每年有超过1 730万成人发生心脏骤停（cardiac arrest, CA），其中急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是首要病因^[1]。随着体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）技术的发展，体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）可以为CA患者提供生命支持，明确病因及治疗原发病赢得时间^[2]。

全身计算机断层扫描（whole-body computed tomography, WBCT）可以迅速并全面地获得患者的病情信息，并被广泛应用于创伤所致CA的病因诊断，近年来，WBCT因其在血管疾病（如肺栓塞、主动脉夹层等）及中枢神经系统疾病的诊断价值，越来越多的被应用于非创伤性CA群体^[3]。

冠脉造影术（coronary angiography, CAG）是冠心病诊断的金标准。本研究将从安全性、病因诊断、心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）并发症及指导治疗等方面，具体阐述早期WBCT联合CAG在ECPR患者中的应用价值。

回顾性收集2017年1月至2021年7月于南京医科大学第一附属医院急诊科行ECPR的患者。排除标准：（1）年龄不满18岁；（2）临床资料不全。

本研究已获得南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理审批号：2020-SR-226）。

收集所有患者的年龄、性别、基础疾病、CA原因、急性生理学与慢性健康状况（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE）Ⅱ评分、胸外按压时间、ECMO支持时长、住院时长、WBCT及CAG检查结果等资料。

所有患者均在ECPR后4 h内完成CT扫描，CT检查内容包括头颅至盆腔的平扫及肺动脉、主动脉CT血管造影（CT angiography, CTA），所有患者均采用仰卧位。CT机器为美国GE Optima CT660，扫描参数及图像后处理为管电压120 kV、准直器宽度0.625 mm、Pitch值0.8、矩阵512×512。CTA扫描造影剂为欧乃派克（300 mg/mL，1.5 mL/kg），速度2.0~3.0 mL/s。对于WBCT检查未能明确CA病因且高度怀疑ACS的患者常规在ECMO支持下行CAG检查。

应用SPSS（25.0，IBM）统计软件数据进行处理和分析。通过Shapiro-Wilk法检验计量资料的正态性，正态计量资料以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）[M（Q₁，Q₃）]表示。计数资料以频数（百分比）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

入组89例患者，年龄为（47±17）岁，男性50（56.2%）例。ACS为首要病因，其次是心肌炎、肺栓塞，最终30例患者存活出院，见表 1。所有患者均在ECMO支持下行WBCT检查，55例患者在ECMO支持下行CAG检查，检查过程中未发生ECMO及气管插管管路脱落等不良事件。

89例患者均行WBCT检查，病因诊断方面共发现7例肺栓塞，其中5例为肺动脉主干栓塞。共发现主动脉夹层3例，2例为stanford A型，且合并心包大量积血，另1例为腹主动脉夹层。结合CT结果及其他临床指标，2例患者考虑为脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）所致CA。见表 2。

对WBCT未能明确病因且高度怀疑ACS的55例患者常规行CAG检查，41例患者有阳性发现。CAG示最常见的犯罪血管依次为左前降支、左回旋支、右冠状动脉和左主干，见图 1。余14例CAG检查阴性患者，1例考虑扩张性心肌病，余13例考虑为暴发性心肌炎。

LM为左主干，LCX为左回旋支，LAD为左前降支，RCA为右冠状动脉 图 1 55例行冠脉造影检查结果 Fig 1 Coronary angiography in 55 patients

图选项

89例患者中，20例发生肋骨骨折，其中10例为双侧肋骨骨折，18例发生多根肋骨骨折，见表 3、4。当胸外按压时间超过60 min时，肋骨骨折发生率明显增加，而50岁以上患者也更易发生肋骨骨骨折，见表 5。此外，WBCT检查发现气胸5例，纵膈积气5例，皮下气肿6例，穿刺部位血肿或肿胀6例，均考虑为ECPR相关损伤。

尽管目前认为ECPR可以改善CA患者的预后，但总体而言，ECPR患者的生存率仍较低^[4-6]，除患者本身病情危重外，缺少统一且有效的诊疗规范也是重要原因之一。本研究即探讨了早期WBCT和CAG成为ECPR患者常规检查的可行性和必要性。既往研究推荐CA患者在自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）后行WBCT检查以早期发现病变^[7]，并指导后续治疗。然而，考虑到CA患者ROSC后低血压的高发生率及再发CA的可能^[8]，ROSC后早期行WBCT和CAG检查往往是不安全的，而若当患者循环稳定后再行检查又有一定的滞后性。但ECPR患者不同于普通的CA患者，ECPR可以给予持续的循环支持，在本研究的89例WBCT检查和55例CAG检查过程中，未发生管路脱落、反折、血栓栓塞或其他不良事件，体现出了ECPR支持下患者转运检查的可行性和安全性。但另一方面，转运过程中通常会发生ECMO流量波动、呼吸机容量或压力波动，触发机器报警。由于本研究为回顾性研究，无法追溯上述报警具体情况及临床意义，在后续的前瞻性观察性研究中，本团队将进一步收集相关信息并进行分析。

尽快明确病因并治疗CA患者的原发病是ACLS中的重要一环。在笔者单位中，所有ECPR患者在成功转机后均行WBCT检查，发现7例肺栓塞、3例主动脉夹层及2例ICH，其中3例肺栓塞患者在WBCT明确诊断后立即行介入下局部溶栓或取栓术并均存活出院。Guliani等^[9]研究也发现ECMO支持下行介入治疗对于高危肺动脉栓塞患者可能是有益的。当然，在ECMO支持下，CTA检查时经常会出现血管显影不清晰的情况，特别是肺动脉显影不清，针对这一问题，本团队通过CTA扫描时短暂降低ECMO流量、延迟CTA扫描以及重复多次扫描等手段以获取可靠的肺动脉显影图像。目前认为ACS是CA的首要病因，多项研究表明通过血管造影对冠状动脉通畅性进行早期评估，并在必要时进行血管内治疗，可以提高CA患者的生存率^[10-13]。而在笔者单位，若在WBCT后仍无法明确病因的患者常规行CAG检查。在行CAG检查的55例患者中，41例明确犯罪血管，术中依据实际情况予以血管内再通治疗，最终29.3%（12/41）患者存活出院。故笔者认为ECPR后早期行WBCT联合CAG检查有助于早期明确并解除病因，当然这也需要ECMO团队与放射科、介入科及心内科有序高效的联动来保障。

另一方面，CPR通常会导致一系列并发症，其中肋骨骨折最为常见，合并CPR相关并发症的ROSC患者机械通气时间更长，病死率更高^[14]。多项研究也证实了CT检查在明确CPR相关并发症中的应用价值^[15-16]。在本研究中，WBCT检查共发现20例肋骨骨折，其中18例为多根肋骨骨折，且肋骨骨折的发生率与按压时间及年龄有一定的相关性，与此同时，CT检查还发现了5例气胸、5例纵膈积气及6例皮下气肿，这些损伤会给ECPR患者带来新的挑战，特别是在机械通气策略方面。而在疾病早期行WBCT有助于临床医师发现上述病变，在后续患者管理中可以兼顾相关损伤的治疗并避免二次损伤，并且在ECMO的支持下，患者的心肺可以得到充足的休息，这也有利于损伤的修复。

此外，WBCT其他诸多的阳性发现对于ECMO患者管理有重要意义。在本研究中，WBCT提示12例患者发生出血，这有助于帮助此类患者制定合适的抗凝方案。同时，WBCT检查可以协助判断脑水肿程度及神经系统预后、浆膜腔积液的程度及是否需要处理、是否存在肠内营养的禁忌证等^{[7, 17-18]}。故在疾病的最早期帮助临床医生制定最合适患者的治疗方案，做到真正的个体化和精准化治疗。

综上所述，早期WBCT和CAG检查在ECPR患者的病因诊断、ECPR相关损伤、指导治疗方面具有重要意义且安全可行。推荐ECPR患者在ECMO建立后应尽早常规行WBCT检查，对于怀疑ACS或不能明确CA病因的患者应常规行CAG检查。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  娄爽、陈旭锋：研究设计、获取研究经费；朱轶、李伟：论文撰写、数据质控；张忠满、梅勇、吕金如、胡德亮：ECMO管理、技术支持；张刚、孙峰、张华忠、安迪：数据收集及整理；邹乐、丁涛：数据分析及图表绘制