急性胰腺炎是临床上常见的腹部急症，根据有无器官功能衰竭及局部或全身并发症，将AP分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）^[1]，多数患者为MAP和MSAP，病程呈自限性，预后较好，约有20%的患者可发展为SAP，病死率可高达30%^[2]。在SAP早期，大量的炎症介质和有毒物质进入微循环，可导致全身炎症反应综合征（SIRS）及多脏器功能衰竭（MODS）。由于血管通透性增加而引起的毛细血管渗漏综合征（CLS）是SIRS到MODS的中间阶段。血管内皮细胞表明由多糖包被覆盖，其结构受损后可引起血管通透性增加，液体渗漏^[3]。既往研究表明在HBP可破坏脓毒症患者微血管屏障，导致液体渗出^[4]。然而，HBP是否通过破坏AP患者血管屏障从而影响AP发展目前尚无报道，因此，本研究拟通过有关AP的临床及动物水平初步揭示HBP对AP病情发展影响的潜在机制。

选取安徽医科大学第二附属医院2021年1月1日至12月31日收治的40例AP患者为研究对象，SAP20及NSAP各20例，其中男性20例，女性20例，年龄19~70岁，入院30 min内采集静脉血，经离心后-80℃冻存，用于后续检测，所有AP患者根据入院时增强CT计算MCTSI。另选取20例健康体检者作为对照，其中男性11例，女性9例，年龄18~70岁。本研究经安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准（YX2022-037），家属签署知情同意书。

（1）入选标准：①明确诊断为AP^[5]且首次发病；②发病至入院时间不超过24 h。

（2）排除标准：①急性胰腺炎合并妊娠；②合并严重感染或心、肺、肾等基础疾病者；③慢性胰腺炎急性发作者。

（3）非重症急性胰腺炎(NSAP)诊断标准：不伴有器官功能障碍及局部、全身并发症或伴有一过性(≤48 h)器官功能障碍和（或）局部并发症；SAP诊断标准：伴有持续性器官功能障碍，时间 > 48 h。

依据ELISA检测试剂盒（基因美生物科技有限公司，中国武汉）配套说明书检测人体血液标本及大鼠血液标本中HBP、syndecan-1和HA水平。

6~8周的SD大鼠，体重（250±12）g，购自安徽医科大学实验动物中心。按随机数表法分为健康对照组(NC)组、AP组、LMWH组，每组8只。所有动物健康状态良好，实验前12 h禁食，自由饮水，采用腹腔注射L-精氨酸的方法构建AP模型^[6]，在LMWH组中，建立AP模型后，每2 h皮下注射200 U/kg低分子肝素，共4次，AP组给予相同量的生理盐水，NC组未给予任何干预。最后一次皮下注射后12 h对大鼠实施安乐死，血液标本用于ELISA检测，肺及胰腺组织用于病理评分及电镜观察。

将大鼠胰腺组织用10%的甲醛溶液固定后常规石蜡包埋切片，HE然后后在奥林巴斯BX43显微镜下拍摄照片，胰腺病理评分由副主任医师以上职称的病理科医师双盲进行，评分标准参照改良的Schmidt评分表^[7]，见表 1。

取出大鼠肺组织，用滤纸吸干表面多余水分，记录肺组织样本湿重(W)，然后在70℃的烤箱中烘烤24 h，直到重量恒定，随后记录肺组织样本干重(D)，计算D/W的比值，用于后续统计分析。

首先将肺、胰组织用2.5%戊二醛溶液(pH7.0)固定12 h以上，在磷酸盐缓冲液（PBS）中洗涤3次，然后在1%锇酸中固定1~2 h。取出标本在梯度浓度的乙醇（30%，50%，70%，80%，95%和100%）中脱水后转移到环氧丙烷和环氧树脂的混合物(1∶1)中1~2 h，然后转移到纯环氧树脂中2~3 h。最后在纯环氧树脂包埋下入45℃烤箱12 h，72℃烤箱24 h。取出包埋块后切片(片厚70 nm，切片模型：Leica UC-7)。电子染色（铅染色）后用日本电子透射电镜观察拍照。

部分计量资料不符合正态分布，因此计量资料以中位数（四分位距）[M（INQ）]表示，两组间比较采用Wilcoxon检验，多组间比较采用Kruskal Wallis检验方法，多重比较时采用Bonferroni法。计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验。连续性变量之间的相关性分析采用Spearman相关性分析，受试者工作特征曲线（ROC）用于评估预测效能。SPSS 26.0统计软件用于分析数据，Graphpad prism 9软件用于图表的绘制，以P < 0.05为差异有统计学意义。

经统计分析发现三组研究对象在性别、年龄及体重指数（BMI）方面差异无统计学意义。在HBP、Syndecan-1及HA水平方面总体分布差异有统计学意义，H值分别为18.09、22.70和15.03，均P < 0.05。其中，SAP组与HC组及NSAP组差异有统计学意义，而HC组和NSAP组之间差异无统计学意义。将AP患者与健康对照组相比，两组对象在HBP水平方面同样差异有统计学意义（z=3.16, P=0.002），在MCTSI方面，SAP组同样高于NSAP组，差异有统计学意义（z=5.26, P < 0.05）。见表 2。

AP患者中血清HBP水平与Syndecan-1、HA和MCTSI均成显著正相关（均P < 0.05），其r值分别为0.859，0.847，0.45，见图 1(A、B、C)。说明升高的HBP水平与AP的严重程度有关，其机制可能与血管内皮细胞多糖包被结构受到破坏，血管通透性升高后的液体渗漏有关。

A: HBP与Syndecan-1相关性分析结果；B: HBP与HA相关性分析结果；C: HBP与MCTSI相关性分析结果；D: HBP及MCTSI预测AP严重程度的ROC曲线 图 1 相关性分析结果及ROC曲线 Fig 1 The results of correlation analysis and ROC curve

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受试者工作特征曲线分析结果表明HBP可预估AP的严重程度，其P值为0.002，ROC曲线下面积（AUC）为0.79，其预测效能与MCTSI一致（P=0.001, AUC=0.795），见图 1D。

动物实验结果表明，三组大鼠血清中HBP、Syndecan-1及HA水平方面总体分布差异有统计学意义，H值分别为19.54、18.77和19.57，均P < 0.05。经多重比较发现三组研究对象两两之间均差异有统计学意义；肺组织干湿比结果显示AP组大鼠DWR值明显低于NC组，经LMWH干预后肺组织渗出减少，DWR显著升高，见图 2，表明LMWH可逆转HBP诱导的毛细血管渗漏，改善血管通透性，减轻胰腺损伤。

大鼠动物模型中HBP、Syndecan-1、HA及DWR在多组间比较结果，其中与NSAP比较，aP < 0.05，与NC组比较, bP < 0.05 图 2 动物模型中HBP、Syndecan-1、HA及DWR检测结果 Fig 2 The results of HBP、Syndecan-1、HA and DWR in animal models

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大鼠胰腺组织经HE染色后发现NC组胰腺组织无明显变化，病理评分较低[1（0.75）]，而AP组胰腺组织HE染色后见大量炎性细胞浸润，胰腺腺泡细胞肿胀，叶间隙增宽，并可见少许灶性坏死，胰腺病理评分[7.5（1）]显著增高，差异有统计学意义；经LMWH干预后，胰腺病理损伤明显缓解，病理评分[3.5（1）]显著降低，见图 3。

A: NC组胰腺组织无明显变化，病理评分较低; B: AP组胰腺组织见大量炎性细胞浸润，并可见少许灶性坏死，胰腺病理评分显著增高; C: LMWH干预后，胰腺病理损伤明显缓解，病理评分显著降低 图 3 三组大鼠胰腺HE染色结果 Fig 3 HE staining results of pancreas in three groups of rats

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NC组大鼠肺及胰腺组织在透视电镜下观察发现多糖包被结构致密、分布均匀，而AP组大鼠多糖包被结构被严重破坏，几乎完全中断、消失；经LMWH干预后多糖包被结构损伤明显减轻，仍可看到连续性结构，见图 4。

NC组（A, D）大鼠肺及胰腺组织在透视电镜下可见多糖包被结构致密、分布均匀，AP组（B, E）大鼠多糖包被结构几乎完全中断；经LMWH干预后（C, F）多糖包被结构损伤明显减轻，连续性较好（红线标记处为多糖包被结构） 图 4 大鼠肺及胰腺组织透视电镜结果 Fig 4 Fluoroscopic electron microscopic results of lung and pancreas in rats

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急性胰腺炎是消化系统常见的腹部急症，胆系结石、血脂异常及酗酒是我国诱发AP的主要因素^[8-9]。在AP，尤其是SAP早期，大量炎性介质和细胞因子释放入血，诱发全身炎症反应，同时激活中性粒细胞分泌氧自由基，致使毛细血管通透性增加，血浆持续渗入腹腔、腹膜后等第三间隙，导致患者血容量持续降低甚至休克，最终诱发MODS的出现。肝素结合蛋白又名天青杀素，储存于中性粒细胞的噬天青颗粒中，具有杀菌、抗炎、改善细胞通透性等作用^[10]。HBP是目前研究较多的感染相关的生物标志物，然而，HBP促进AP的进展具体机制尚未见报道^[11]。本研究发现血清中HBP水平在AP患者中明显升高，显著高于健康对照组，相关性分析发现HBP与MCTSI呈明显正相关，结合ROC分析结果，笔者推测升高的HBP可加重AP患者病情，促进AP病情进展，监测血清中HBP水平可早期评估AP严重程度，临床研究结果与国内学者一致^[12-13]。进一步分组研究发现HC组与NSAP组血清HBP水平差异无统计学意义，究其原因，笔者认为与全身性炎症可能是刺激血浆中HBP水平升高的必要条件有关。

目前，对于HBP促进AP进展的可能机制尚未见报道，Fisher等^[14]研究发现，HBP介导的毛细血管渗漏与脓毒症所致的急性肾损伤有关，HBP参与了其病理生理过程。基于以上研究结合HBP的生物学作用，笔者推测HBP是否同样通过增加血管通透性，加重液体渗漏促进AP进展。由于血管内皮细胞表明被多糖包被覆盖，而黏结合蛋白多糖-1和透明质酸是多糖包被的代谢产物，可间接反应多糖包被损伤情况，因此首先在临床研究中检测了血清中syndecan-1及HA的水平，结果显示AP组患者中syndecan-1及HA水平显著升高，相关性分析发现HBP与syndecan-1及HA均成明显正相关。

为了进一步探讨HBP促进AP进展的潜在机制及可能的治疗方法，本研究应用腹腔注射L-精氨酸的方法，构建AP大鼠动物模型，通过计算大鼠肺组织干湿比的方法，评估肺部毛细血管渗漏情况，同时测定多糖包被代谢产物的水平，结果显示AP组大鼠HBP、Syndecan-1及HA水平明显升高，而DWR值明显低于NC组。同时笔者将大鼠胰腺组织经HE染色后发现AP组组织中大量炎性细胞浸润，胰腺腺泡细胞肿胀，叶间隙增宽，并可见少许灶性坏死，胰腺病理评分[7.5（1）]显著增高，差异明显。由于肝素在血液中可以和HBP进行特异性结合，因此本研究在大鼠AP模型中经腹腔注射LMWH，而经LMWH干预后发现不仅DWR值显著升高，同时HBP、Syndecan-1及HA水平显著降低，且胰腺病理损伤明显缓解，病理评分[3.5（1）]显著下降，表明LMWH可逆转HBP诱导的毛细血管渗漏，改善血管通透性，缓解肺水肿的同时减轻胰腺损伤。

为了更为直观的观察HBP介导的毛细血管损伤情况，本研究将肺及胰腺组织经电子染色后在透视电镜下观察，见NC组大鼠肺及胰腺组织多糖包被结构致密、分布均匀，而AP组大鼠多糖包被结构被严重破坏，几乎完全中断、消失；经LMWH干预后多糖包被结构损伤明显减轻，仍可看到原有结构的连续性。由于LMWH可以抵抗机体高凝状态，改善胰腺微循环及灌注，防止组织进一步的缺血坏死^[15]，因此常用于治疗SAP患者。然而，本研究结果表明，LMWH同样可以抑制HBP介导的通透性增加，减少血管渗漏，缓解SAP患者的病情，这为LWMH治疗SAP提供了更充分的理论依据。

综上所述，AP患者，尤其是SAP患者，早期血管通透性增加、液体大量渗出可能与炎症刺激中性粒细胞释放大量HBP有关，高水平的HBP造成血管内皮细胞表面多糖包被结构严重破坏，液体进入第三间隙，患者出现休克甚至MODS，致使AP病情加重。然而，本研究仅揭示了HBP介导的血管通透性增加从而影响AP发展的初步机制，更为详细有关机制仍需深入研究。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  尹纯林：研究设计、统计学分析及论文撰写；王弦、孙远松：实验操作；王琪、高明：数据收集及整理；李贺：论文指导、审阅及修改