脉搭桥术；BNP为脑钠肽；LVEF为左室射血分数；a为M(Q1, Q3)，b为x±s；1 mmHg=0.133 kPa | ||||
| 指标 | 急诊AHFU组(n=40) | 心内科组(n=93) | Z/t/χ2值 | P值 |
| 年龄(岁)a | 76.5 (68, 83) | 71 (60, 80) | -1.952 | 0.051 |
| 男性(例, %) | 20 (50.0) | 72 (77.4) | 9.861 | 0.020 |
| 住院天数(d)a | 14.5 (8.25, 24.25) | 13 (8.25, 18.5) | -0.725 | 0.469 |
| 高血压(例, %) | 31 (77.5) | 65 (69.9) | 0.806 | 0.369 |
| 糖尿病(例, %) | 17 (42.5) | 46 (49.5) | 0.544 | 0.461 |
| 贫血(例, %) | 5 (12.5) | 5 (5.4) | 2.041 | 0.153 |
| 房颤(例, %) | 18 (45) | 35 (37.6) | 0.633 | 0.426 |
| 慢性肺病(例, %) | 8 (20.0) | 3 (3.2) | 0.003 | |
| 结缔组织病(例, %) | 1 (2.5) | 1 (1.1) | 0.513 | |
| 慢性肾脏病(例, %) | 14 (35) | 19 (20.4) | 3.183 | 0.074 |
| 冠心病(例, %) | 19 (47.5) | 69 (74.2) | 8.903 | 0.030 |
| OMI史(例, %) | 14 (35.0) | 23 (24.7) | 1.469 | 0.226 |
| PCI史(例, %) | 4 (10.0) | 21 (22.6) | 2.900 | 0.089 |
| CABG (例, %) | 5 (12.5) | 7 (7.5) | 0.843 | 0.359 |
| 肥厚性心肌病(例, %) | 3 (7.5) | 1 (1.1) | 0.081 | |
| 瓣膜性心脏病(例, %) | 10 (25.0) | 8 (8.6) | 6.427 | 0.011 |
| 收缩压(mmHg) b | 139.83 ±29.54 | 126.95 ± 19.29 | 2.535 | 0.014 |
| 舒张压(mmHg) b | 81.40 ±21.84 | 76.32 ± 12.42 | 0.1.378 | 0.174 |
| 心率(次/min) a | 106 (95.5, 116.75) | 100 (86, 111) | -2.574 | 0.010 |
| 血氧(%) a | 98 (92.25, 98) | 98 (97, 98) | -2.251 | 0.054 |
| NYHA分级(例, %) | 31 | 59 | ||
| Ⅱ级 | 0 (0.0) | 19 (32.2) | 12.655 | < 0.001 |
| Ⅲ级 | 3 (9.7) | 38 (64.4) | 24.540 | < 0.001 |
| Ⅳ级 | 28 (90.3) | 2 (3.4) | 69.112 | < 0.001 |
| Killip分级(例, %) | 9 | 34 | ||
| Ⅱ级 | 2 (22.2) | 28 (82.4) | 11.915 | 0.001 |
| Ⅲ级 | 7 (77.8) | 6 (17.6) | 11.915 | 0.001 |
| 白细胞(109/L)a | 10.01 (7.15, 11.76) | 8.2 (5.8, 10.8) | -3.710 | < 0.001 |
| 中性粒细胞(%)a | 72.5 (64.6, 83.6) | 70.6 (67.4, 79.6) | -1.752 | 0.080 |
| 血红蛋白(g/L) b | 124.78 ±22.94 | 126.88 ±21.70 | -0.504 | 0.615 |
| 血小板(109/L) a | 195 (137, 279) | 207 (159, 278) | -0.228 | 0.820 |
| C反应蛋白(mg/L) a | 8.2 (2.1, 31.2) | 9.5 (5.2, 46.8) | -1.285 | 0.199 |
| 谷草转氨酶(U/L)a | 22 (16, 35.5) | 27 (17, 58) | -0.675 | 0.500 |
| 谷丙转氨酶(U/L) a | 15.5 (9.25, 29.25) | 20 (12, 53) | -1.785 | 0.074 |
| 总胆红素(μmol/L) a | 15.45 (8.1, 24.88) | 15.8 (10.6, 21.2) | -0.844 | 0.399 |
| 白蛋白(g/L) b | 38.957 ±4.000 | 36.535 ±4.700 | 2.840 | 0.005 |
| 钾离子(mmol/L) b | 4.42 ±0.74 | 4.1 ±0.6 | 2.750 | 0.007 |
| 血尿素氮(mmol/L) a | 15.5 (9.25, 29.25) | 7.7 (4.9, 12.1) | -1.521 | 0.128 |
| 血肌酐(umol/L) a | 99.0 (77.25, 131.75) | 98 (73, 108) | -1.116 | 0.264 |
| eGFR(mL/min × 1.73 m2)b | 58.41 ±22.38 | 69.84 ±23.1 | -2.640 | 0.009 |
| 白蛋白谷值(g/L) b | 32.96 ±4.54 | 35.01 ±4.76 | -2.311 | 0.022 |
| eGFR谷值(mL/min × 1.73 m2)b | 48.72 ±21.65 | 60.2 ±22.54 | -2.724 | 0.007 |
| NT-ProBNP(ng/L)a | 5 740 (3 397, 9 922) | 3364 (1 379, 8 507) | -1.897 | 0.029 |
| BNP(ng/L)a | 879 (659, 1 535) | 822.5 (331.5, 1 573.8) | -1.138 | 0.089 |
| LVEF (%) b | 46.8 ± 12.4 | 42.69 ± 13.45 | 1.659 | 0.099 |
| 无创正压通气(例, %) | 21 (52.5) | 28 (30.1) | 6.027 | 0.014 |
| 注：OMI为陈旧性心肌梗死；PCI为经皮冠状动脉介入治疗术；CABG为冠状动脉搭桥术；BNP为脑钠肽；LVEF为左室射血分数；a为M(Q1, Q3)，b为x±s；1 mmHg=0.133 kPa | ||||
与急诊AHFU外组相比，出院后急诊AHFU组血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting anzyme inhibitior，ACEI) / 血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker，ARB) / 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor enkephalinase inhibitor，ARNI)、β受体阻滞剂、利尿剂等口服药物使用率更高，患者的随诊也更规律，社区随诊的患者相对较多，差异具有统计学意义(P < 0.05，见表 3)。出院后急诊AHFU组与心内科组相比，口服药物使用相差不大，差异无统计学意义。相比于心内科组，急诊AHFU组患者社区随诊较多，差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表 4。
| 指标 | 急诊AHFU组(n=40) | 急诊AHFU外组(n=67) | χ2 | P值 |
| ACEI/ARB/ARNI(例, %) | 28 (70.0) | 23 (34.3) | 12.776 | 0.001 |
| β受体阻滞剂(例》 | 34(85.0) | 46 (68.7) | 3.546 | 0.060 |
| MRA(例, %) | 19 (47.5) | 33 (49.3) | 0.031 | 0.510 |
| SGLT2i(例, %) | 6(15.0) | 6 (9.0) | 0.919 | 0.257 |
| 地高辛(例, %) | 6 (15.0) | 16 (23.9) | 1.209 | 0.271 |
| 速尿(例, %) | 70 (75.0) | 36 (53.7) | 4.794 | 0.029 |
| 随诊是否规律(例, %) | 38 (95.0) | 53 (79.1) | 4.976 | 0.026 |
| 随诊地点 | 9.225 | 0.024 | ||
| 本院(例, %) | 24 (60.0) | 39 (58.2) | 0.033 | 0.855 |
| 其他三甲医院(例, %) | 3 (7.5) | 6 (9.0) | 0.068 | 0.549 |
| 社区医院(例, %) | 11 (27.5) | 7 (10.4) | 5.025 | 0.023 |
| 未规律随诊(例, %) | 2(5) | 17 (15.9) | 7.119 | 0.008 |
| 注：ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂，ARB为血管紧张素受体阻滞剂，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，MRA为盐皮质受体拮抗剂，SGLT2i为钠- 葡萄糖协同转运蛋白抑制剂 | ||||
| 指标 | 急诊AHFU组(n=40) | 心内科组(n=93) | χ2 | P值 |
| ACEI/ARB/ARNI(例, %) | 28 (70.0) | 70 (75.3) | 0.400 | 0.527 |
| β受体阻滞剂(例》 | 34 (85.0) | 79 (84.9) | 0.000 | 1.000 |
| MRA(例, %) | 19(47.5) | 38 (40.9) | 0.504 | 0.478 |
| SGLT2i(例, %) | 6 (15.0) | 11 (11.8) | 0.252 | 0.615 |
| 地高辛(例, %) | 6 (15.0) | 17 (18.3) | 0.210 | 0.647 |
| 速尿(例, %) | 30 (75.0) | 79 (84.9) | 1.871 | 0.171 |
| 随诊是否规律(例, %) | 38 (95.0) | 86 (92.5) | 0.283 | 0.585 |
| 随诊地点 | 8.477 | 0.037 | ||
| 本院(例, %) | 24 (60.0) | 66 (71.0) | 1.538 | 0.215 |
| 其他三甲医院(例, %) | 3 (7.5) | 12(12.9) | 0.810 | 0.281 |
| 社区医院(例, %) | 11 (27.5) | 8 (8.6) | 8.158 | 0.004 |
| 未规律随诊(例, %) | 2 (5) | 7 (7.5%) | 0.281 | 0.457 |
| 注：ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂，ARB为血管紧张素受体阻滞剂，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，MRA为盐皮质受体拮抗剂，SGLT2i为钠- 葡萄糖协同转运蛋白抑制剂 | ||||
共纳入急性心力衰竭患者228例，患者院内死亡或出院后6个月内再入院或死亡定义为预后不良，共83例(36.4%)，其余患者定义为预后良好，共145例(63.6%)，对两组数据进行二元logistics回归分析。发现急诊AHFU外组(OR=3.535，95%CI: 1.439~8.687，P=0.006)、高龄(OR=1.049，95%CI: 1.015~1.085，P=0.004)、女性(OR=2.221，95%CI: 1.13~4.363，P=0.021)、患冠心病(OR=2.091，95%CI: 1.037~4.216，P=0.039)、BUN峰值升高(OR=1.052，95%CI: 1.012~1.095，P=0.011)均是影响AHF预后的危险因素，见表 5。
| 参数 | B | P值 | OR | 95% CI |
| 住院地点a | 1.263 | 0.006 | 3.535 | 1.439~8.687 |
| 年龄 | 0.048 | 0.004 | 1.049 | 1.015~1.085 |
| 性别 | 0.798 | 0.021 | 2.221 | 1.130~4.363 |
| 冠心病 | 0.738 | 0.039 | 2.091 | 1.037~4.216 |
| 尿素氮峰值 | 0.051 | 0.011 | 1.052 | 1.012~1.095 |
| 常量 | -6.424 | < 0.001 | 0.002 | |
| 注：a住院地点代表急诊AHFU外组与AHFU组相比 | ||||
急诊AHFU组患者院内发生AKI(7.5%)低于AHFU外组(28.4%)，差异具有统计学意义(P < 0.05)；急诊AHFU组与心内科组发生AKI(14.0%)相比差异无统计学意义(P>0.05)。急诊AHFU组6个月内病死率(10%)与急诊AHFU外组(19.4%)，差异无统计学意义(P>0.05)。急诊AHFU组与心内科组(5.5%)相比，差异无统计学意义(P>0.05)。急诊AHFU组患者6个月内再入院率(15%) 低于急诊AHFU外组(40.3%)，差异有统计学意义(P < 0.05)，相近于心内科(17.2%)，差异无统计学差异(P>0.05)。急诊AHFU组患者6个月内再入院与病死率复合结果(17.5%)低于AHFU外组(43.3%)，差异有统计学意义(P < 0.05)；相近于心内科组(19.4%)，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 6、表 7。
| 指标 | 急诊AHFU组(n=40) | 急诊AHFU外组(n=67) | χ2 | P值 |
| 院内发生AKI(例, %) | 3 (7.5) | 19 (28.4) | 6.672 | 0.010 |
| 6个月内再入院率(例, %) | 6 (15.0) | 27 (40.3) | 7.516 | 0.006 |
| 6个月内病死率(例, %) | 4 (10.0) | 13 (19.4) | 1.657 | 0.198 |
| 再入院和病死率复合结果(例, %) | 7 (17.5) | 29 (43.3) | 7.458 | 0.006 |
| 注：AKI为急性肾损伤 | ||||
| 指标 | 急诊AHFU组(n=40) | 心内科组(n=93) | χ2 | P值 | |
| 院内发生AKI(例, %) | 3(7.5) | 13 (14.0) | 1.109 | 0.292 | |
| 6个月内再人院率(例, %) | 6 (15.0) | 16(17.2) | 0.098 | 0.754 | |
| 6个月内病死率(例, %) | 4 (10.0) | 5 (5.5) | 0.948 | 0.452 | |
| 再入院和病死率复合结果(例, %) | 7 (17.5) | 18 (19.4) | 0.063 | 0.802 | |
| 注：AKI为急性肾损伤 | |||||
通过COX回归分析发现急诊AHFU组较急诊AHFU外组治疗后患者的再入院率减低(OR=2.882, 95%CI: 1.267~6.611, P=0.12)。通过COX回归分析发现急诊AHFU组与心内科组治疗对患者的再入院差异无统计学意义(P>0.05)，见表 8。本院急诊科、心内科急性心衰患者治疗后6个月内总体再入院和病死率复合结果为27%，见图 1。经急诊AHFU治疗的患者6个月再入院和病死率复合结果为17.5%，经急诊AHFU外组治疗的患者为43.3%，经心内科治疗的患者为19.4%，见图 2。
| 组别 | B | SE | P值 | OR | 95%CI |
| 急诊AHFU组与急诊AHFU外组 | 1.059 | 0.422 | 0.012 | 2.882 | 1.267~6.611 |
| 急诊AHFU组与心内组 | 0.066 | 0.445 | 0.882 | 1.069 | 0.457~2.686 |
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| 图 1 AHF患者出院后6个月再入院和病死率复合结果 Fig 1 The 6-month readmission and mortality composite results of patients with AHF |
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| 图 2 不同区域AHF患者出院后6个月再入院和病死率复合结果 Fig 2 The 6-month readmission and mortality composite results of patients with AHF in different regions |
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心力衰竭不是单纯的病理性诊断，而是多种症状与体征构成的临床综合征。急性心力衰竭病因和临床状态个体差异较大，病情更是复杂。近年来慢性心力衰竭治疗研究的蓬勃发展，而急性心力衰竭的诊疗却进展缓慢，急性心力衰竭的治疗管理已然成为全世界亟待解决的难题[8]。而急诊心衰单元通过对AHF患者在院前急救、院内救治和出院后管理这三个阶段及时、规范化的治疗，可以达到改善急性心力衰竭患者预后、减轻家庭和社会的经济负担的目的[9]。因此是一项值得临床推广应用的疾病管理模式。但限于人力、财力等资源以及制度体制的限制，本院急诊科心衰单元团队无法掌控AHFU的院前阶段，也无固定合作的后续随访的社区医院，主要通过院内诊治来分析对患者出院后的影响。
3.1 急诊AHFU组与急诊AHFU外组易损期诊断及治疗本研究发现，入院时急诊AHFU组与急诊AHFU外组肌酐、尿素氮差异无统计学意义，而入院后急诊AHFU外组患者尿素氮峰值更高，发生AKI的患者更多。急性心功能不全导致急性肾损伤称为Ⅰ型心肾综合征。大约25% 的急性失代偿性心力衰竭患者发展为AKI[10]。心输出量下降和肾灌注减少、中心静脉压升高是Ⅰ型心肾综合征肾功能恶化的主要原因[11]。当患者因心脏功能恶化而出现体液超负荷时，肾静脉压会升高并传回出球小动脉，导致肾小球净滤过压降低和肾损伤。其他引起Ⅰ型心肾综合征的因素包括腹内压升高、肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统的激活、交感神经系统的兴奋以及与心力衰竭相关的肾脏炎症损伤增加等[12]。AHF患者肾功能下降也会导致更高的再住院率和病死率[13]。AHFU内外组在治疗时均根据指南规定的“干湿冷暖”分型诊断基础。但与AHFU外组相比，AHFU组由心内科专家指导，经过AHF最新相关指南培训的医生和护士专门负责管理。在“干湿冷暖”分型诊断基础上结合患者超声心动结果、伴发疾病，不仅仅基于射血分数进行分型，而且结合患者病因对疾病进行综合分析，是AHF首次急性发作或慢性基础上加急性加重？是左心衰竭抑或右心衰竭？患者是以收缩功能不全还是舒张功能不全为主？在此基础上对患者进行个体化的诊断、针对性的治疗，笔者发现本心衰单元管理理念与最新的2021ESC急慢性心力衰竭指南对AHF分型基础是基本相符的[1]。以利尿剂治疗充血，在限制性补液基础上以正性肌力药物、血管活性药物治疗灌注不足，通过合理的容量管理确保心输出量和肾小球滤过率趋于相对平衡。通过密切监测肾功能和电解质来指导醛固酮受体拮抗剂、ACEI/ARB/ ARNI及SGLT2抑制剂的用药，最大限度保护肾脏、降低心血管死亡风险。可见正确的治疗策略能够打破心、肾功能恶化互为因果的恶性循环，减低AKI的发生率，从而降低AHF患者再入院率和远期病死率。
3.2 急诊AHFU组与急诊AHFU外组缓解期治疗本科室一项回顾性研究发现急诊科医生更关注患者急性期静脉药物的治疗，缺乏序贯口服药物治疗[4]。本研究出院后药物使用对比结果显示，急诊AHFU组ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞、利尿剂等口服药物使用率更高。目前大量RCT研究证实ACEI/ARB/ARNI可以降低HFrEF患者的再入院率和病死率，2021最新欧洲指南Ⅰ类推荐，A级证据[1]。住院期间继续使用β受体阻滞剂治疗不仅可以降低患者院内病死率，还可以降低患者再入院率和出院后病死率[14]。然而，上述药物的循证结果均以稳定期心力衰竭患者，在AHF患者中的应用研究尚少，指南中何时应用、如何应用均欠缺相关规范性指导意见，这也是本科室尚未开展AHFU前序贯口服药物治疗较少的潜在原因之一。本研究亦仅是在成立AHFU后存在医疗及科研管理需求的前提下对相关药物展开的一些初步经验摸索，尚待更多循证结果佐证。本单元上述药物应用的时机为：血流动力学稳定(收缩压>90 mmHg)，并且根据血压、心率以及肾功能情况，药物起始及滴定剂量会审慎调整。AHFU组内的患者除非出现血流动力学不稳定、肾损伤、高钾血症，否则不停用患者口服药物，并根据2016 ESC心力衰竭指南优化患者口服药物治疗[15]。优化口服药物治疗一方面是为了缓解充血，其次是治疗对预后有影响的合并症。研究表明重新开始口服药物治疗，在出院前或出院后早期达到药物滴定剂量，对患者的远期预后有益[16]。目前认为有相当大比例的AHF患者出院时虽症状缓解，但患者仍处于持续充血状态，增加患者后续的再入院与病死率[17]。因此AHFU组出院前优化口服利尿剂的治疗，减少患者出院后的充血状态。另一方面我国三甲医院无论是急诊科或是心内科，后续与社区医生沟通交流较少，因此出院小结对于后续患者在社区医院的诊疗尤为重要。急诊AHFU外组患者出院小结如存在一项或多项重要信息的缺乏，就不利于患者后续的随访与诊疗。而急诊AHFU组的患者出院小结应更为详尽，包括主要和次要诊断、相关病史和体格检查结果、住院日期、简短的诊疗经过、化验结果、辅助检查、专科会诊意见、给患者和家属的建议、患者出院时的病情或功能状态、出院药物治疗方案(包括并发症的治疗)，以及新处方药物变化的原因及适应症、后续复查的指标、主治医师的姓名和联系方式[18]。一方面AHFU单元内的医生及护士在诊疗时对指南的依从性更高，另一方面通过入科教育、出院小结、电话联系等强化对患者依从性的教育。这些可能是AHFU患者后续出院后药物使用率以及随访率都高于AHFU外组的原因，也是患者6个月内再入院率以及再入院和病死率复合结果降低的原因之一。
3.3 急诊AHFU组与心内科组治疗分析急诊AHFU组患者与心内科患者相比入院时血压偏高、心率偏快、白细胞计数、NT-proBNP的值、心功能NYHA Ⅳ级占比、Killip Ⅲ级占比也较高，这可能是因为心内科治疗的AHF患者有一半左右来源于门诊，这些患者本身症状、体征更轻，且心内科从急诊来源的患者也已经在急诊已经进行了平均2.5 d的治疗。本研究表明AHFU组相较于心内科组患者采用无创正压通气的比例更高(52.5% vs 30.1%，P < 0.05)。急诊临床实践专家共识认为无创正压通气疗效确切、操作方便、易于接受，可以有效降低急性左心衰患者的病死率及治疗成本[19]。本研究显示，两组患者出院后口服ACEI/ARB/ ARNI、β - 受体阻滞剂、螺内酯、利尿剂的比例无显著性差异，出院后规律随诊也无显著性差异，即在急诊科AHF患者年龄更大、病情更危重的情况下，急诊科AHFU的药物规范性与心内科基本保持一致；并且6个月内病死率、再入院率等主要结局指标也具有一致性。目前国内仍普遍存在重“治疗”轻“管理”、重“院内”轻“院外”的情况，建立多学科协作的心衰管理体系，给予患者覆盖疾病全程的整体化治疗至关重要。以急诊科为主导的AHFU在现有的药物和技术基础上通过资源整合，流程优化，可以为AHF提供更加标准、规范、高效的诊断治疗[9]。急诊AHFU综合了急诊科大夫在急危重期间管理多系统损伤、血流动力学判定、抢救技术的优势，以及在缓解期由心衰单元小组细致化管理，对AHF患者的并发症也做到个性化的治疗，出院后急诊AHFU由单元内医生通过线上或线下进行随访，而心内科则是随机的门诊随访治疗，因此急诊AHFU有效降低急危重AHF的再入院率和病死率。这说明了在急诊科AHFU建设与推广的必要性与紧迫性。此外与心内科相比，急诊AHFU组患者在社区随诊的比例更高，有统计学差异(27.5% vs. 8.6%，P < 0.05)。说明AHF患者稳定后在社区随访或三甲医院随访对再入院或病死率无明显影响。国外一项189例AHF患者的多中心、随机对照研究发现，患者在心衰门诊或者社区随诊，对患者的指南依从性及远期再入院和病死率无显著差异[20]。
3.4 影响AHF预后的危险因素本研究发现高龄、女性、患冠心病、BUN升高均是影响AHF预后的危险因素。一项对38 000名AHF的患者进行的回顾性研究发现75岁以上患者的1年病死率为40.1%，而50岁以下患者的病死率为13.5%[21]。冠心病既是心力衰竭最常见的原因，也会增加心衰患者死亡风险[22]。国外有研究认为血清钠浓度和尿素氮浓度影响患者院内死亡及远期的再入院和死亡[23-24]。女性之所以是高危因素，可能是因为随着人口老龄化，女性患者年龄更高，主要是受年龄的影响[25]。主管医生在入院及出院时应该根据患者影响预后的高危因素对其进行风险分层，制定个体化治疗策略，改善急性心力衰竭患者预后。
本研究尚存在一些局限性，首先本研究为单中心，样本量较少，缺乏外部验证。其次分组时为非随机分组，随访的时间仅为半年。期待未来大样本、多中心、随机分组的研究去进一步验证本文结论。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 王朋飞：数据收集及整理，统计学分析，文章撰写；裴源源：数据收集，文章修改；石芳娥：数据收集整理；朱继红：直接参与研究设计，技术指导，论文修改，研究经费及行政支持
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