时光荏苒，岁月匆匆。作为中国急诊医者，直面新冠感染疫情，继续驻足于抗疫的前线。狂吻岁月，似火流年，激情澎拜，一路飞扬。作为华夏急诊学人，探索人类疾病与健康，依然盘桓于知识的海洋。静守时光，兰香泼墨，厚古薄今，奋发向上。古人曰，“士欲宣其义，必先读其书”。2022年度国外急诊医学的新进展，将改变人们以往的经验与认识。下面将介绍急诊医学领域中与临床实践密切相关的新理论与新概念。

1 猝死综合征 1.1 心源性猝死病因中心肌缺血只占2/3

心源性猝死是指在出现症状后1 h因心脏原因发生的意外猝死。有高达50%的冠状动脉疾病或其他结构性心脏病的最初表现是心源性猝死^[1]。近年来心源性猝死的发病率在男性和女性中分别下降了17%和31%；这可能与植入式心律转复除颤器以及预防室性快速性心律失常的药物治疗（包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂和盐皮质激素受体拮抗剂）有关。尽管心脏病的诊断和治疗取得了重大进展，但它仍然是导致死亡的主要因素。关于心源性猝死的原因，在一家三级医院18年来接受尸检所有病例进行的前瞻性研究中^[2]，共纳入149例猝死患者，其中心源性猝死只有55%（82例），占全部尸检总数的6.5%。且男性多于女性，男女比例为10.7:1。心源性猝死高发年龄段为31至50岁。年龄为（44.5± 12.6）岁。冠状动脉供血不足是心源性猝死的主要原因，共有53例（64.63%）。大多数尸体的左前降支狭窄程度为90%~95%，右冠状动脉狭窄程度为70%~80%，左回旋支狭窄程度60%~70%。故认为只有近2/3的心源性猝死，可归因为冠状动脉供血不足造成的心肌缺血，还有约35%的心源性猝死发生为其他原因；即符合心源性猝死标准的患者，不可轻易下急性心肌梗死的诊断，非心肌缺血的病因也占有相当大的比重。

1.2 轻微打击所致心脏震荡(commotio cordis)

是指无基础心脏病患者，突然被低动能、非穿透性力量击打胸部心前区，造成心脏停搏、心室纤颤及猝死现象，也称为心脏震荡猝死综合征、或commotio cordis事件^[3]。该综合征主要发生于儿童和青少年，多在娱乐性或竞技性运动中发生，普通日常活动中发生者比较罕见；最常见于棒球赛，亦可见于曲棍球、垒球、兜网球、空手道及其他有硬物或肢体碰撞胸部的运动中^[4]。动物实验研究显示胸部心前区低动能击打的时间点在心电图T波达峰前15~30 ms，约90%会触发心室纤颤。其致病机制是原发性心脏电生理现象，而非心肌缺血。心脏震荡与钝性心脏损伤、心肌震荡综合征有显著区别。心脏挫伤属于钝性损伤，是外力所引起的心肌出血、水肿，心脏破裂，心包填塞，瓣膜撕破、乳头肌或腱索断裂等^[5]。心肌震荡综合征(myocardial concussion syndrome)是指心肌暂不能激动现象，通常于严重心肌损伤时，心肌丧失除极和复极能力，成为“电静止”区域，出现暂时性Q波，伴有缺血性ST段与T波改变，但随后R波再出现，ST-T恢复，故称之为暂时性Q波、一过性Q波或短暂性Q波。而心脏震荡虽然属于广义的心脏钝性损伤，但通常为非穿透性，常为无意识地对胸部（没有损失肋骨、胸骨或心脏）的击打，外力作用有限，甚至没有皮肤损伤。心脏震荡发病过程短暂，病死率很高，研究数据显示其抢救成功率只有约15%^[6]。

1.3 原因尚不明青壮年猝死综合征(sudden manhood death syndrome)

这是一种发生于青壮年的、原因不明的猝死病症，又称为夜间不明原因猝死综合征(sudden unexplained nocturnal death syndrome)。该症状好发于东南亚地区，主要见于劳动强度较高、文化素质较低的产业工人中。新近确定的高危因素主要有男性、药物滥用和猝死家族史^{[7, 8]}。临床特点主要有：①死者生前身体健康，发育和营养均良好；②男性远多于女性，男女比例约为11:1；③多为青壮年（20~40岁）；④死于夜间睡眠中，以凌晨2~4时为多见，偶见于午睡中猝死；⑤多为即时死，常在睡眠中突然发生呻吟、打鼾、惊叫、呼吸困难、四肢抽搐等症状；⑥经全面系统的法医病理学检查，及毒物检验等，未发现明确的致死性病变。新近研究还认为有些患者可能存在遗传性心律失常综合征, 即离子通道病（cardiac ion channelopathies），如长QT间期综合征(long QT syndrome)、短QT间期综合征(short QT syndrome)、Brugada综合征、早期复极综合征（early repolarization syndrome）、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia）^[9]；以及SCN5A相关性心肌病^[10]，后者是钠通道α-亚基的编码基因, 与多种离子通道病和进行性家族性心脏传导阻滞Ⅰ型(progressive familial heart block, type I)有关。

1.4 正性情绪所致的快乐心脏综合征(happy heart syndrome)

Takotsubo综合征曾被称为心碎综合征、心尖部气球样变综合征等，最初是由Sato于1990年在日本首次发现。主要表现为一过性的心尖部室壁运动异常，呈气球样变。发病前多有精神或躯体刺激，左室造影提示左心室在收缩末期，形状很像日本渔民用来捕捉章鱼的鱼篓，因此命名为Takotsubo综合征。由于大部分患者发病前均遭受了严重的精神或躯体应激，故又将该病命名为应激性心肌病。后来发现该症的发生机制远比心肌病复杂，可能是一种相对独立的疾病，故2015年欧洲心脏病学会心力衰竭协会推荐使用Takotsubo综合征作为正式名称，避免使用应激性心肌病的称谓^[11]。近来研究发现除了负面情绪，强烈的积极情绪也可出现类似于Takotsubo综合征的表现，但其临床特征有一些自身特点，被称为“开心综合征”^[12]。欧洲的多中心注册研究(GErman-Italian-Spanish Takotsubo Registry)表明，在2 482例Takotsubo综合征患者中，具有情绪发病诱因的共910例（36.7%）。根据发病前情绪类型分为“伤心组”（873例，95.9%）和“开心组”（37例，4.1%）。在平均年龄、心血管危险因素、病死率、肺水肿、心源性休克和中风并发症，及临床表现等方面，两组所占比例相近，差异无统计学意义。相比于“伤心组”，“开心组”男性患者占比更高（18.9% vs. 5.0%，P＜0.01）, 不典型心尖部气球样变化的比例更高（27.0% vs.12.5%，P=0.01）。两组均有心脏气球样改变，且多数均位于心尖部（73.0% vs.87.5%），但“开心组”心室中段气球样改变所占比例为21.6%，高于“伤心组”（10.4%），这提示正性情绪导致的“开心综合征”患者在男性中更容易出现，且不典型左室心尖部气球样改变更多^[13]。

1.5 假性胆碱酯酶可预测婴儿猝死

婴儿猝死综合征（sudden infant death syndrome）也称摇篮死亡(cot death，crib death)，系指外表似乎完全健康的婴儿突然意外死亡。大部分猝死发生在宝宝入睡期间，通常在晚上10点到早上10点，尤其在寒冷季节的几个月里^[14]。而机体中的胆碱酯酶作用是水解乙酰胆碱，它主要分为两种，乙酰胆碱酯酶（又称真性胆碱酯酶或胆碱酯酶Ⅰ）和丁酰胆碱酯酶（butyrylcholinesterase），后者又称假性胆碱酯酶、拟乙酰胆碱酯酶（Pseudocholinesterase）或胆碱酯酶Ⅱ。目前临床上血清胆碱酯酶主要用于诊断有机磷农药中毒和反应肝脏功能状况，也是判断病情程度和预后的临床指标。尤其是假性胆碱酯酶，能够较好地反映有机磷农药中毒的程度，对有机磷农药更加敏感，且抑制后恢复较快。近来有学者从自主神经功能障碍与婴儿猝死综合征相关的病理生理出发，推测丁酰胆碱酯酶，作为胆碱能系统功能的一种重要酶学指标，可反应自主神经系统功能，故研究婴儿猝死综合征是否与丁酰胆碱酯酶活性改变相关^[15]。在这项病例对照研究中，标本源自婴儿出生后常规健康筛查采集的干血点，从其中冲洗出5 μL的斑点洗脱液，然后测定其丁酰胆碱酯酶活性和总蛋白。并将67例婴儿猝死综合征（年龄为1~104周）与10例出生日期和性别匹配的存活对照组进行比较。条件逻辑回归结果显示，在婴儿猝死综合征病例中，较低的丁酰胆碱酯酶活性与死亡高度相关（OR=0.73，95%CI：0.60~0.89，P=0.0014），而在非婴儿猝死综合征死亡组中，没有证据表明丁酰胆碱酯酶活性与死亡之间存在联系（OR=1.001，95%CI: 0.89~1.13，P=0.99）。这说明婴儿猝死综合征患者在出生后2~3 d，用干血点测定的丁酰胆碱酯酶活性较低；并提示婴儿猝死综合征患儿在出生后即存在胆碱能神经功能缺陷，可通过测定丁酰胆碱酯酶活性，甄别出容易发生猝死的高危患儿。

1.6 血清γ-谷氨酰转移酶可预测心脏猝死

在临床实践中心源性猝死的风险分层主要依赖于心脏左室射血分数值的高低，但是大多数心源性猝死病例发生在没有左室射血分数降低证据的患者中。这些患者通常没有结构性心脏病的证据，被认为是猝死发病“低风险”，这使得心源性猝死风险因素的识别更加复杂。因此在心力衰竭相关的心源性猝死中，由于心脏自动除颤器植入和药物治疗，心源性猝死发病率有所降低，而在无左室射血分数降低和既往无急性心肌梗死的患者中，心源性猝死的发生率未见明显下降；故寻找在低风险人群中确定心源性猝死风险的判定工具显得非常重要^[16]。韩国学者Kim等^[17]的研究发现代谢综合征患者血清γ-谷氨酰转移酶（γ-GTP）与心源性猝死风险增加显著相关。这是使用韩国国家健康保险服务系统进行的一项全国性基于人群特征的临床研究，在2009年至2011年间接受过健康体检的人都被纳入该研究。2009年有4 056 423人（848 498人患有代谢综合征）接受了健康筛查，其中2 706 788人在2011年接受了后续的健康筛查复检。研究结果发现随着代谢综合征诊断标准的提高，心源性猝死风险呈线性增加。γ-谷氨酰转移酶也与心源性猝死风险密切相关；与最低四分位数相比，γ-谷氨酰转移酶最高四分位数组的风险增加了51.9%（HR＝1.519；P＜0.001）。在2009年至2011年期间，代谢综合征状态和γ-谷氨酰转移酶的动态变化也与心源性猝死风险显著相关。代谢综合征一直存在的患者，心源性猝死的风险较低，但与没有代谢综合征的患者相比，风险较高。比较2009年至2011年间的查体资料，血清γ-谷氨酰转移酶活力每增加20 U/L，猝死风险增加81.0%（HR=1.810；P＜0.001）。这说明在心脏功能正常的低危人群中，代谢综合征的加重和γ-谷氨酰转移酶水平的升高，可显著增加心源性猝死的风险；也提示普通人群生活方式的改变，有可能会降低未来的猝死风险。

2 急性冠状动脉综合征 2.1 右束支传导阻滞新认识

（1）急诊胸痛患者出现临床症状且合并右束支传导阻滞，并伴有r波消失，Ⅰ、V5、V6导联出现宽深S波者，要高度注意可能合并急性冠脉综合征^[18]。（2）急性前壁心肌梗死并发右束支传导阻滞较多见，多为左前降支近端闭塞，并提示存在广泛前壁心肌坏死，但有时也可见于下壁、后壁心梗。（3）急性心肌缺血合并新发右束支传导阻滞，猝死发生率较高。这是因为急性心肌梗死合并右束支传导阻滞较左束支传导阻滞多2倍，且约1/3的患者可发展为完全性房室传导阻滞。因已有浦肯野纤维受累，故很少经过二度Ⅱ型房室传导阻滞过渡，而突然发生完全性房室传导阻滞。这类完全性房室传导阻滞的心室逸搏节律多比较缓慢，容易发生阿-斯综合征。束支传导阻滞发生后，还可在浦肯野纤维网内形成不稳定的折返环，也容易诱发心室颤动^[19]。（4）急性心肌梗死后出现新发右束支传导阻滞的病死率，明显高于急性心肌梗死之前已有右束支传导阻滞的患者，这一点与合并左束支传导阻滞者相反。（5）急性心肌梗死合并新发右束支传导阻滞近远期预后均较差，病死率较高，应尽早启动冠脉血运重建^[18-19]。

2.2 容易误诊的假性右束支传导阻滞

在急诊临床工作中还需注意形似右束支传导阻滞的“室上嵴(crista supraventricularis)图形”^[20]。在右心室流出道和右心室连接部位有个肌肉隆起，称为室上嵴。该肌肉是横向位，在部分健康人该部位传导可能慢一些，使右室流出道的激动发生延迟。因为探查电极V1导联正好位于胸部右侧第四肋间，反映右心室流出道激动情况，所以心电图表现出在右室激动后，V1导联中部出现小r′波。两者的鉴别主要是看V1导联；完全性右束支传导阻滞的V1导联QRS呈rsR′型或M型，R′波宽大；室上嵴图形人群左右心室仍是同步收缩，只是在右心室因室上嵴存在使传导略微延缓，此时V1导联虽然为双向波，但呈rsr′型，第二个R波非常小。两者的V5和V6导联S波也有不同；完全性右束支传导阻滞Ⅰ、V5和V6导联S波增宽有切迹，时限≥0.04 s，但并不深；而室上嵴图形Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V5和V6导联S波很细小，称为S-ⅠS-ⅡS-Ⅲ现象。故在无器质性心脏病的年轻人中，心电图显示窄QRS型的不完全性右束支传导阻滞图形时，V1导联r＞r' ，Ⅰ、V5、V6导联S波不增宽，可能是室上嵴延迟除极所致的正常生理性变异^[20]。

2.3 急性心肌梗死特殊心电图表现

（1）Wellens综合征（Wellens syndrome），或前降支T波综合征，心电图主要是出现T波低平或者T波倒置，与严重的左前降支近端狭窄病变相关^[21]。（2）de Winter综合征(de Winter syndrome) 主要是胸痛发作时, 胸前导联V1到V6导联出现ST段上斜形下移的改变, 同时伴有T波高尖, 并且这种高尖呈对称性的改变，常提示左前降支近端闭塞^[22-24]。（3）南非国旗征（South African flag sign）第一对角支走行于左心室表面，供应左心室前侧壁心肌，是前降支的一个重要分支；有学者认为该支血管急性闭塞导致急性心肌梗死时，心电图改变往往相对轻微，ST段不抬高或轻微抬高，临床上易漏诊^[24]。冠状动脉第1对角支闭塞时，会出现特殊的急性心肌梗死心电图表现。当12导联心电图以4×3的显示方式呈现时，左上角（I导联）ST段抬高，左下角（Ⅲ导联）ST段压低，中间部位（aVL和V2导联）ST段抬高，其ST段改变的排列类与南非国旗图形吻合，故命名为“南非国旗征”^[25]。在心脏解剖上，第1对角支位于心脏的左上方；通过心电向量六轴系统分析，当其发生急性闭塞时，导致ST综合向量指向左上方，从而导致心电图上相应的I、aVL导联出现ST段抬高；而Ⅲ导联向量方向指向右下，与ST的综合向量方向相反，因此Ⅲ导联ST压低。也有学者认为，Ⅲ导联ST压低可能是I、aVL导联出现ST段抬高的镜像改变。V2导联位于胸骨左缘第四肋间，位于心脏的左上方，与ST的综合向量方向相同，因此V2导联出现ST段抬高。因此冠状动脉第1对角支急性闭塞的心电图改变不典型，“南非国旗征”高度提示其急性闭塞^[25]。

2.4 左束支传导阻滞Sgarbossa标准新认识

临床上对于怀疑冠脉急性闭塞的患者，需要进行介入或溶栓等再灌注治疗。一般而言，对于ST段抬高患者，比较容易判断，也能及时启动再灌注治疗。但有研究表明，约25%~38%的急性冠脉闭塞，并不会出现预期的ST段抬高，可能会失去进行再灌注治疗的机会^[26-28]。近来人们关注与ST抬高性心肌梗死同等危险的心电图改变，提出符合Sgarbossa标准或改良Sgarbossa标准的左束支传导阻滞，或右室起搏器植入患者，应进行紧急冠脉造影^[27]。左束支传导阻滞通常表现为QRS > 125 ms，V1导联呈QS或rS，和R波高峰时间超过60 ms，并且在I，V5，V6导联没有q波。左束支传导阻滞合并急性心肌梗死时，通常采用Sgarbossa诊断标准：（1）在任何导联中，同向ST段抬高超过1 mm（特异性很高）；（2）V1~V3 ST段降低超过1 mm；（3）多导联相反方向的ST抬高或降低超过5 mm（特异性较差）。由于最后一条缺乏特异性，后有学者对此进行了修订，即任何导联出现与主波方向不一致的ST段抬高且ST段抬高/S波比值> 25%，这就是改良Sgarbossa标准，以提高识别急性冠脉闭塞的特异性^[28]。另外，由于右心室起搏器植入患者通常表现出与左束支传导阻滞患者相似的心电图表现，故认为识别左束支传导阻滞患者急性心肌梗死的标准，也适用于右心室起搏患者^[29]。1996年Sgarbossa发表右室起搏器植入患者诊断心肌梗死的心电图标准：（1）任何导联出现与主波方向一致的ST段抬高 > 1 mm；（2）V1~V6导联中任何一个导联出现与主波方向一致的ST段压低 > 1 mm；（3）任何导联出现与主波方向不一致的ST段抬高≥5 mm。2021年Dodd等^[28]发表了右室起搏器植入患者诊断心肌梗死改良的Sgarbossa标准: （1）任何导联出现与主波方向一致的ST段抬高≥1 mm；（2）V1~V6导联中任何一个导联出现与主波方向一致的ST段压低≥1 mm；（3）任何导联出现与主波方向不一致的ST段抬高且ST段抬高/S波比值> 25%。目前多数学者认为，有这些心电图表现的患者需要立即进行再灌注治疗^[30]。

2.5 老年肌钙蛋白升高现象需谨慎解读

在疑似心肌梗死的老年患者中，大多数肌钙蛋白的升高是由急性或慢性心肌损伤或2型心肌梗死引起的。通常健康人群心肌肌钙蛋白浓度参考值上限的第99百分位值，是诊断急性心肌梗死的阈值，可是肌钙蛋白水平受年龄的影响比较大。有研究表明，年龄增长减弱了肌钙蛋白的诊断效能，在当应用指南推荐或年龄校正的第99百分位数诊断心肌梗死时，老年患者的诊断特异性和阳性预测值均降低。在一项对疑似心肌梗死患者进行的多中心试验研究中^[31]，评估了高敏心肌肌钙蛋白I在3个年龄组（< 50、50~74和≥75岁）诊断1型、2型或4b型心肌梗死时的诊断准确性，使用指南建议的、经性别和年龄调整的第99百分位数阈值。结果发现连续入组有46 435例18~108岁（61±17）岁可疑心梗患者，其中5 216人（11%）确诊为心肌梗死。比较三个年龄组 < 50岁（n=12 379）、50~74岁（n=22 380）和≥75岁（n=11 676），根据指南推荐的高敏心肌肌钙蛋白I阈值，对心肌梗死的诊断敏感性均相近，分别为79.2%（95%CI：75.5~82.9）、80.6%（95%CI：79.2~82.1）和81.6%（95%CI：79.8~83.2）。但是随着年龄的增长，其诊断特异性从98.3%（95%CI：98.1~98.5）下降到95.5%（95%CI：95.2~95.8）和82.6%（95%CI：81.9~83.4）。如果使用年龄调整的第99百分位数诊断阈值，可提高≥75岁患者诊断心肌梗死的特异性[91.3%(95%CI：90.8%~91.9%) vs. 82.6%(95%CI：81.9%~83.4%)]和阳性预测值[59.3%(95%CI：57.0%~61.5%)vs.51.5%(95%CI：49.9%~53.3%)]，但特异性和阳性预测值仍呈现随年龄增长而下降的趋势。同时，与使用指南建议阈值相比，其敏感性则显著降低[55.9%(95%CI：53.6%~57.9%)]vs.81.6%[95%CI：(79.8%~83.3%)]。这提示年龄可改变肌钙蛋白的诊断效能，当应用指南推荐的或年龄调整后第99百分位数作为心肌梗死的诊断阈值时，对于老年患者，其诊断的特异性和阳性预测值均降低。故在急诊临床上对于疑似心肌梗死的老年患者，对于只有一次肌钙蛋白阳性的解读还需谨慎，应同时考虑肌钙蛋白浓度绝对值的变化幅度，最好进行连续的肌钙蛋白水平监测，可提高老年心肌梗死诊断的准确性。

3 高热-神经系统综合征

以高热为主要表现的神经系统急症，具有诊断困难，容易误诊，病死率高的特点，近来受到人们的关注^[32-35]。高热合并神经系统表现者，通常首先考虑是感染疾病，如颅内感染、脓毒性休克等，以及中暑、自身免疫性脑炎、药物中毒、麻醉时的恶性高热、甲状腺危象等疾患。但多数患者虽然没有感染的确切证据，还是被怀疑存在感染，常被误诊为“脓毒症”、“多器官功能衰竭”等疾病，故被一些学者称为“重症监护病房的噩梦（ICU nightmare）”之一^[32-37]。其病因主要有帕金森高热综合征(Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome)、神经阻滞剂恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome)、5-羟色胺综合征（serotonin syndrome）、异动高热综合征（dyskinesia-hyperpyrexia syndrome）、及虫螨婧杀虫剂中毒等。

3.1 帕金森高热综合征

主要表现为肌肉僵硬、高热(> 38℃)、自主神经功能紊乱(血压不稳定、出汗、心动过速、尿失禁等)、意识障碍、吞咽困难等。其发生与减少或者突然停服抗帕金森药物有关^[32]。在发病前可有触发因素，如减少/停用抗帕金森病药物，脑起搏器的脉冲发生器电池耗尽等，有部分患者可能缺乏任何此类触发因素。核心临床表现为体温过高、帕金森症状恶化和血肌酸激酶升高；以及精神状态改变、自主神经功能障碍、出汗、肌阵挛、横纹肌溶解、肌张力障碍和脱水等。

3.2 神经阻滞剂恶性综合征

几乎所有抗精神病药均可导致该症，尤其是高效价低剂量类的第一代抗精神病药物，其中以氟哌啶醇居多；在第二代抗精神病药中，主要有阿立哌唑、阿塞那平、氯氮平、伊潘立酮、奥氮平、帕利哌酮、喹硫平、利培酮、和齐拉西酮^[33]。还有研究发现COVID-19疫苗接种、和有机磷农药中毒也会合并此症^[34]。通常在使用抗精神病药后出现以下四大症状，肌强直、体温升高、意识水平改变及自主神经功能紊乱，即可考虑诊断。近来多采用下述诊断标准：（1）发病7 d之内应用了抗精神病药物(应用长效注射抗精神病药物为4周之内)；（2）高热，体温≥38 ℃；（3）肌肉强直；（4）具有下述症状之中的3项或3项以上：①意识改变；②心动过速；③血压上升或降低；④呼吸急促或缺氧；⑤肌酸激酶增高或肌红蛋白尿；⑥白细胞增高；⑦代谢性酸中毒。（5）以上症状不是由全身性疾病或者特异性神经系统疾病所致。

3.3 异动高热综合征

帕金森病患者的异动症通常是可以耐受的，但在某些情况下突然加重，可能会出现高热、意识改变、横纹肌溶解、和急性肾衰竭等^[35]。该症在2010年被首次报道，例68岁的帕金森病患者突然进展为严重的异常活动、高热、高肌酸激酶血症。目前至少已经报道13例异动高热综合征患者，发病年龄为62~80岁，其中有10例为女性，6例在夏季发病，2例在秋初季节但平均气温还比较高，并认为气温升高是异动高热综合征的诱发因素，其他外部触发因素还有外伤、感染等^[36]。该症多出现在晚期帕金森病患者中，病程多比较长，所有患者均有症状波动并服用高剂量的多巴胺能药物。通常表现为长期的、全身的、精疲力竭的运动障碍，最终引起运动衰竭，导致脱水和横纹肌溶解。异动高热综合征的诊断标准：（1）必备条件为全身性严重的异常活动；（2）核心条件为高热；（3）支持条件为肌酸激酶升高或横纹肌溶解、意识障碍、和自主神经功能障碍。急性发病患者出现必备条件及核心条件，有或无支持条件，均可明确诊断；患者如出现必备条件及2项支持条件，也可诊断为可能该症。治疗主要包括：①适当减少多巴胺能药物的使用，酌情增加金刚烷胺及氯氮平等药物。②对于伴有难治性异动的患者，可采用镇静治疗；③对症支持措施，包括物理降温（解热镇痛药无效）、补液、纠正电解质紊乱、碱化尿液和预防肾衰竭等。

3.4 5-羟色胺综合征

多为使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂所致，与中枢神经系统5-羟色胺能活性增强密切相关。其临床表现的严重程度可反映了5-羟色胺能活性程度^[37]。精神改变为焦虑、激越性谵妄、躁动和定向障碍；自主神经异常表现为出汗、心动过速、过热、高血压、呕吐和腹泻；神经肌肉活动过度表现为震颤、肌强直、肌阵挛、反射亢进和双侧巴宾斯基征。血清5-羟色胺浓度与临床表现没有相关性，故不能依据实验室检查确诊。临床上在已经使用了5-羟色胺能药物，并且出现下列情况之一者，自发性阵挛，诱导性阵挛伴激越状态或出汗，眼阵挛伴激越状态或出汗，震颤伴反射亢进，张力过高伴体温 > 38℃，再加上眼阵挛或诱导性阵挛，可考虑诊断该症。

3.5 虫螨腈中毒性高热

虫螨腈是新型吡咯类化合物，其杀虫机制是作用于昆虫体内细胞的线粒体上，主要抑制二磷酸腺苷向三磷酸腺苷的转化。人体中毒时，二磷酸腺苷向三磷酸腺苷转化受阻，则体内三磷酸腺苷缺乏，导致高耗能的重要器官如骨骼肌、大脑等功能受损，出现相应的临床症状；细胞能量的缺乏也可导致大汗、呼吸急促。人类虫螨腈中毒的特征表现包括高热、横纹肌溶解、及逐渐恶化直至死亡的神经症状^[38]。大多数患者在摄入读物后7~20 d后死亡，即使是经口服用很小剂量的商品化的虫螨腈也会致命。由于患者可出现高热、全身软倦乏力、呼吸急促、大汗、意识障碍、肌酸激酶升高等症状，如果中毒病史不明确时，临床医师容易误诊为其他一些高热—神经系统综合征。

4 过敏综合征 4.1 快发超敏反应(immediate hypersensitivity reaction)

这是需要紧急处理的过敏反应^[39-41]。Coombs和Gell将过敏反应分为四型：Ⅰ型过敏反应，有时也称作速发型过敏反应或特应性过敏反应，是指当机体遇到抗原后的数秒钟或数分钟即刻发生的反应，在数小时后可能趋向缓解；Ⅱ型过敏反应，即细胞毒性反应；Ⅲ型过敏反应，即抗原抗体免疫复合物反应；Ⅳ型过敏反应，即迟发型变态反应，此型过敏反应并非在接触抗原后立刻发生，而是要延迟至24~72 h。其中Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型过敏反应称为快发超敏反应，因为这三个类型均发生在24 h内，是IgE、IgM和IgG抗体介导的免疫反应。急诊医生应充分了解这些不同类型的药物过敏反应，以及如何与患者进行评估和治疗。

4.1.1 Ⅰ型或速发型过敏反应

见于支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮炎、食物过敏、过敏性结膜炎和过敏性休克。过敏反应是一种医疗紧急情况，因为它可能导致急性、危及生命的呼吸衰竭。这是一个IgE介导的过程^[41]，是最严重的过敏反应，肥大细胞突然释放大量组胺，随后释放白三烯。在严重的病例中，出现强烈的支气管痉挛、喉水肿、发绀、低血压和休克。其次，临床医生必须将食物过敏（IgE介导）与食物不耐受区分开来，食物不耐受可能导致多种病因，包括吸收不良和乳糜泻，在儿童中更常见，如牛奶过敏。食物过敏症状主要影响呼吸道、皮肤和肠道。

4.1.2 Ⅱ型或细胞毒性反应

IgG和IgM介导针对细胞表面和细胞外基质蛋白的细胞毒性反应。参与这类反应的免疫球蛋白通过激活补体系统或吞噬作用损害细胞。Ⅱ型超敏反应见于免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性中性粒细胞减少症、胎儿和新生儿溶血病，重症肌无力等。Goodpaste综合征也是一种Ⅱ型超敏反应，其特征是伴有肺出血的肾炎。在大多数患者中，它是由存在于肺和肾的基底膜中的交叉反应性自身抗原引起的。天疱疮与HLA-DR4密切相关，后者是免疫发病的自身抗原之一^[40]。

4.1.3 Ⅲ型或免疫复合物反应

由IgM和IgG抗体介导，与可溶性抗原反应形成抗原-抗体复合物。进一步激活补体系统，释放趋化因子，中性粒细胞聚集，引起炎症和组织损伤，如血管炎和肾小球肾炎等。Ⅲ型过敏反应常见于血清病和Arthus反应。大量注射外来抗原可诱发血清病，这是在动物体内制备的抗血清的一种并发症，有些个体产生了针对外来蛋白的抗体。还有阿瑟氏（Arthus）反应，也就是实验性局部过敏反应。在预防接种过程中，经过多次注射后，注射局部出现水肿、出血和坏死等剧烈炎症反应。该反应的特征在于存在明显的水肿和出血，并取决于外来抗原的剂量^[39]。

4.1.4 Ⅳ型或严重皮肤不良反应

是一组由超敏反应过程引起的、延迟发生的皮肤疾患，不包括在快发超敏反应中。包括嗜酸性粒细胞增多症和全身症状综合征、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症和急性泛发性发疹性脓疱病等药物反应^[39]。

4.2 食物依赖-运动诱发过敏反应(food dependent exercise-induced anaphylaxis)

运动诱发的全身性过敏反应(exercise-induced anaphylaxis)是指在运动的情况下才出现的全身性过敏反应^[42-46]。食物依赖运动诱发的严重过敏反应是食物过敏的一种特殊类型。其发生包括两个条件：(1)进食特定食物变应原；(2)进食后运动。只有这两个条件同时满足时才发生严重过敏反应。多种食物(包括海鲜、坚果、蔬菜、水果、小麦等)均可导致食物依赖运动诱发的严重过敏反应。Kushimoto等^[45]曾于1985年报道小麦依赖-运动诱发的严重过敏反应(wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis)，常见的病因是对ω-5麦胶蛋白敏感，有人称之为“ω-5麦胶蛋白过敏”。这种类型的小麦过敏通常见于青少年或成人，表现为严重过敏反应和全身性过敏反应。摄入小麦后是否发生反应不可预测，运动或体力活动是最常见的辅助因素，不过同时摄入酒精或非甾体类抗炎药也是典型的辅助因素。有时也可以在没有辅助因素的静息状态下诱发反应。该病在运动的任何阶段均可开始出现症状，偶尔也会恰好在运动后出现。早期的症状和体征通常包括弥漫性皮温升高和（或）潮红，广泛性瘙痒，荨麻疹(皮疹直径通常为10~15 mm或更大，而不是胆碱能性/热性荨麻疹中常见的“点状”皮疹)，突发乏力。如果继续运动，将进展至发生以下一种或多种更严重的症状，如面部和（或）四肢(通常是双手)血管性水肿，胃肠道症状，包括恶心、腹部绞痛和腹泻，喉部水肿，低血压和（或）循环衰竭。部分患者还有支气管痉挛。一些患者还会出现头痛，发作后可持续数小时至数日。停止运动常可改善或消除症状^[46]。因起病突然，一旦抢救不及时会导致生命危险^[47]。

4.3 药物超敏综合征(drug - induced hypersensitivity syndrome)

又称为伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹(drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS)或药物引起的迟发性多器官超敏综合征(drug - induced delayed multiorgan hypersensitivity syndrome)，是一种具有发热、皮疹及内脏受累三联征的急性严重性药物不良反应，致死率可达10%, 临床表现多样, 容易误诊^[48-51]。实际上药疹通常分为非重症药疹和重症药疹，重症药疹包括剥脱性皮炎（红皮病）、重症多形红斑（Stevens-Johnson syndrome）和中毒性表皮坏死松解型药疹（toxic epidermal necrolysis）等；而药物超敏综合征，并非是出现的一种新疾病，只是以往名称纷杂，可能由于引起的药物不同，诊断的病名不同；如氨苯砜综合征、药疹伴嗜酸性白细胞增多和系统症状、磺胺吡啶导致血清样综合征、抗惊厥药物过敏综合征等^[48]。引起药物超敏综合征的药物有抗癫痫药(苯巴比妥、卡马西平、拉莫三嗪)、抗生素(米诺环素、β -内酰胺类、磺胺类、阿巴卡韦、奈韦拉平)、别嘌呤醇、氨苯砜、柳氮磺胺吡啶、甲亢平及氟茚二酮；以及阿司匹林、雷尼酸锶、阿托伐他汀、万古霉素等。诊断指标主要有：①使用某些特定的药物后3周以上出现的斑丘疹；②停用致病药物之后, 症状迁延2周以上；③体温高于38℃；④伴有肝功能损害；⑤血液学改变: 白细胞升高，出现异形淋巴细胞(> 5%)，嗜酸性粒细胞升高；⑥淋巴结增大和脾大；⑦疱疹病毒6或7再激活。因该症具有药物过敏和病毒感染的复合特征，致敏药物较为局限，具有迟发性、迁延性，常伴有重要脏器损害等特点^[48-50]；故在治疗中，应针对疱疹病毒6型和7型再激活进行抗病毒治疗, 尤其对伴有脑脊髓膜炎的患者，抗病毒治疗非常重要。

4.4 花粉-食物综合征(pollen-food syndrome)

曾被称为口腔过敏综合征(oral allergy syndrome)，也称花粉-食物过敏综合征(pollen-food allergy syndrome, PFAS)，是指对植物花粉敏感的人群，在摄入某些新鲜水果、坚果或蔬菜后，口咽部出现接触性荨麻疹等过敏症状，这些反应是由IgE介导，由与花粉过敏原同源的植物性食物中的过敏原引起^[51-53]。其主要表现为进食某些未煮熟的水果(包括坚果)或生的蔬菜后，口腔和咽部立即出现瘙痒和（或）轻微肿胀，有时还伴有咽部肿胀感。多在摄入致病水果、坚果或蔬菜时或之后不久(5~10 min内)出现症状。由于胃酸和蛋白水解酶可破坏过敏原的结构，故当食物被吞下后，症状通常在几分钟之内消失。非植物性食物(如牛奶、鸡蛋或海鲜)不会引起口腔过敏综合征。大多数患者症状仅限于口咽部，但有2%~10%的患者可能出现全身症状，合并特应性皮炎的患者还可能出现皮肤症状的恶化^[53]。诊断花粉-食物过敏综合征需符合下列所有条件：（1）在摄入致病水果、坚果或蔬菜后5~10 min内出现即瘙痒、刺痛、轻度红斑，有时唇部、口腔黏膜、腭和咽部出现极轻微的血管性水肿，而咽下食物后不久症状即消退。（2）有对致病植物性食物过敏的证据。（3）有对花粉过敏的证据。（4）已知致病植物性食物与患者敏感的花粉有关。由于该症在急诊很容易被误诊为单纯性食物过敏，即原发性花生或坚果过敏，后者的病情则需高度重视，常需要强化的抗过敏处理，故临床医生应熟知花粉-食物过敏综合征，注意两者的鉴别，避免过度治疗^[53]。

5 其他 5.1 大麻素剧吐综合征(cannabis hyperemesis syndrome)

在急诊临床工作中，对于腹部痉挛性疼痛伴恶心呕吐的鉴别诊断是比较困难的，主要是涉及的疾病比较多，故需要进行详细的病史询问，以进一步探索病因和指导治疗^[54-59]。曾在2004年医学文献中出现了一种与长期使用大麻有关的、以腹痛和呕吐为主要表现的疾病，这种综合征的特征性表现是用热水淋浴或洗澡似乎可以缓解腹痛和呕吐症状，称为大麻素剧吐综合征^[54]。纽约的一项研究发现，大约有三分之一吸食大麻的人(每个月至少有20 d吸食)，会出现与大麻素剧吐综合征相一致的症状，也会因为热水淋浴而减轻^[55]。该症通常发生于长期使用大麻的、较大年龄的青少年和成人中，首次吸食大麻者也可出现该症。临床表现主要是周期发作性腹痛，伴呕吐或恶心，而通常情况下热水浴能缓解上述症状。其发生机制尚未完全明确，因长期使用大麻会导致大脑和神经系统改变，大麻素的类似物内啡肽也是人体疼痛系统不可或缺的一部分，故推测长期使用大麻时，四氢大麻酚作为大麻的主要组分，可能会改变人体的疼痛感知系统，从而导致大麻素剧吐综合征的相关症状。急诊处理主要为对症治疗，包括静脉补液、给予止吐药物和苯二氮卓类药物，停止使用大麻。若大麻使用者首次因轻度腹痛和呕吐就诊，且症状怀疑可能由大麻剧吐综合征所致时，可单纯给予止吐药物，如昂丹司琼(首选)或甲氧氯普胺。若症状较重，呕吐持续存在，可加用苯二氮卓类药物（如劳拉西泮等）。如果这些治疗均无明显效果，患者持续存在中至重度腹痛和呕吐，可考虑给予氟哌利多(droperidol)，或氟哌啶醇(0.05~0.1 mg/kg，单剂不超过2.5 mg)。需要强调的是，吸食大麻出现腹痛呕吐的患者，还需除外急腹症等相关疾病，进行X线平片和腹部超声等必要的实验室检查。大麻素剧吐综合征可能需要停用大麻数周后，症状才能消失，而一旦复用大麻，症状可能恶化或复发。迁延不愈的患者可能会因为频繁呕吐和腹痛反复就诊于急诊科，建议在急诊给予氟哌利多或氟哌啶醇控制症状。大麻素剧吐综合征还容易与周期性呕吐综合征相混淆；前者在停止使用大麻至少一到两周，呕吐会明显减轻，否则应进一步检查以排除周期性呕吐综合征。总之，随着大麻在各种年龄组中的吸食越来越多，特别是在青少年中的娱乐性使用，以及在肿瘤化疗治疗中用作止吐药，在恶病质患者中用作食欲刺激剂，在一些周围神经病变患者用作镇痛药，在多发性硬化症中用作解痉药等，理论上大麻素剧吐综合征的发生率并不低；有研究报道，该症患者来急诊平均每就诊7次，就有3次诊断错误^[59]，故急诊医生必须认识该症，否则会造成误诊误治。

5.2 抗生素相关性脑病（antibiotic-associated encephalopathy）

由抗生素的使用诱发的一系列神经精神功能障碍称为抗生素相关性脑病。所用抗生素主要有青霉素类、头孢类、喹诺酮类、大环内酯类、抗结核药、磺胺类等药物。特别是青霉素中的青霉素G，头孢类中的头孢吡肟、头孢他啶，喹诺酮类中的环丙沙星、左氧氟沙星，抗结核药中的异烟肼，大环内酯类中的克拉霉素；甲硝唑（硝基咪唑类）相对其他抗生素更容易引起抗生素脑病^[60]。抗生素脑病中约有1/4患者存在肾功能不全，头孢类相关性脑病中的肾功能不全比例更高（约占72%）。抗生素在脑脊液中的清除率可能和抗生素脑病发生相关，如亚胺培南相比较于其他碳青霉烯类，脑脊液中的清除率低，较容易出现神经毒性。肾功能不全患者同时在补充铁剂、钙剂将增加喹诺酮类的吸收，可增加脑病的风险^[61]。在临床上，抗生素脑病可分为三型：（1）Ⅰ型主要为癫痫和肌阵挛，发生于用药后数天内；脑电图异常，脑核磁共振检查正常，停药后数天恢复；见于青霉素类和头孢类抗生素，其中头孢类相关性脑病多见于肾功能不全。（2）Ⅱ型主要为精神症状，出现妄想和幻觉；发生于使用抗生素后的数天内；合并脑电图异常，较少发生癫痫，脑核磁共振检查正常，停药数天后恢复；见于普鲁卡因青霉素、磺胺类、喹诺酮类、大环内酯类等。（3）Ⅲ型表现为小脑功能障碍，用药后数周内出现；癫痫和脑电图异常比较少见，多见脑核磁共振检查异常，数周后恢复；常见于甲硝唑。需注意的是，在抗生素相关性脑病中，除了甲硝唑以及异烟肼引起脑病的发病时间中位数为服药后3周，其他发病时间多在用药后5 d以内。大部分患者在停用抗生素后1~5 d内可恢复正常，但甲硝唑可在长达10 d以上才能恢复。处理措施主要是立即停药或更换其他抗生素，严重者可使用地西泮、丙戊酸钠、苯巴比妥等对症治疗，症状难以控制者可考虑使用血液净化清除体内药物^[62]。

5.3 灼口综合征(burning mouth syndrome)

是一种表现为口腔黏膜灼痛，但不伴有明显口内检查异常、临床损害体征及组织学改变的良性病变。疼痛可能局限于舌或舌尖，可能伴有感觉倒错、味觉改变和（或）口干感。这种少见疾病主要见于绝经后女性，30%~50%的患者可自发改善^[63]。可能的诱发因素有局部、系统、精神和神经因素等多个方面^[64]；其中精神因素占突出位置，生物钟紊乱会影响疼痛感知和情绪，并会扰乱下丘脑-垂体-肾上腺轴；局部因素包括残根残冠、真菌感染等；全身因素包括围绝经期综合征、糖尿病、口腔菌群失调、维生素缺乏、甲状腺功能异常等^[65]。在临床上通常将灼口综合征分为三种类型。（1）1型通常在清醒时没有症状，但在白天逐渐恶化，夜间症状多变；它可能与营养缺乏或内分泌疾病如糖尿病有关。（2）2型与慢性焦虑相关，全天都有症状。（3）3型表现为间歇性日间症状，可能有没有任何症状的时段；食物过敏被认为是潜在的潜在机制。该症的诊断还需注意排除口腔黏膜疾病，如单纯疱疹和阿弗他口炎；诊断标准：口腔疼痛；每日反复发作，一日超过2 h，持续超过3个月；疼痛性质呈烧灼样，且疼痛感觉位于口腔黏膜浅表；口腔黏膜外观正常，包括感觉测试在内的体格检查结果均正常；不能用第三版国际头痛疾病分类中的其他诊断更好地解释。通常建议将加巴喷丁或普瑞巴林作为治疗初始药物，辅助治疗包括氯硝西泮、口服或局部使用α-硫辛酸^[66-67]。

5.4 浅水昏迷（shallow water blackout）

是溺水的一种特殊类型，过去的定义是在小于5 m水深的浅水区域，潜水者因大脑缺氧引起的意识丧失。因更深的潜水深度也会发生，故新的定义是水下游泳运动员或潜水员在呼吸暂停潜水过程中失去意识，下水之前曾进行过度换气，并排除其他导致意识丧失的原因。目前有很多名词描述该症，如缺氧昏迷（hypoxic blackout），水下昏迷（underwater blackout），水下昏迷综合征（underwater blackout syndrome），突发性水下昏迷综合征（sudden underwater blackout syndrome），憋气性晕厥（breath-holding blackout）, 裸潜者昏迷（free-diver blackout）等^[68]。其中裸潜也叫自由潜水，指不携带任何呼吸装置，通过自身闭气和个人能力往深处下潜。“Blackout”的翻译还存在争议，本意是指“黑视”，但翻译成“晕厥，昏迷”，更接近于临床。“浅水昏迷”最初得名于潜水员从水下深处回到水面过程中发生的昏迷现象；新近认识到浅水昏迷现象可以发生在任何水体中，无论深度如何；也可能发生于水中的任何人，包括健康且有经验的游泳运动员，但普通人没有经过训练者，反而不容易发生浅水昏迷^[69]。其发生机制是体内二氧化碳积聚和氧气消耗存在时间差，未能及时触发呼吸反射，造成大脑缺氧。在一般情况下，随着憋气时间延长，血液中氧气浓度逐渐降低，而二氧化碳浓度随之升高；为防止机体出现严重缺氧，人类进化出一种保护性机制^[70]；在氧气耗尽之前，二氧化碳水平已经显著升高，并达到一定阈值，进一步触发呼吸反射。但是对于专业潜水或游泳运动员，通常要接受高强度的间歇性低氧训练，并在下水前进行过度换气，也就是大量排出二氧化碳，让血中二氧化碳降到很低的水平。如果在潜水时人体氧气已经耗尽，但体内二氧化碳积聚的水平仍处于相对较低的水平，不能触发呼吸反射，这个时间差会造成大脑缺氧，从而出现黑视（blackout）、晕厥、甚至昏迷。其次，浅水昏迷发生时多数没有任何征兆；更令人吃惊的是，有研究发现有些个体不但不会对缺氧感到恐惧，甚至还会在缺氧时感到一种诡异的快感；一些人在缺氧的情况下会感到非常幸福，觉得自己一切都好，虽然此时的认知能力连说出自己的名字也做不到；所以发生浅水昏迷的人，可能不知道自己缺氧，甚至有可能在快感的驱动下持续进行闭气^[71]。另外，医学上的浅水昏迷就是潜水时“BO”（blackout）现象，后者的概念是指潜水者无挣扎姿势，配重后置，带动身躯仰躺姿势，四肢不规则弯曲状态；其身边无渔网吊挂现象，无鱼线缠绕现象，面镜呼吸管无脱落无异常，配重扣紧无异常，脚蹼穿着无异常。儿童的哭泣晕厥（crying syncope），可能也存在类似机制，后者又名呼吸闭止发作(breath-holding spells)，俗称气死病，多见于1~4岁幼儿，常因疼痛、被责骂或惊吓而发病；患儿大哭（存在过度换气）后出现屏住呼吸、面色青紫、意识丧失，经几秒或十几秒后，呼吸开始恢复并很快醒来，易误诊为癫痫；3~4岁后一般不再发作。另外，憋气挑战（blackout）竞赛出现的晕厥，机制是不同的。曾报道一些挑战者需要含住大拇指憋气直到窒息晕厥才算挑战成功，这在憋气过程中可造成脑缺氧，以及癫痫发作及脑损伤。浅水昏迷的预后通常决定于现场心肺复苏的状况，急诊医生应熟悉该症，采用积极的预防措施可能有助于降低病死率^[72]。

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