食管血肿，又称食管壁内血肿（intramural esophageal hematoma, IHE），是一种罕见的食管急危重病变。目前关于IHE文献报道及文献总结较少。本病例经治疗后好转出院，对临床诊治工作有一定指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

患者，女性，67岁，因“上腹部不适近1个月，反复呕血2 d”来院。患者近1个月生活压力大，喜食辛辣及过热食物，进食后有上腹部不适感，休息0.5~1 h后缓解，未诊治。2 d前进食槟榔后即刻出现咽喉部至胸骨下端自上而下持续性、撕裂性疼痛感，5 min出现数十次喷射性呕血，鲜红色，每次呕血50 mL左右。就近医院就诊，随访血红蛋白由117 g/L下降至93 g/L。心脏标志物、凝血功能、肾功能电解质基本正常。胃镜示食管内见巨大青紫色曲张静脉，中下段为著，管腔狭窄，局部表面渗血；胃窦见一大小约2.0 cm×2.0 cm带蒂息肉。胸部增强CT示（图 1）：(1)所见胸段食管壁弥漫性不均匀增强，下段食管为著，建议胃镜检查及病理活检；(2)双肺散在纤维灶，主动脉和冠状动脉硬化，双侧胸膜增厚，少量胸腔积液。胸主动脉CTA示：食管中下段占位。给予禁食、补液、止血及对症等治疗后，仍有胸骨后持续性疼痛，反复呕血未见明显好转，血红蛋白进行性下降，遂呼叫120转至本院。

入抢救室生命体征：体温36.5 ℃，血压116/75mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率104次/min，SpO₂ 96%（不吸氧）。神清，气稍急，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。腹软，左上腹有压之不适感，Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，双下肢不肿。完善相关检查，血红蛋白90 g/L，红细胞压积26.0%，平均红细胞体积97.0 fL，平均血红蛋白量33.6 pg，平均血红蛋白浓度346 g/L，血小板185×10⁹/L, 白细胞计数18.39×10⁹/L，中性粒细胞百分比77.9%。血氨、乳酸正常。D-二聚体1.59 mg/L，C反应蛋白90 mg/L；降钙素原、肝肾功能电解质、心脏标志物：均正常。心电图正常。门静脉CT检查未见异常；食管下段肿胀、管壁增厚，需结合内镜检查；肝及左肾囊肿，胆囊结石，升结肠憩室；两侧胸腔积液。胃镜示全食管巨大血肿，延续至贲门口（会厌部至贲门口见巨大血肿，表面可见纵行裂口，内见血块及坏死物，未见明显活动性出血；贲门口见血块，无明显曲张静脉）（图 2）。

请多学科（外科、内科、介入科、内镜中心）会诊后，均建议内科保守治疗。给予病危通知，禁食、止血、补液、营养支持及对症治疗后，患者胸骨后持续性疼痛逐渐缓解，呕血明显减少至停止，随访血红蛋白逐渐上升。2周后来院随访血红蛋白118 g/L，随访胃镜：食管距门齿26 cm至贲门见瘢痕改变，余所见食管黏膜正常，齿状线清晰，高位倒转胃底贲门无异常；胃体黏膜稍充血，胃角光滑无溃疡；胃窦体交界处见一大小约1.2 cm息肉，胃窦部蠕动正常；幽门口圆，开闭好。十二指肠球部无溃疡无畸形，降部伸入未见异常（图 3）。

该患者出院后1个月、2个月及1年随访，进食软食，均无不适主诉。

2 讨论

第一例食管壁内血肿首次报道于1981年^[1]，该病罕见且危重，需急诊紧急处理及治疗。IHE危险因素包括女性、出凝血功能障碍、外伤（异物或刺激性食物摄入、食道内固定）^[2]或自发性^[3-4]。IHE三联征包括胸痛、吞咽困难和呕血，但是此三联征只出现在35%患者中，约80%患者表现为三种症状中的两种^[5]。临床症状应与急性心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层、肿瘤等鉴别。本例患者继发于进食槟榔后发病，与国内曾报道的一例患者有相似诱因^[6]，通过内科保守治疗后，病情均明显好转。

IHE最常见于食管远端三分之一处，因为横纹肌和毗邻结构如气管、心脏等解剖位置原因导致该处食管支撑不足。本病例中，摄入槟榔可能导致食管黏膜的直接创伤，撕开裂口后，继发性出现全食管段的撕裂。IHE可继发于手术相关的并发症，包括气管插管、内镜检查、食管活检、静脉曲张带结扎和硬化治疗。一部分食管壁内血肿为自发性，可发生在血小板减少症、血友病和使用抗栓药物治疗的患者中，也可发生于接受静脉曲张内镜下治疗的肝硬化患者，还可发生于外部创伤、持续性干呕、食道狭窄、食管异物和动静脉畸形患者。

IHE可以通过多种影像学手段进行诊断，包括钡餐造影、CT、磁共振成像、内镜或内镜超声（endoscopic ultrasonography, EUS）。吞钡可显示纵向食管腔内充盈缺损，并伴有食管腔“双管食管”或“黏膜条状征”^[7]。CT是无创的，可以排除其他胸部疾病或周围结构的累及，应作为初步检查的选择。IHE可见对称或不对称食管壁增厚，壁内软组织密度沿食管壁延伸。血肿衰减的测量与形成时间及血液密度相对应^[8]，造影检查有助于显示狭窄的食管腔以及排除穿孔。出现呕血患者，内镜检查应争取早期完成^[9]。IHE典型的内镜表现为阻塞食管腔的、可见蓝色的纵向肿块，食管黏膜易碎，伴或不伴撕裂口。EUS显示黏膜下层呈均匀低回声病变，有助于确诊。IHE诊断主要依靠胃镜检查，无禁忌时建议尽早行胃镜检查以明确病变部位、性质和范围。须注意胃镜检查时不能取活检，否则会加重出血。本例患者结合明确进食槟榔后的即刻胸痛、呕血临床表现，胃镜及CTA表现，IHE诊断明确。

因食管壁内血肿病变常见于黏膜层及黏膜下层，且食管黏膜修复迅速，故大多数采用保守治疗，如禁食、抑酸、保护食管胃黏膜、改善凝血功能、暂停使用抗凝和抗血小板药物、维持水电解质平衡和营养支持等。症状可在2~3周内完全消除，血肿形成溃疡或陈旧性裂痕，往往不留后遗症且很少复发，预后良好。误诊常给患者带来不必要的手术处理及治疗时间的延长。

查阅中外文献，相关报道较少，其中多以病例报道为主。国内已有13例食管内巨大血肿的报道。本研究对这些患者的基本信息、诱发原因、临床表现、住院时间、检查结果进行总结（附表 1）^{[6, 10-21]}。这些患者大都好转出院，发病诱因如吞咽药片卡顿于食管、饮用烧酒、剧烈恶心呕吐、进食辛辣火锅、胃镜活检，临床表现最常见胸骨后持续性烧灼样隐痛、呕鲜红色血、吞咽困难，住院时间多在2周，内镜下表现比较典型（蓝紫色隆起病灶不同程度阻塞食管管腔）。

综上所述，IHE大多预后良好，以内科保守治疗为主，当内科保守治疗无效时可考虑外科手术或介入栓塞治疗。

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