2022, Vol. 31
2. 浙江大学医学院附属 第二医院心血管内科，杭州 310009;
3. 浙江大学医学院附属第二医院心脏大血管外 科，杭州 310009
2. Department of Cardiology, the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, China;
3. Department of Cardiovascular Surgery, the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, China
经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）通过将人工主动脉瓣膜经导管置入到主动脉瓣根部，以改善左室流出道的状况，现已成为危重主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS）患者的重要治疗方案[1]。我国在2010年实施了首例TAVR手术，因其创伤小、手术时间短、治疗效果确切等优势，近些年TAVR手术得到了极大的推广和普及。自2019年3月到2021年2月，本中心（浙江大学医学院附属第二医院心脏中心）共实施急诊TAVR手术13例，其中院内死亡1例，12例最终安全出院，部分患者达到长期生存。本文将结合本中心实践经验，论述急诊TAVR手术的麻醉管理要点和处置策略。
1 资料与方法 1.1 一般资料2019年3月到2021年2月，共13名患者因主动脉狭窄致心脏衰竭在本院心脏中心实施了急诊TAVR手术。患者年龄（75.62± 9.63）岁，其中男性6例。11例纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）评级Ⅳ级。术前美国胸外科医生协会（The Society of Thoracic Surgeons，STS）评分（20.31± 15.15）%。8名患者患有高血压，7名患者患有糖尿病，见表 1。术前超声心动图提示左室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic diameter, LVEDD）为4.98~6.79 cm，左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）为17.9%~58.5%，跨主动脉瓣压差为35~135 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心脏超声数据见表 2。本研究获得医院伦理管理委员会同意，批件号：（2021）伦审研第（1032）号。
| 指标 | 结果 |
| 男性/女性 | 6/7 |
| 年龄（岁，x±s） | 75.62±9.63 |
| BMI（kg/m2，x±s） | 21.86±3.42 |
| NYHA（Ⅲ/Ⅳ) | 2/11 |
| 肺动脉高压>60mmHg（例，%） | 4（30.76） |
| 高血压（例，%） | 8（61.54） |
| 糖尿病（例，%） | 7（53.85） |
| STS评分（%，x±s） | 20.31±15.15 |
| 术前24h心衰（例，%） | 13（100） |
| 指标 | TAVR术前 | TAVR术后 | t值 | P值 |
| 左室舒张末内径（LVEDD）（cm） | 5.455±0.52 | 5.06±0.80 | 1.63 | 0.059 |
| 左室射血分数（LVEF）（%） | 39.81±13.14 | 52.58±11.79 | -2.40 | 0.013 |
| 跨主动脉瓣压差(ΔP)（mmHg） | 68.92±30.66 | 2.70±2.36 | 6.78 | < 0.001 |
本中心所有TAVR手术均在心导管杂交手术室内进行，团队配置由心内科医生、麻醉科医师、心脏大血管科医师、体外灌注医师、心脏超声科医师、放射科医师、护理等多学科团队组成。其中麻醉科医生具备丰富的心脏手术相关经验和娴熟的围术期超声应用水平，本中心TAVR麻醉团队是由科室主任直接领导建立，并建立TAVR手术的标准作业流程（standard operating procedure, SOP），以便最大程度调配资源保障麻醉管理、危机应急处理。SOP内容包括了标准化的手术流程、患者术前评估、术中麻醉管理关注重点、危机事件预案等，并对SOP内容和危急情景定期进行了学习、演练和考核。TAVR手术所需的医疗物品和设施十分繁杂，团队成员应十分熟悉各类物品和设施的使用和所摆放的位置，同时应明确相关职责范围，这样在手术实施过程中以及紧急抢救启动时，方能做到有条不紊。
1.3 麻醉和手术过程13例急诊患者均在术前24 h内发生过心脏衰竭或心脏骤停，其中有5例患者术前因抢救行气管插管，其余患者入手术室时存在呼吸急促或端坐呼吸。急诊TAVR手术麻醉诱导是围术期最危险的时刻之一，应竭力维持血流动力学稳定，并在充分镇痛镇静下进行有创操作。非气管插管患者入手术室后，大流量吸氧，并在右美托咪定或联合吗啡静脉注射下，缓解患者呼吸急促和焦虑情绪，并行桡动脉穿刺建立有创动脉血压监测，以时刻监护血流动力学稳定，维持血流动力学在术前水平。后慢诱导行全麻诱导气管插管机械通气，建立气管插管全麻后，行深静脉置管，并开始手术。其中一例患者因入手术室时血流动力学不稳定，在建立有创动脉血压监测后未行深静脉穿刺，通过16G外周静脉进行液体和血管活性药物输注。术中依据心脏超声图像，进行容量管理和心脏泵管理，其中有两例患者LVEF不足30%，术中小剂量肾上腺素输注辅助心肌收缩力。TAVR手术过程中往往需要快速心室起搏进行主动脉球囊扩张和置入人工主动脉瓣，本中心由麻醉医生操控临时起搏器装置，在起搏前评估和调控血流动力学，帮助患者应对快速起搏过程所带来的挑战。术后13例患者均送往ICU进行术后治疗。
1.4 统计学方法使用SPSS 26统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以频数（率）表示，计量资料比较应用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果13例患者均在气管插管全麻下完成了TAVR手术，术后LVEF和跨主动脉瓣压差等心脏超声心动图指标均优于术前（表 2），其中1例患者因肺部感染致呼吸衰竭死亡，另1例患者在术后30 d内因肺部感染致呼吸衰竭死亡，余11例在术后30 d均存活。12例患者选择经股动脉入路进行手术，1例患者因主动脉血管条件差选择经颈动脉入路进行手术。术后1例患者因中等量瓣周漏，行第二次TAVR手术，置入瓣中瓣。4例患者在球囊扩张时发生心脏骤停或室颤，3例患者经过短暂的胸外按压或电除颤后恢复室律，另1例患者在胸外按压下置入主动脉瓣后恢复室率。在术后并发症方面，4例患者术后出现了肺部感染，其中1例患者最终因肺部感染致呼吸衰竭死亡；1例患者术后出现中风，出现一侧肢体肌力下降为Ⅲ级；1例患者术后出现三度房室传导阻滞（atrioventricular block, AVB）, 置入永久起搏器治疗。围术期及预后相关数据见表 3。
| 指标 | 结果 |
| 手术入路（例，%） | |
| 经股动脉 | 12（92.31） |
| 经颈动脉 | 1（7.69） |
| 气管插管全麻（例，%） | 13（100） |
| 输血（例，%） | 2（15.38） |
| 瓣膜大小（mm，例，%） | |
| 23 | 3（23.08） |
| 26 | 8（61.54） |
| 29 | 1（7.69） |
| 瓣中瓣（例，%） | 1（7.69） |
| 术中心肺复苏（例，%） | 4（30.77） |
| 心脏骤停 | 3（23.08） |
| 室颤 | 1（7.69） |
| ICU滞留时间（d，x±s） | 4.77±5.51 |
| 院内死亡（例，%） | 1（7.69） |
| 术后30d死亡（例，%） | 1（7.69） |
| 严重并发症（例，%） | |
| 严重出血 | 0 |
| 肺部感染 | 4（30.77） |
| 中风 | 1（7.69） |
| 急性肾功能衰竭 | 0 |
| 新发房颤 | 0 |
| 新发三度房室传导阻滞 | 1（7.69） |
参考STS/JACC TVT及相关研究，本研究中对急诊TAVR的定义为“有持续的、顽固的心脏损害，有或无血流动力学不稳定，除手术介入以外，任何形式的治疗都无效的状态” [2]，条件允许时都应尽快启动TAVR手术流程，一旦患者因为严重的主动脉瓣膜狭窄导致心功能急剧恶化、心衰加重、循环崩溃时，病死率将显著升高。本中心所实施的急诊TAVR手术患者依据症状严重程度可分为3类，第一类为近期已经有左心衰病史（本院或外院），通过内科治疗暂时得到缓解，但若不及时解除主动脉瓣狭窄，仍然有极大可能再次发生心衰的患者；第二类为现已经有左心衰表现的患者，表现有呼吸急促、端坐呼吸、需要大流量吸氧，但尚能维持血流动力学稳定的患者；第三类为已经发生左心衰的患者，血流动力学不稳定，甚至已经出现过心脏骤停的患者。本中心所实施的急诊TAVR手术患者中，第一类患者2例，第二类患者5例，第三类患者6例。
Butala等[3]研究了全美120 080例TAVR手术（包含择期与急诊TAVR手术患者）麻醉方式对预后的影响，结果显示64% 的患者采用了非插管监测(monitored anesthesia care, MAC) 麻醉方式，30 d病死率低于接受气管插管(general anesthesia, GA) 麻醉方式的TAVR手术患者。但是目前仍缺少关于合并有严重并发症及急诊TAVR手术患者麻醉方式的研究。本中心所有急诊TAVR患者均采用GA麻醉方式，与择期TAVR手术患者不同，急诊TAVR患者病情危重，存在严重的左心功能不全或其他严重并发症，氧弥散和氧摄入能力弱，并随时面临循环崩溃可能，MAC麻醉方式很难满足机体围术期氧供的需求。
出血、瓣周漏、急性肾功能衰竭、Ⅲ度房室传导阻滞和中风是影响TAVR手术预后的五大主要并发症[4]。近些年随着术者的操作手法趋于成熟、瓣膜评估方法CT和TEE逐渐优化以及新一代的心脏瓣膜（具有覆盖假体周围空间的外部密封裙），出血、瓣周漏、急性肾衰和Ⅲ度房室传导阻滞的发生率越来越低。中风仍是严重影响手术患者转归的重要并发症，急诊TAVR手术患者往往在术前已经出现了严重的泵衰竭，面临严重的脑卒中风险。本研究中发生的1例中风患者为上述第三类病情极为严重的情况，术前因心衰在当地医院气管插管抢救后送至本院行急诊TAVR手术。此外，在急诊TAVR手术过程中，应竭力保证平均动脉压，并利用脑电双频指数(bispectral index, BIS）、脑氧饱和度监测等措施监护脑血流灌注，并在术后早期停用麻醉药、早期拔出气管导管。
吗啡能够迅速有效的缓解急诊TAVR患者麻醉前的急性心衰症状，其作用机制可能包括：1）扩张冠状动脉，改善冠状动脉循环；2）抑制交感神经兴奋、增加组胺释放，从而扩张外周动静脉，减轻心脏负荷；3）中枢性镇痛、镇静作用，缓解患者焦虑，降低大脑呼吸中枢兴奋，减慢呼吸频率，松弛支气管平滑肌，改善通气功能[5]。本中心1例患者进入手术室时烦躁不安，存在严重心衰表现，呼吸急促、端坐呼吸不能平卧，治疗上在给与吗啡后，患者心衰症状明显缓解，为动静脉穿刺和麻醉诱导创造时间窗。但Miró等[6]的研究同样警示静注吗啡会增加急性心衰患者30 d病死率，但这项研究缺乏对药物间作用和个人体质等混杂因素的分析，仍需要更多的临床研究证实吗啡对急性心衰患者预后的影响。
心脏骤停是TAVR手术患者围术期最危急的并发症，本中心TAVR术中共发生4例循环崩溃，均发生在手术关键步骤（球囊扩张和人工主动脉瓣置入）的过程中。主要原因是重度主动脉狭窄患者冠脉血供不足，心肌细胞长期处于氧供不足的状态，在球囊扩张和人工主动脉瓣置入过程中，一方面人工装置会进一步堵塞本已狭窄的左室流出道口，另一方面这一步骤往往需要诱导心室快速起搏短暂停循环。因此，在这一关键步骤前应当提高平均动脉压到65 mmHg以上，并控制主动脉瓣球囊扩张在10 s内完成[7]。若发生心脏骤停，应在心脏按压的同时，第一时间解除左室流出道梗阻（置入人工主动脉瓣）。与其他心脏骤停处置不同，建议在解除左室流出道梗阻之后，才使用大剂量使用肾上腺素。当无法植入人工主动脉瓣时，应紧急建立周围机械辅助循环进行后续的外科治疗。
急诊TAVR手术过程存在诸多的不确定性和突发情景，对麻醉医师的要求极高。随着手术数量的增加和手术技术的醇熟，参与到TAVR手术的麻醉医师团队也在不断扩大。建立TAVR手术SOP流程有助于保证同质化的医疗行为以及良好的团队合作。未来将有越来越多的医学中心有能力独立常规的开展TAVR手术，良好的团队配置、围术期管理和团队合作使得急诊TAVR的成熟开展成为可能。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 何伟：实施研究，论文撰写，数据收集；刘羿：论文撰写，数据收集；刘先宝：采集分析数据；孔敏坚：采集分析数据；林心平：采集分析数据；丁敏君：采集分析数据；程继芳：采集分析数据；严敏：论文指导、审阅，酝酿和设计实验
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