腺样体或扁桃体肥大是患儿最常见的疾病之一，严重的腺样体或扁桃体肥大会引起上气道堵塞，出现睡眠打鼾伴张口呼吸，扰乱患儿正常通气和睡眠结构，称为患儿阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS）^[1]。OSAHS是一种临床常见的具有潜在危险的疾病^[2]，治疗不当可致严重并发症^[3]。手术切除扁桃体和(或)腺样体是治疗单纯扁桃体和(或)腺样体肥大伴OSAHS儿童的有效方法^[4-5]。扁桃体切除术后除了疼痛、脱水、气道阻塞、呕吐和肺水肿外，术后出血是扁桃体切除术后最常见的并发症^[6]，即使是轻微出血也经常持续，发展为严重出血^[7]，如发现救治不及时可能引发扁桃体术后大出血甚至导致死亡。2020年本院耳鼻咽喉头颈外科基于医院急诊预检分诊系统制定了扁桃体术后出血预警流程并应用于临床（伦理审批号2021-IRB-279，本次为回顾性分析，豁免患者知情同意情况），取得较好效果，现报道如下。

1 扁桃体术后出血预警流程的建立与实施 1.1 建立预警流程构建小组

预警流程构建小组由医护人员共同组成，医生入组标准：在临床一线工作5年以上或具有主治医师及以上职称，并在本科室工作两年以上；护士入组标准：在护理一线工作8年以上或具有主管护师及以上职称，并在本科室工作两年以上。最后由科主任、护士长作为预警流程构建小组的组长及副组长，负责对预警流程的合理性、实际操作性进行审核。

1.2 初步制定预警制度

当涉及到儿童时，适当和及时的治疗尤其重要^[8]。基于本院急诊系统化的预检分诊系统，根据患儿病情严重程度确定就诊的优先顺序，评估的内容涉及患儿的原发病、体征及症状等，具有非常好的可操作性^[9]。同时，明确每项指标内涵具体罗列，有助于护士迅速准确识别^[10]，保证患儿得到快速有效的救治，提高护理质量，降低病死率^[11]。小组成员在讨论后将扁桃体术后出血的预警流程级别初步分为三级预警、二级预警、一级预警，并在此基础上启动“三唤模式”；定期组织儿童扁桃体术后出血应急处理流程理论再巩固及预警流程高仿真模拟案例演练。

1.2.1 三级预警

三级预警为在正常护理模式下，由责任护士作为第一责任人，负责日常护理工作，称之为“一唤”。术前协助医生详细询问病史，做好术前检查。根据饮食方案进行儿童围手术期的饮食护理，可缓解患儿饥饿、口渴、焦虑的情绪，减少哭闹，降低患儿手术的应激反应^[12]。术后2 h内禁任何饮食，2 h后可适当喝水，4 h后可以进食流质饮食，手术当天以冷流质饮食为主，术后第1天可改为半流质常温饮食，直至伤口愈合^[13]。研究显示超前镇痛能有效缓解患儿创面有创性操作时的疼痛感，减少抗拒，提高依从性，促进创面康复，故术中即给予布洛芬栓塞肛，采用超前镇痛联合多模式镇痛方案。

1.2.2 二级预警

二级预警在三级预警的基础上，由责任护士“二唤”责任医生。如口鼻腔有少量鲜血滴出或痰中较多新鲜血丝，应立即通知医生，医生反应时间为15 min内，同时评估患儿病情，遵医嘱用药，如出血停止，则继续观察，做好记录，如出血未停止，则遵医嘱用止血药、备血，行急诊手术准备，安慰患儿及家属，送手术室止血，及时记录，详细交接班。

1.2.3 一级预警

一级预警在二级预警的基础上分为日间模式及夜间模式。日间模式在二级预警基础上“三唤”责任组长、护士长、带组医生及科主任进行扁桃体大出血抢救，如护士长与科主任等不在科室内，可采取全院广播“666”急救，电话20119至消控中心，全院广播“666+楼层+床号”，唤监护室及各相应楼层负责人帮忙一起参与抢救。夜间模式在二级预警基础上“三唤”夜间值班责任组长、护士长、值班二线医生及医疗总值班参与扁桃体大出血抢救及手术室协调开放绿色通道。术后如情况危重者转运至监护室，提供生命支持。

1.3 预警流程高仿真模拟案例演练

由护理责任组长、高年资护士、住院总、高年资医生组成仿真模拟案例编写小组，由科主任、护士长对仿真模拟案例的合理性、实际操作性进行复核。培训演练每组由1位医生、1位高年资护士、2位低年资护士组成抢救小组，另外观察员、指导员及由非医疗人士扮演的标准化患者（患儿家属）各一位，患者为高仿真模拟人。根据预先编写的扁桃体出血案例预警模拟抢救时可能会出现的各种情况，指导员负责述说，观察员负责记录，高仿真模拟人按照设定程度自动表现出相应临床症状、体征并通过其外表及显示屏体现病情变化，抢救小组则参与整个预警过程的评估、抢救及评价。

1.4 预警流程的修订与完善

高质量地应用相关策略至关重要，从而提高医护人员的信心。预警流程高仿真模拟案例演练后进行全员反馈，发现在演练过程中护士站位不够明确、医生到场速度不够迅速、抢救车位置不合理，病房床位距离护士站太遥远。针对存在问题提出整改措施，对预警流程再优化，包括明确护士站位，方便操作，呼叫医生后，医生动作迅速，抢救车放置在容易操作的地方，最后对扁桃体术后出血风险高的患儿，优先选择离护士站近的病房，可有效的缩短呼叫时间。现附最后版流程图，见图 1。

2 效果评价

回顾分析2018年1月1日至2021年12月31日，共行扁桃体摘除术6 074例。其中2018年1月1日至2019年12月31日，共行扁桃体摘除术2 644例，扁桃体术后出血二次手术有48例，约占该手术病例的1.82%。自2020年1月1日确定最终预警流程并实施扁桃体出血预警分级后至2021年12月31日，共行扁桃体摘除术3 430例，启动二级预警35例，约占手术病例1.02%，启动一级预警57例，约占该手术病例1.66%，在扁桃体手术总量快速增长趋势下，术后出血二次手术发生率较前呈下降趋势。

3 讨论

儿童扁桃体术后出血是儿童扁桃体切除术后最常见的并发症，可直接影响患儿疾病愈后。儿童扁桃体术后出血预警流程包括组建团队、初步制定预警制度、高仿真模拟案例演练以及最终流程修订与完善。在规范化的预警流程分级、“三唤”多学科协同合作的管理模式下，护理人员第一时间评估患者后依据不同层级立即启动相应的反馈机制，起到“早发现、早诊断、早治疗”的效果，在一定程度上提高了护理人员团队协作意识、临床实践能力，为基于快速康复外科理念的小儿外科病房围术期管理提供借鉴。但本研究尚存一定局限性，未来将尝试细化预警流程，并与早期预警评分相结合以精准评估患儿病情，并推广至小儿外科病房多点实践，以形成一套可体现不同小儿外科亚专科特色的出血预警流程体系。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  裘妃：论文选题、论文撰写；郑迎：研究设计；周悦：数据整理；徐斌：数据收集；刘佳：工作支持；付勇：论文指导、论文修改