宫内外复合妊娠（heterotopic pregnancy, HP)是一种宫内妊娠（intraurerine pregnancy, IUP）和异位妊娠(ectopic pregnancy, EP)同时存在的病理性多胎妊娠疾病，最常见的宫外妊娠部位是输卵管^[1]。在自然受孕状态下发病率为1/30000^[2]。但在体外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET）中发生率上升为1%^[3]。宫内外复合妊娠早期一般无特异度症状；随着妊娠周数增加，宫外妊娠胚胎增大，突破周围组织发生破裂，极易引发大出血和低血容量性休克，严重时危及母儿生命。因此，尽早识别和诊断宫内外复合妊娠对维持宫内胎儿的正常妊娠及提高IVF-ET的妊娠预后至关重要。笔者对16例IVF-ET后宫内外复合妊娠并宫外妊娠破裂患者的病例进行回顾性分析以期为临床提供经验借鉴，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2017年2月至2022年2月本院生殖内分泌科行IVF-ET后妊娠者16 038例，发生宫内外复合妊娠52例，其中宫内外复合妊娠并宫外妊娠破裂患者16例，宫内外复合妊娠未破裂患者36例（其中21例行腹腔镜手术治疗，4例行甲氨蝶呤杀胚治疗，11例行期待治疗）。16例宫内外复合妊娠并宫外妊娠破裂患者年龄24~43岁[(31±5)岁]，BMI (17.9~27.9) kg / m²[(22.44±2.63)kg / m^2]，手术时长65~195 min[(91±31) min]，住院天数4~28 d[(8±5) d]。本研究经医院伦理委员会审核批准，伦理批号：IRB-20220073-R。一般资料见表 1。

1.2 临床特点

16例患者中曾发生异位妊娠5例，有宫腹腔镜手术史者14例，其中双侧输卵管切除史5例，单侧输卵管切除史3例。无症状者1例，出现不同程度的腹痛者15例，疼痛评分2~6分，患者下腹疼痛至就诊时间2 h~6 d；其中伴恶心、呕吐、腹泻等消化道症状者5例，伴头晕、面色苍白、出冷汗、肛门坠胀感等症状者6例。患者入院体温均无殊，入院至手术前2例患者血压下降明显，分别从104/65 mmHg 1 mmHg=0.133 kPa、129/81 mmHg下降至79/41 mmHg、90/64 mmHg，SI从1.4、0.88升至2.12、1.15；2例患者心率明显增快，1例从78次/min增至116次/min，1例从87次/min增至111次/min。相应附件区压痛者16例，其中伴宫颈举痛者6例。

1.3 诊断

16例患者入院后均行经阴道超声检查（transvaginal B-type ultrasound，TVUS）首次诊断时间在移植后2.9~8.4周(4.93±1.61周)。其中13例提示宫内活胎，2例宫腔内见小暗区，1例宫腔内见1.6 cm胚囊样回声，内未见卵黄囊及胚芽。16例患者附件区可见不均回声包块，包块长径1.2~10.9 cm（平均5.6 cm）。13例提示盆腔积液，其中有6例合并有腹腔积液；3例无盆腔或腹腔积液。

实验室检查中6例患者血红蛋白（hemoglobin，Hb）＜110 g/L；2例患者入院至手术前明显下降：分别从130 g/L降至99 g/L、132 g/L降至114 g/L。2例患者凝血酶原时间（PT）偏高为14.5 s、15.2 s，部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）偏低为28.4 s、28.9 s；1例患者仅PT偏高（14.3 s），1例患者仅APTT偏高（22 s），余PT、APTT值均正常范围。

1.4 治疗

16例患者入院至手术时间15 min~1 320 min（124.19±319.77 min)，均行急诊手术，其中13例患者行腹腔镜手术，3例行急诊剖腹探查。手术经过顺利，术中出血20~100 mL（28.88±24.03 mL），术中所见：16例患者盆腔均见血凝块及暗红色血性液体，积血量50~2 000 mL（828.13±548.32 mL），其中3例积血量＜500 mL，8例积血量500~1 000 mL，4例积血量1 000~1 500 mL，1例积血量1 500~2 000 mL。16例术中均见宫外妊娠病灶破口，其中9例见活动性出血。

2 结果

16例患者术后宫内妊娠活胎得以继续并最终获得足月妊娠5例（剖宫产4例，平产1例），早产3例（剖宫产），随访妊娠中5例，妊娠丢失3例。

3 讨论

复合妊娠在自然受孕状态下极其罕见，IVF-ET等辅助生殖技术的推广应用导致复合妊娠的发生率增加，可能与以下因素有关：输卵管性因素不孕；大剂量促排卵药物使用，甾体激素水平升高，导致体内雌孕激素水平发生变化，进而改变了子宫平滑肌的收缩敏感性和输卵管的正常蠕动^[4]；IVF-ET行双胚胎或多胚胎移植。本研究16例患者中13例为输卵管性不孕；14例见宫腹腔镜手术史；15例移植2个胚胎，1例移植3个胚胎，与Arsala等^[5]的研究一致，经辅助生殖技术受孕的妇女，复合妊娠发病率较自然受孕的发病率显著增加，与输卵管因素、胚胎移植个数、胚胎移植技术和内分泌因素等有关。因此，临床工作中应针对不同IVF-ET患者选择合适的促排卵方案，控制促排卵用药剂量，尽量减少多胚胎移植，并建议对预后良好的年轻患者或有复合妊娠史的患者进行单胚胎移植，从而减少IVF-ET后复合妊娠的发生。本研究中有输卵管切除病史患者8例，占比50%，其中因异位妊娠病史切除输卵管5例，因输卵管积水等炎性病变切除3例，提示可能异位妊娠或输卵管切除者行IVF-ET时更易发生复合妊娠，此类患者可考虑单囊胚移植。

Perkins等^[6]通过对2001-2011年在美国行IVF-ET妊娠的553 577例患者进行调查发现，新鲜胚胎移植复合妊娠的发生率更高。这可能与新鲜胚胎移植时体内激素水平升高，使子宫收缩力进一步增加，从而导致胚胎向输卵管方向移动有关。然而，在本研究中通过对本院行IVF-ET妊娠的16 038例患者进行调查统计发现，新鲜胚胎移植复合妊娠发生率为0.28%，冻融胚胎移植复合妊娠发生率为0.35%。

异位妊娠仅少数可通过自然流产、溶解吸收而自愈，绝大多数需要人为干预和处理以达到彻底清除异位妊娠组织物，复合妊娠中的宫外妊娠亦是如此。当胚胎着床于子宫体腔外，滋养细胞破坏着床部位，逐渐发育的胚胎终会突破局部组织承受能力，发生破裂。有研究表明^[7]，异位妊娠破裂诊断的独立危险因素有：孕囊着床部位、盆腔积液量及包块大小。受输卵管解剖部位的影响，不同着床部位的异位妊娠破裂时间有差别^[8]。本研究中宫内外复合妊娠并6例输卵管间质部妊娠破裂发生时间均早于壶腹部妊娠破裂，分析其原因，可能与6例患者既往均行双侧或病变侧输卵管切除，导致解剖结构改变、浆膜面受损有关。

复合妊娠较易漏诊。首先，复合妊娠早期可无临床症状或临床症状无特异度，常见症状有腹痛、阴道流血、附件包块、子宫增大，有时会出现胃肠道反应如恶心、呕吐、里急后重等，这些症状易被误诊为正常妊娠反应或其他异常妊娠表现，如先兆流产、妊娠期黄体破裂等^[10]。其次，当测定血清β-hCG值在正常妊娠水平，且B超提示宫内妊娠时，医生往往忽视除子宫腔以外的其他部位详细检查。第三，部分患者依从性差，未遵医嘱回院复查，从而延误了复合妊娠的及早发现。复合妊娠一旦发生宫外妊娠破裂，病情进展迅速，可出现下腹痛突然加剧、不能忍受的腹部压痛和反跳痛、肛门坠胀感、心率加快等。本研究中16例患者妊娠早期均无明显症状，入院时有15例表现为不同程度的下腹痛，5例患者术前病情发生急剧变化，出现头晕、面色苍白、出冷汗，伴肛门坠胀感，与宫外妊娠破裂表现相符。本研究16例患者中11例患者SI＞1，说明出现了轻度休克，但入院时仅2例血压偏低，2例心率偏快，其余患者生命体征均正常，可能与患者多为青壮女性，机体代偿能力强，失血前期不一定表现出失血性休克的典型症状有关。

由于复合妊娠的特殊性，其诊断存在一定难度。血清β-hCG水平的监测有利于明确胚胎发育情况，有文献报道^[11]胚胎移植后第12天血清β-hCG＞200 IU/L时，双胎率明显增加，但血清β-hCG水平检测在复合妊娠早期并不十分准确，其诊断主要依靠超声检查，包括腹部超声和经阴道超声检查，后者因其探头频率更高、可接近病灶，因此诊断敏感性更高。相关研究报道^[12-13]，TVUS诊断复合妊娠的敏感性和特异度分别为71%~100%和41%~99%。有学者认为^[14]，为减少IVF-ET后复合妊娠的误诊和延误诊断的发生率，应在妊娠4~6周行经阴道超声检查。但因TVUS仍有漏诊的概率，建议对于存在高危因素的患者需多次检查，以尽早明确诊断。因本生殖中心常规于移植后30~35 d行第一次超声检查，本研究16例患者经阴道超声检查首次诊断复合妊娠的时间在移植后(4.93±1.61)周，其中13例患者B超显示盆腔积液，提示破裂可能已经发生。16例最终都出现了宫外妊娠破裂，术中得以确诊。且本研究中B超提示的宫外包块大小为1.2 cm~10.9 cm不等，提醒临床医务人员尽管宫外包块＜3 cm依然有宫外妊娠破裂的可能性，一旦发现即需引起重视。建议可将既往异位妊娠及输卵管切除病史、胚胎移植后第12天血清β-hCG＞200 IU/L和多胚胎移植患者的首次B超检查时间提前至移植后3周，以便及早排查复合妊娠可能。

复合妊娠并宫外妊娠破裂的治疗目标为清除异位妊娠病灶，并尽可能保证宫内妊娠继续并获得良好妊娠结局。临床首选手术治疗，本研究中16例患者均行急诊手术治疗：腹腔镜手术13例，急诊剖腹探查3例。此类手术应由有经验的医生实施，术中尽可能减少对子宫的机械刺激，止血方式以缝合止血为主。另涉及宫角缝合时必须对合准确严密，以免在妊娠中晚期发生子宫破裂。研究表明术后宫内妊娠的分娩成功率为58%~70%^[18]。本研究中，10例除输卵管间质部外妊娠患者成功分娩6例（足月产5例，早产1例），稽留流产1例，随访妊娠中3例；6例合并间质部妊娠患者成功分娩2例（均为早产），稽留流产2例，随访妊娠中2例。上述结果表明，输卵管间质部妊娠可能对复合妊娠患者妊娠结局影响更大，增加了早产和稽留流产概率，可能是输卵管间质部离宫腔近，术中需缝合宫角，对子宫刺激较多。但该结论需通过更大样本的研究进一步论证。

临床医护人员需提高警惕性，做好早诊断，争取症状发现前做到影像学诊断，其中包括：①早检查（TVUS首选）：在胚胎移植后4周或β-hCG＞2000 IU/L；②序贯检查：主要目的是发现前期检查未发现的异位病灶。积极早治疗，治疗上采取综合多样化的原则处理，主要包括期待治疗、选择性胚胎减灭术、腹腔镜手术祛除异位妊娠病灶等方式，手术过程中需注意减少手术时长，动作轻柔，以减少对子宫的刺激，保护子宫的完整性，针对特殊部位妊娠如间质部^[16]要缝合严密、确切。治疗后加强随访，在关注到患者宫内胎儿发育情况的同时也需注意异位妊娠病灶的变化。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  鄢雨英：数据收集、论文撰写；田永红：论文修改；孙玲玲：论文撰写；马雅：数据整理，统计分析