2022, Vol. 31
2. 浙江大学医学院附属儿童医院PICU，杭州 310051
脓毒性休克患儿常表现出凝血功能的异常。这种凝血功能失衡发生弥散性血管内凝血（DIC）, 造成微血管内血栓形成，微循环障碍，致使多组织与器官功能紊乱，最终死亡[1]。目前，脓毒性休克致DIC的治疗主要包括抗感染、液体复苏和抗凝等治疗。因此，迅速诊断DIC，对疾病的转归至关重要。虽然2001年国际血栓与止血协会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）提出了D1C的诊断标准[2]，但这些标准不适合DIC的早期发现。
血栓弹力图(TEG)是一种通过图像的方法监测整个凝血过程[3]。通过动态观察R、K、Angle、MA、LY30和CI等，反映凝血不同阶段凝血因子、血小板、纤维蛋白和纤维蛋白溶解的变化。之前研究发现：监测TEG参数可以帮助判断脓毒症病情严重程度及预后[4]。然而，使用TEG预测脓毒性休克患儿中脓毒症诱导的DIC的研究不多。本研究旨在探讨TEG作为脓毒性休克患儿发生DIC早期预测指标的作用。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究已获丽水市中心医院伦理委员会批准[批号：科研伦审（2019）第（170）号）]，是一项前瞻性研究。选取2020年1月至2022年1月收入本院儿科PICU和浙江大学医学院附属儿童医院PICU住院治疗，诊断为脓毒性休克的患儿共43例，其中男23人，女20人，男女比例1.15:1；43例患儿家属均已知情并签署知情同意书。
1.2 纳入标准① 临床符合脓毒性休克诊断的患儿：参照《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）》[5]；②年龄大于28d、小于18岁。
1.3 排除标准① 先天性凝血功能障碍；先天性代谢疾病；②长期使用抗凝药物（肝素、华法林、抗凝血酶等）及中毒等所致继发性凝血功能障碍者。③患有基础疾病的患儿，如血液系统疾病、肝病、肾病等。
1.4 研究方法 1.4.1 分组对43例脓毒性休克患儿根据2001年国际血栓和止血学会ISTH积分系统分为明显DIC组（评分≥5分）和非DIC组（评分 < 5分），收集病历资料包括：姓名、年龄、性别、病史、实验室检查结果、儿童序贯器官衰竭评分[6](pediatric sequential organ failure assessment score, pSOFA)、治疗、转归等，并进行统计学分析。
1.4.2 标本采集所有患儿均在入院4 h内抽取血标本送检，检测血常规、炎症指标（CRP、PCT）、器官功能指标（肝肾功能、血气分析、电解质、乳酸）、CCTs指标（APTT、PT、INR、Fib、D-dimers）；TEG指标（R、K、Angel值、MA、LY30、CI）。应用美国Haemoscope公司生产的TEG5000血栓弹力图分析仪及配套试剂。CCTs检测采用日本Sysmex公司CA-1500全血凝分析仪。
1.5 统计学方法对数据资料运用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料采用描述性统计分析，具体分类用构成比或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验；计量资料符合非正态分布采用中位数和四分位数间距表示M（QR），组间比较采用秩和检验；应用ROC曲线评价TEG各指标在预测脓毒性休克患儿发生DIC的诊断性能，以曲线下面积(AUC)和95%CI作为ROC曲线精度指标；以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患儿人口学特征2020年1月至2022年1月期间在本院儿科PICU和浙江大学医学院附属儿童医院PICU住院治疗，诊断为脓毒性休克的患儿共43例，年龄2.92（4.58）岁，其中呼吸系统感染15例，神经系统感染14例，消化系统感染7例，泌尿系统感染3例，血流感染4例，以呼吸及神经系统感染为主，占67.4%。根据ISTH积分系统，分为DIC组20例，非DIC组23例。43例研究对象的人口学特征如表 1所示。结果显示2组在年龄上，DIC组小于非DIC组，差异有统计学意义（P < 0.05）；而性别上男孩稍多于女孩，但差异无统计学意义（P > 0.05）；在原发病上两组间差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
| 基础资料 | 总数(43例) | DIC组(20例) | 非DIC组(23例) | P值 |
| 性别 | ||||
| 女性 | 20（46.5） | 10（50.0） | 10（43.5） | 0.669 |
| 男性 | 23（53.5） | 10（50.0） | 13（56.5） | |
| 年龄（岁） | 2.92（4.58） | 2.27（2.42） | 3.58（8.16） | 0.042 |
| 原发病 | ||||
| 呼吸系统 | 15（34.9） | 6（30） | 9（39.1） | 0.531 |
| 神经系统 | 14（32.6） | 8（40） | 6（26.1） | 0.331 |
| 消化系统 | 7（16.3） | 3（15） | 4（17.4） | 1.000a |
| 泌尿系统 | 3（7.0） | 1（5） | 2（8.7） | 1.000a |
| 血流感染 | 4（9.2） | 2（10） | 2（8.7） | 1.000a |
| 注：aFisher精确检验 | ||||
两组之间化验指标进行数据分析，将所有指标首选进行正态性分析的检验，其中白细胞数、乳酸、血小板数、PT、APTT、TEG各参数满足正态分布。满足正态分布的指标用独立样本t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。DIC组的乳酸、PT、APTT、R、K明显高于非DIC组；DIC组的血小板数、MA、Angel值、CI明显低于非DIC组，两组间差异有统计学意义，P < 0.05。白细胞数在2组间差异无统计学意义。对不满足正态分布的指标使用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。其中DIC组的D二聚体明显高于非DIC组，FIB明显低于非DIC组，这两个指标在两组间差异有统计学意义，P < 0.05，见表 2。
| 指标 | 总数(43例) | DIC组(20例) | 非DIC组(23例) | t值 | P值 |
| 白细胞数（×109/L） | 13.24±10.89 | 14.18±12.97 | 12.41±8.92 | 0.511 | 0.612 |
| 乳酸（mmol/L） | 4.01±3.39 | 5.39±3.49 | 2.81±2.86 | 2.656 | 0.011 |
| 常规凝血参数 | |||||
| PT（s） | 18.13± 8.40 | 22.57±10.38 | 14.28±2.89 | 3.453 | 0.002 |
| APTT(s) | 42.18±19.15 | 49.03±25.24 | 36.21±8.37 | 2.169 | 0.041 |
| D-二聚体（μg/L） | 6.86（10.14） | 14.41（19.45） | 4.54（5.9） | -3.034 | 0.002 |
| 血小板数（×109/L） | 153.07±116.18 | 93.89±20.99 | 113.94±23.76 | -3.209 | 0.003 |
| FIB(mg/L) | 2.28（2） | 1.66（1.46） | 2.72（2.16） | -2.484 | 0.013 |
| TEG参数 | |||||
| R(min) | 8.50±6.05 | 11.27±7.91 | 6.09±1.68 | 2.870 | 0.009 |
| K（min） | 5.03±4.49 | 7.50±4.94 | 2.87±2.67 | 3.738 | 0.001 |
| Angel值（°） | 48.98±20.05 | 36.51±18.65 | 59.83±14.23 | -4.643 | < 0.001 |
| MA（mm） | 47.69±17.12 | 37.42±15.23 | 56.62±13.40 | -4.400 | < 0.001 |
| LY30（%） | 1.19±6.42 | 2.52±9.36 | 0.04±0.19 | 1.275 | 0.210 |
| CI | -4.62±6.69 | -8.15±7.29 | -1.55±4.29 | -3.675 | 0.001 |
本研究构建ROC曲线分析，得到不同截断水平的CI、MA、Angel的预测指数在脓毒性休克患儿发生DIC中诊断的敏感性和特异度，见图 1。约登指数最大0.602时，MA对应的诊断点为57.35 mm，预测脓毒性休克发生DIC的敏感性65.2%，特异度95%（AUC=0.837，95%CI: 0.702~0.946）；约登指数最大0.57，CI对应的诊断点为-4.7，预测脓毒性休克发生DIC的敏感性87%，特异度70%（AUC=0.766，95%CI: 0.613~0.920）；约登指数最大0.6339，Angel值对应的诊断点为51.75°，预测脓毒性休克发生DIC的敏感性78.3%，特异度85%（AUC=0.815，95%CI: 0.675~0.955）；曲线下面积大于0.7，说明CI、MA、Angel对预测脓毒性休克发生DIC的诊断有意义，即其预测DIC的最佳临界值MA < 57.35 mm、Angel < 51.75°、CI < -4.7；其中MA预测能力最强。
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| 图 1 TEG各指标在预测脓毒性休克患儿发生DIC的能力(ROC)曲线分析 |
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脓毒性休克是儿童常见的危重症，而脓毒性休克患儿常表现出凝血功能的异常，是最终导致DIC和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的重要机制之一[7]，病死率为20%~35%[8]。本研究分析了近2年来在本院PICU及浙江大学医学院附属儿童医院PICU住院诊断为脓毒性休克患儿，其发病年龄小于3岁居多，占51.2%，男孩稍多于女孩。原发病以呼吸系统及神经系统为主，占67.4%。发生DIC组患儿年龄小于非DIC组，差异有统计学意义。这可能与婴幼儿免疫功能发育不完善，感染不易局限，病情进展迅速有关。
脓毒症相关的DIC被认为是凝血激活和纤溶抑制，导致器官功能障碍并伴有全身血管内炎症[11]。DIC并不是一种独立的疾病，而是疾病中的一个中间环节，这种动态变化过程迅速，早期临床症状不明显，给DIC的临床识别带来了很大困难。有研究认为现有的国际血栓与止血协会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）、日本急诊医学学会(Japanese Association for Acute Medicine，JAAM）等积分系统对明显DIC诊断效果较好，但对早期无症状DIC、代偿期DIC诊断受限[9-10]。因此，有学者提出新的概念即脓毒症诱发凝血功能障碍，联合血小板计数、国际标准化比率和SOFA评分作为检测早期凝血功能障碍的新工具，但特异度较低[12]。相比之下，血栓弹力图监测的是整个凝血过程，比传统的凝血试验更能发现凝血的异常，之前崔丽丹等[13]就研究发现TEG与DIC相关, 但未研究TEG谱对脓毒症致DIC的预测能力。
脓毒症随着疾病严重程度的增加凝血发生变化，从开始的正常到高凝、高纤维蛋白溶解，最终发展为低凝[14]。本研究中，根据ISTH评分将脓毒性休克患儿分为DIC组和非DIC组，比较TEG指标，在TEG各指标的研究中，发现两组间有统计学意义，DIC组TEG各指标显示低凝趋势（R、K延长，MA和Angel值降低）；这一结果与既往关于严重脓毒症患儿TEG的研究一致[15]，即有明显DIC的患儿多出现低凝现象，而无明显DIC的患儿多出现高凝现象。另外在本研究中，LY30在组间没有差异，主要在正常范围，这与之前的研究不一致[16]。可能是由于我们的研究只包含休克的脓毒症患儿，因此很少观察到高纤溶。同时MA、CI、Angel值曲线下面积均大于0.7，预测脓毒性休克发生DIC有一定价值，其中MA预测脓毒性休克患儿发生DIC能力最强。这与王一雪等[17]研究结果发现存在一定差异。当发生DIC时，TEG各参数差异有统计学意义，其中R的特异度最高，误诊率最少，这可能跟我们研究时纳入的不同人群及样本量等有关。但Kim等[18]报道支持该研究，指出脓毒性休克时，当MA < 60 mm是发生弥散性血管内凝血的显著预测因子，可以及时进行抗凝治疗，既可以保护止血系统的防御功能，又可以避免过度激活凝血的有害影响。但目前针对儿童的研究尚少。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明： 实验操作：刘思宇；论文撰写：姚桂爱、刘晟；数据收集及整理、统计学分析：孙曾贤、蓝俊伟；论文指导：张晨美、潜丽俊
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