急诊滞留时间是指患者从预检分诊开始到离开急诊科的时间，包括急诊预检分诊时间、抢救治疗时间、抢救后等待住院或实际离开急诊科的时间三部分^[1]。国际蓝十字会规定急诊滞留时间＜6 h为急诊质量的标准^[2]，其不合理延长会导致患者住院费用增加，就诊满意度下降，医患关系紧张等不良后果^[3-5]，此外研究表明，滞留时间延长会导致用药延误、用药错误风险增加和不良事件的发生^[6-8]。更有研究表明滞留时间延长会导致病死率增加，特别是在急诊室滞留＞24 h的患者在30 d内的住院病死率增加^[9]。调查发现国内急诊科的滞留现况不容乐观，急诊滞留时间〉6 h的患者高达50%以上^[10-11]。如何缩短急诊滞留时间已成为我国急诊科面临的重大挑战之一。精益管理作为新型质量管理模式，专注于消除流程中的浪费或非增值元素，从而为客户提供更大的价值^[12]。近年来，不断有学者将精益理念运用到医院管理中，发现医院精益管理在满足患者需求、提升医院竞争力中发挥重要作用^[13-15], 回顾文献后发现精益管理在缩短急诊滞留时间中应用较少见。基于此，本研究通过鱼骨图法对急诊滞留患者的主要原因进行分析，并通过精益管理挖掘急救医疗资源效益，优化急诊流程，有效缩短急诊滞留时间，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究收集2018年1月至2018年12月某家三级甲等综合性医院急诊科入抢救室患者资料，对滞留患者进行原因分析并制定相应整改措施，于2019年1月至2019年12月进行流程改进。

1.2 方法 1.2.1 成立项目小组，进行原因分析

由急诊科及相关职能部门牵头，组成急诊滞留时间原因分析小组；另选两名资历丰富的高年资医护担任辅导员，负责监督和指导工作。召集小组成员查阅文献及梳理急诊流程，采取头脑风暴法从人员、设备、材料、方法、环境五个方面分析探讨可能影响因素并绘制鱼骨图，见图 1。通过投票法找出最关键的因素：①涉及多科患者，各科室推诿患者；②会诊医生会诊质量低；③人力资源配置不足；④未落实首诊负责制；⑤床位无统一管理；⑥办理付费排队时间长；⑦各环节信息不共享。

1.2.2 制定改进方法

（1）涉及多科患者，各科室推诿患者 由医务部牵头，各科主任及护士长组成缩短急诊滞留时间的精益管理小组，针对上述原因进行改进，具体包括：①医务部根据病种特点、轻重程度、专科化差别与医疗安全等因素，制定《关于部分合并多科疾病患者收治指征的规定》。②对滞留时间＞24 h无去向的多系统疾病患者由医务部组织多科联动多学科（multidisciplinary team，MDT）团队讨论。③夜间滞留的多系统疾病患者，则汇报总值班统一协调。

（2）会诊医生会诊质量低

① 严格执行急会诊制度。②对急会诊到达的及时性、会诊医生资质、会诊病历书写质量、首诊负责制等会诊质量定人定时反馈。③医务部不定期现场监管，结合安全医疗积分执行奖惩制度。

（3）人力资源配置不足：弹性排班，就诊高峰医务部安排人员支援。

（4）未落实首诊负责制

① 设立急诊科医生总值班岗位，协调红黄区滞留患者。②严格交接班，抢救室内没去向的患者不能超过30%。对没去向的患者进行具体原因说明。

（5）床位无统一管理

① 建立全院一张床看板，入院管理中心统一协调。由护理部制定《床位调配方案及调配细则》。入院管理中心按照楼层相近、专科相近制度统一调配各科室床位。②护理部开展全院护士通科能力培训，保障跨科室收治患者安全。③入院管理中心做好专科床位协调分配，设置防呆系统，优先安排急诊及各ICU转出的患者。

（6）办理付费排队时间长

结算智慧化，实现“最多跑一次”。实现急诊就诊“诊间挂号”、“诊间结算”、“诊间预约”，实现门诊－住院账户联动，实现病房床边办理出入院，形成一站式入院办理流程，减少患者及家属跑动次数。对于危重患者一律给予绿通治疗，实行先诊疗后付费。

（7）信息化建设，实现信息共享

“3表+1群”实现信息实时共享。“3表”包括滞留报表、急诊患者收治一览表以及学科实时报表。滞留报表：急诊科信息平板实时统计滞留患者信息，包括收治科室、滞留原因、会诊医生、会诊意见、需协调原因；急诊患者收治一览表：每日8:00-17:00各病区收治急诊患者数；学科实时报表：每日全院床位使用率，各科空床数报表。“1群”指的是协调群，由院区分管领导和各科主任护士长组建微信工作群，“3表”信息平板实时信息共享，消除各环节信息滞后现象。

1.2.3 持续质量控制

在干预后, 对实施效果进行追踪。在保障实际效果达到预期情况的前提下, 将改进后的急诊流程作为标准化流程推广实施, 以保证改进效果的持续性。

1.3 观察指标

收集干预前后两阶段各项指标，包括患者一般资料、急诊滞留时长等。

1.4 统计学方法

本研究利用SPSS 24.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间差异比较采用成组t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数，四分位数M[Q₁，Q₃]描述，组间差异比较采用秩和检验。计数资料以百分比描述，组间差异比较采用χ²检验；采用Kaplan-Meier曲线分析累积滞留率；采用Logistic回归分析对混杂因素进行校正。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本情况

两组患者一般资料对比, 见表 1。

2.2 干预前后急诊滞留时长比较

实施后滞留时长较干预前有所改善，差异有统计学意义（P＜0.001），见表 2。

2.3 干预前后急诊滞留K-M生存曲线

Kaplan-Meier生存分析图显示干预后的急诊滞留率较干预前低(log-rank=190.045，P < 0.001)，见图 2。

2.4 患者滞留影响因素logistic回归分析结果

将两组差异同统计学意义的一般资料放入Logistic回归方程进行校正，见表 3。

3 讨论

随着我国社会的快速发展以及医保政策的不断完善，人们对医疗资源的需求急剧增加，使医院急诊就诊人数持续上涨，继而超出医院和急诊科的医疗供应能力，最终导致大量患者滞留急诊^[16-19]，而精益管理的核心理念，恰好可以解决急诊滞留问题。本研究采用鱼骨图分析急诊流程中的缺陷，并通过精益管理对各环节中的不足进行优化。单因素分析及生存分析结果均表明，实施精益管理后急诊滞留时间显著缩短（P＜0.001），通过Logistic回归方程对混杂因素进行调整后，精益管理措施仍是保护因素，该结果在一定程度上证实了精益管理在优化急诊流程，缩短急诊滞留时间上的可行性及有效性。本研究中精益管理具体措施包括: ①急会诊的精益化管理，针对难收治的多科多系统疾病患者，由医务部组织MDT团队进行讨论，各科专家集中决策, 提出适合患者的最佳处理方案，确定收住科室。同时严格落实急会诊制度，大大缩短了患者等待各科会诊的时间^[20]。其次，进一步落实首诊负责制，保障诊疗质量，缩短等待明确诊断时间；②人力资源的精益化管理，通过弹性排班这一方式，在就诊的高峰时间安排人员来支援，最大限度地发挥人力资源效能；③床位的精益化管理，通过推行“全院一张床”管理模式，统一调配医院床位，有效解决了有的科室床位不足、有的科室床位空缺现象，提高医院床位使用率，进而缩短患者急诊等待床位的时间。④信息系统的精益化管理，由信息中心协助完善急诊信息网络系统，实现“诊间挂号”“诊间结算”“诊间预约”“床边办理入院”等，减少患者及家属跑动次数，缩短排队等候时间。同时，通过“3表+1群”实现了信息实时共享，消除各环节中信息孤岛，有效避免因信息滞后导致的滞留时间延长。

本研究仍存在以下不足之处：①本研究是单中心研究，因此，本研究提出的管理策略在不同地区和医院的可行性及有效性仍需进一步验证；②急诊滞留时间虽显著缩短，但本研究中急诊滞留时间仍高于国际蓝十字会规定的6 h，因此，可在本研究基础上进一步探索急诊滞留时间缩短策略。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明   陈建萍，郑宁宇：研究设计、论文撰写；林侬姆  孙美萍：数据收集及整理、统计学分析；朱峰：行政支持