颈内动脉海绵窦瘘(carotid cavernous fistula，CCF)是颈内动脉(internal carotid artery，ICA)海绵窦段及其分支发生破裂，与海绵窦之间形成的异常动静脉血管连通，造成动脉血向静脉引流，进而引起眼压升高等一系列临床症状。此病发病率低^[1-2]，但由于患者常有眼部症状，故多于眼科就诊^[3]，CCF起病隐匿不易诊断且容易误诊，患者辗转求医中，长期的眼压(intraocular pressure，IOP)升高往往引起视功能损害^[4-5]，是视力损伤的重要原因。

Matas试验是以健侧拇指间断按压患侧颈总动脉，以降低颈内动脉血流通过瘘口的压力，促进瘘口愈合并有助于建立健侧颈内动脉向患侧脑组织供血的侧枝循环。既往有关CCF的研究主要分析了血管内介入治疗的方式、疗效及安全性，而Matas试验联合介入治疗的疗效及远期预后未见报道，同时对眼压及视力的改善作用尚未见明确阐述。本研究通过回顾本科收治的144例外伤性颈内动脉海绵窦瘘患者的临床资料，探讨Matas试验联合介入治疗对患者视力，眼压的恢复作用及3个月内再复发的因素。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取本科自2012年8月至2018年6月收治的外伤性颈内动脉海绵窦瘘患者144名进行回顾性病例研究。纳入标准：①有明确颅脑外伤病史，②经全脑血管造影诊断为颈内动脉海绵窦瘘，③年龄大于18岁；排除标准：①病历资料不完善，缺少关键数据；②合并颅内血管畸形、颈动脉粥样硬化伴斑块形成等其他疾病。

1.2 治疗方法

入院后行全脑血管造影明确诊断，所有患者进行Matas试验。以健侧拇指按压患侧颈总动脉数秒至数分钟后松开，当压迫患侧颈总动脉后，听诊患侧眶周杂音消失为Matas试验阳性。不断重复上述过程，常规行Matas试验5~7 d后，行经股动脉入路的血管内介入治疗^[6]。根据栓塞方式进行局麻或全身麻醉后，以Seldinger法穿刺动脉，置入血管鞘管，先注入肝素3 000 U，之后沿鞘管送入造影导管至相应血管行超选择性血管造影。根据瘘口情况，选择可脱球囊、弹簧圈、Onyx胶或Willis覆膜支架进行栓塞。

所有患者在入院后第1天测量眼压、视力，在颈内动脉海绵窦瘘栓塞术后第2天复测眼压、视力。眼压测量采用非接触眼压测量方式。根据标准视力表，测量远视力并以小数记录^[7]。

1.3 观察指标及随访

查阅病历，收集手术前后患者眼压、视力结果。眼压≥21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）定义为高眼压症。由于眼压大于24 mmHg需密切观察，大于30 mmHg需进行局部药物或全身脱水降眼压治疗^[4]，据此眼压分布情况以24 mmHg和30 mmHg作为界值。视力结果按照WTO《国际疾病分类》第11次修订本（ICD-11），将视力损害以0.5、0.3和0.1为界值分为轻度，中度，重度和盲。

通过患者门诊复查记录、再入院记录和电话进行随访，每月1次，了解术后3个月复发情况。对于再次出现眼球突出、球结膜充血、颅鸣等临床症状，经全脑血管造影确诊瘘口再通或出现其他动静脉瘘提示为复发。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0进行统计学分析。计数资料以频数、百分比表示，通过K-S检验进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示, 不符合正态分布的资料以四分位数表示。同一组对象的两组样本前后比较采用自身配对t检验。Logistic回归分析进行复发危险因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

符合纳入标准的患者共144人。其中，男性99人，女性45人，年龄（35.42±11.44)岁。从受伤至因颈内动脉海绵窦瘘住院治疗时间为8(4，16)周。

2.1 临床表现

本研究中CCF患者出现眼球突出141例（97.91%）、球结膜充血140例（97.22%）、颅鸣105例(72.92%)、视力下降99例(68.75%)以及复视36例(25.00%)症状，见图 1。查体可见眼球突出、球结膜充血水肿，眼球运动障碍；眶周可闻及血管杂音，Matas试验阳性。脑部血管影像学检查，全部患者可见眼部静脉异常增粗^[8]，见图 2。

2.2 诊断及治疗

患者入院后行全脑血管造影明确诊断，见图 3。结果显示118例(81.82%)瘘口位置位于颈内动脉C4-C5段，26例(18.06%)位于C3-C4段。引流方向135例(94.75%)向眼上静脉、岩下窦引流。确诊CCF后患者行Matas试验，后在颈内动脉海绵窦瘘栓塞术中，瘘口未见进一步扩大，海绵窦无进一步扩张。144例患者中可脱球囊是最常用的栓塞材料^[9]，占120例（83.88%），弹簧圈9例（6.25%），弹簧圈+Onyx胶12例（8.33%），Willis覆膜支架3例（2.08%）。

2.3 眼压及视力情况

收入本科治疗的CCF患者，常规在栓塞手术前后，进行眼压、视力测量，经过K-S检验均为正态分布(P＞0.05)。

患者术前眼压＜21 mmHg 63例（43.75%），21~24 mmHg 27例（18.75%），25~30 mmHg 39例（27.08%），＞30 mmHg 15例（10.42%），术后全部患者眼压降至正常。患者手术前视力＞0.5 57例(39.58%)，0.5~0.4 45例(31.25%)，0.3~0.1 27例(18.75%)，＜0.1 15例(10.42%)，手术后视力＞0.5 96例(66.67%)，0.5~0.4 18例(12.50%)，0.3~0.1 15例(10.42%)，＜0.1 15例(10.42%)。手术后眼压和视力明显改善，与术前对比差异有统计学意义（P < 0.05），见表 1。

2.4 影响预后因素

颈内动脉海绵窦瘘经介入栓塞治疗后，颅内杂音立即消失，数小时后球结膜充血水肿明显好转，1周后眼球突出可恢复正常。在3个月的随访中，本研究中术后出现复发共15例，1个月以内复发12例，2个月内复发3例，复发率10.42%。对年龄、性别、受伤至治疗时间、术前眼压、术后眼压与3个月总体复发情况进行Logistic回归分析显示，术后眼压是提示患者复发的独立危险因素(P＜0.05)，见表 2。

3 讨论

本研究显示颈内动脉海绵窦瘘以眼球突出、球结膜充血和颅鸣症状占比最多。患者出现的多种临床症状，主要由于颈内动脉与海绵窦形成异常联通后，颈内动脉血流经海绵窦向眼部静脉引流引起，与既往相关研究报道一致^[10-11]。颅脑外伤是急诊科常见病，对于颅脑外伤合并明显眼部异常表现，特别是球结膜充血水肿、眶周杂音患者，除考虑外伤本身原因外还应考虑合并CCF可能。

Matas试验既颈总动脉压迫试验，当患者持续行Matas试验，球结膜充血、颅鸣等症状较入院时减轻。应用Matas试验，一方面可以降低通过瘘口的血流量从而达到降低眼压目的，同时为后续介入治疗创造有利条件；另一方面可以帮助前交通动脉开放建立侧枝循环，避免介入治疗中出现患侧颈内动脉闭塞而导致医源性脑缺血。此外Matas试验是一种十分安全的操作，如果压迫患侧颈总动脉出现脑缺血，则会出现健侧肢体“偏瘫”从而释放患侧颈总动脉，恢复供血^[12]。本科以Matas试验联合血管内介入治疗作为治疗CCF的主要方法，研究表明单纯通过Matas试验治疗海绵窦硬脑膜动静脉瘘，治愈率约为34.78%^[13]。在A型CCF治疗中未见单纯应用Matas试验治疗的报道，笔者认为主要是A型CCF患者瘘口压力高，血流量大，单纯通过Matas试验并不能完全封闭瘘口。自1974年Serbinenko首先以血管内栓塞技术治疗CCF以来，可脱球囊逐步成为了治疗CCF的首选方法，其具有操作简便、费用低的优点。本研究率先将Matas试验联合血管内介入技术治疗CCF。研究报道颈内动脉海绵窦瘘患者在中位时间为18.6月的复发率为28.57% ^[12]。本研究采用Matas试验联合介入治疗的方法，其中83.88%的患者使用可脱球囊，患者在3个月内的整体复发率为10.42%。笔者认为Matas试验联合介入治疗对外伤性颈内动脉海绵窦瘘治疗的优势可能在于，Matas试验降低瘘口血流量，能减少介入治疗中应用可脱球囊或其他栓塞材料的数量，降低手术操作难度，有利于实现瘘口的完全封堵，从而减少复发，减轻患者经济负担。本研究还发现应用弹簧圈联合Onyx胶以及应用覆膜支架等其他栓塞材料的患者未发现复发^{[11, 15]}。

既往研究对CCF的疗效评价主要是通过眼球突出、球结膜充血水肿消退、颅内血管杂音消失等为主。由于病理性的眼压升高已被证实是青光眼的重要危险因素^[16]，视力情况又是患者生存质量的重要体现。但是在既往研究中，关于眼压和视力与CCF的关系，尚未见详细报道^[6]。正常房水循环中，房水由睫状前静脉和眶静脉，经眼上、眼下静脉汇入海绵窦。CCF患者由于动静脉瘘存在，动脉血经海绵窦向前引流导致眼上静脉等眼部静脉系统静水压升高，引起房水流出道受阻，同时也导致上巩膜静脉压(EVP)升高。本研究显示眼压、视力随着CCF的治疗有明显恢复，因此认为可以将眼压、视力作为评价CCF疗效的客观指标。

本研究显示术后眼压水平是预测患者3个月内复发的独立危险因素，因此提示在颈内动脉海绵窦瘘的治疗中应时刻关注眼压情况。经过3个月随访，对于眼压下降未达预期的患者，临床上应密切关注是否存在球囊早泄、瘘口封闭不全，或存在其他类型的低流量的颈动脉海绵窦瘘等引起复发^[17]。

CCF患者出现视力下降有两方面原因：（1）动静脉瘘口形成后海绵窦扩张直接压迫视神经和高眼压引起的筛板结构形态变化挤压视神经纤维的机械因素；（2）是高眼压降低眼灌注压和视乳头周围放射状毛细血管(radial peripapillary capillary, RPC)密度导致的视网膜缺血因素^{[16, 18-21]}。本研究通过Matas试验联合介入治疗的方法，成功闭塞颈内动脉与海绵窦之间的异常联通，消除了海绵窦对视神经的直接压迫，恢复眼灌注压。并由于有效地降低眼压，恢复筛板形态，改善RPC密度，因此患者术后视力明显恢复。

综上所述，Matas试验联合血管内介入技术治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘，除能明显改善眼球突出、球结膜充血以及颅鸣等症状外，还能有效降低眼压，改善视力，疗效确切，是外伤性颈内动脉海绵窦瘘有效的治疗手段。对于急诊日常工作，若颅脑外伤患者在治疗过程中出现逐渐加重眼部表现、眶周杂音，要高度怀疑CCF可能性，尽早完善检查，明确诊断，避免因眼压异常升高造成视力不可逆性损伤。

本研究存在一定局限性，主要这是一项回顾性、非随机、自身对照的单中心研究，同时由于部分病历记录缺少关键数据，导致研究样本量偏少。未来可进行随机、多中心的临床研究，进一步为颈内动脉海绵窦瘘的治疗提供依据。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  王立宇，李杰宾，马婧，梁熙虹负责论文设计、数据收集、资料整理、论文撰写；丁宁，立春盛负责整理论支持，科学指导，技术支撑，审阅论文