70%的心脏骤停发生在院外，称院外心脏骤停^[1]（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）。如何提升OHCA的复苏成功率是急救医疗中的关注焦点，1974年由美国亚利桑那州凤凰城应急指挥中心首次提出急救现场旁观者拨打急救电话时由调度员指导其完成心肺复苏（cardio pulmonary resuscitation, CPR）, 称电话指导心肺复苏技术（dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation，DA-CPR）^[2]，随之院前急救医疗优先分级调度系统（medical priority dispatch system, MPDS）研发并相继得到院前急救单位的应用和推荐。我国部分城市急救中心（站）相继使用后对其功能及应用经验反馈诸多，而针对旁观者实施CPR质量评估与检测以及各支持环节影响力未见相关报道。昆山市急救中心2021年10月正式启用MPDS系统，截止2022年3月共完成80例院前心脏骤停患者的旁观者CPR电话指导。教育培训科护士通过电话回访形式整理资料，分析DA-CPR各环节存在的问题，探讨影响院前心肺复苏技术成功的相关因素且提出可行性办法。

1 资料与方法 1.1 一般资料

资料来源为昆山市急救中心急救医疗优先分级调度系统数据库。病例收集时间为2021年12月至2022年3月。

1.2 研究对象

呼救电话进入急救中心调度指挥系统，调度员启动MPDS接听电话并指导CPR技术，现场遵从调度员指导完成CPR的旁观者。

1.2.1 纳入标准

昆山市急救中心120调度指挥中心通过“MPDS”指导呼救者现场开展CPR急救的病例，急救病例现场表现为突发意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止或无效呼吸。

1.2.2 排除标准

排除呼救者拒绝接受调度员指导和呼救者中断调度指导且拒接电话病例，呼救者表述患者存在肿瘤晚期、疾病终末期以及多脏器功能衰竭等发生的心脏停搏的病例。

1.3 实施方法 1.3.1 识别心脏骤停标准

调度员根据MPDS系统判断程序询问呼救人现场患者生命迹象，如患者存在意识丧失、无呼吸（无效呼吸）即可确认心脏骤停；临床判断心脏骤停通过急救现场医生检查以及心电图诊断报告。

1.3.2 电话回访

安排教育培训科护士在事件发生后2周内完成回访并记录。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，用百分比计算各种情况所占比例。

2 结果 2.1 研究对象基本信息

将80例心脏骤停患者按年龄分段，通过性别、院前诊断、事发现场、旁观者属性、调度员属性、CPR关键技术等方面进行数据统计。见表 1。

2.2 MPDS识别心脏骤停能力

2021年12月至2022年3月运用MPDS接警急救患者2 372例，临床确诊心脏骤停患者390例，其中被MPDS识别80例，敏感度为20.51%。经心电图检查非心脏骤停患者1982例，其中2例被MPDS误判为心脏骤停，特异度为99.9%。

2.3 调度员识别心脏骤停时间与成效

识别心脏骤停时间为（266.45±69.08）s。MPDS识别80例心脏骤停患者，进行DA-CPR 80例，其中误判2例，78例复苏成功率为零。

2.4 电话回访与结果

向患者家属拨打电话进行回访，共拨打80个，其中电话未接通1个，电话接通后拒绝回答8个，有效电话71个。电话问询内容及关键问题见表 2。

3 讨论 3.1 MPDS对心脏骤停事件的识别率与识别时间的影响

国内研究MPDS对心脏骤停识别率为20.2%~57.8%^[3-4]，而国外研究数据为82.9%~97.5%，美国调度员识别心脏骤停时间为80 s，旁观者拨打急救电话到实施CPR平均时间为180 s^[5-6], 国内研究调度员识别心脏骤停开始指导的时间需要126~143 s^[4]。本研究调度员识别心脏骤停时间为（266.45±69.08）s，敏感度20.51%，特异度99.9%。识别时间过长、识别度过低是影响DA-CPR复苏成功因素之一。分析相关原因为：（1）调度员掌握医学知识水平低、岗位时长短，本研究12名调度员只有4名是急救护理岗位转岗，其余为社会招聘人员，工作年限为1~2年居多，全部接受MPDS培训且考取相应证书，数据收集时间是新岗位体验最初阶段，存在程序操作能力低，经验不足情况，此点与付卫林等^[3]研究结果相同；（2）旁观者掌握医学知识水平低，不能准确、快速判断生命迹象；（3）MPDS系统生命迹象的判断过于程序化。根据此状况提出如下改进策略及设想：（1）改良生命迹象判断的语言和程序，避免为达到指导语言和流程的高遵从度而重复问诊，程序中使用的呼吸判断工具可改为“一看二听三感觉”判断方法（一看胸廓有无起伏，二听有无呼吸音、三感觉有无呼吸的热流打在脸上），更符合中国人语言表达方式，便于无培训经历的公民操作，从而提高识别度；（2）加强调度员语言引导和指导语的引领能力，通过呼救者表述迅速判断重要病情并引导其确认；（3）加强公民基本急救知识与技能的培训学习，例如生命迹象判断方法、规范拨打急救电话方法、成人单人心肺复苏技术、全自动体外除颤仪使用、创伤四项救护技术等。

3.2 旁观者对调度员指导高依从性与复苏成效分析

本研究中旁观者依从性高不能提高DA-CPR成功率。因为完全听从调度员指导放弃独立思考甚至忽略分析指导语的含义，会造成盲目操作。例如某典型病例：老人气道梗阻窒息造成意识丧失，家属听从电话指导进行CPR, 结果复苏失败，回访了解家属掌握气道异物解除技术，现场思路混沌盲目听从电话指导，错过最佳急救时机。分析原因旁观者高依从性但是没有理解指导语言的能力盲目执行，调度员按急救软件程序指导未进行关键技术的解释和重点提示，导致指导语言与施救行为不一致。近几年我国政府为提升院前急救医疗水平，制定《健康中国行动（2019—2030年）》总指导纲要，倡导公民学习急救技能，同时发布了《关于印发进一步完善院前医疗急救服务指导意见的通知》，通过加强公民与专业急救人员的素养来提升院前急救的效率，确保MPDS功能的全面发挥。

3.3 DA-CPR对于旁观者高质量CPR的影响

旁观者实施CPR并不代表就能够完成高质量CPR，而检测旁观者在急救现场完成的CPR质量就非常困难，其检测手段、工具、方法、评估内容等相关标准国内没有研究^[7]。国外有报道旁观者通过与调度员报数方式达到按压频率100~120次/min的标准^[8]。本研究发现诸多影响高质量复苏的因素，例如对患者复苏体位使用软床的17名；按压深度、频率不能表述63名，确认跟调度员指导的按压深度、频率符合者5名；未完成人工通气50名；按压中断3名（接应急救车）。诸多错误操作是影响电话指导的心肺复苏（DA-CPR）成功因素之二。对此现状提出如下改进策略：(1)MPDS系统设置DA-CPR流程语言需要调度员充分理解，不能一语带过走流程，强调关键技术的落实。如复苏体位、按压部位、按压深度节律、通气的必要性与操作要领，是保证高质量CPR的重要环节；(2)注重关键技术落实且添加纠偏提示，比如胸外按压定位手法避免使用专业医学术语（胸骨中下1/3交界处）或者定位模糊语言（两乳头连线的中点，女性会出现偏差），推荐使用院前急救“一掌法定位”（一掌五指并拢从一侧腋下向胸骨正中拉，掌跟所对的位置即为按压位置），此法定位快速准确，便于普通公民掌握^[9]。按压位置错误，有可能出现肋骨骨折、胃内容物返流等现象，要及时询问并证实问题，针对反馈给予及时纠偏；(3)克服电话指导“不可视性”困难，培养旁观者理解能力与调度员指导能力在一定程度达到默契的指导模式，通过表述、重复、澄清、询问、解答方式达到彼此支持；(4)调度员要理解旁观者现场开展急救措施的被动心理，及时鼓励、指导、纠偏，提高旁观者CPR实施的质量和持续坚持的勇气；(5)强调持续按压的重要性，避免中断按压现象出现；(6)提醒旁观者保持手机电量充足，开启免提功能；(7)推荐使用急视可救化方法，安装手机专用APP，进行视频连线指导方式^[10]。

3.4 自动体外除颤器使用

OHCA患者70%~80%是由于室颤造成的，早期除颤是影响OHCA预后重要因素之一^[11-12]。本研究病例中只有1例患者现场接受了电除颤技术，公众对除颤技术认识空白达96%，除颤设备配套不完善是影响DA-CPR复苏成功因素之三。对此的改进设想为：(1)政府部门加强人员密集场所AED布置，让广大民众有能力有条件参与急救^[13]；(2)调度员掌握城市AED布置情况，有的放矢指导，在尚未布置AED的位置报警时强调持续高质量按压，确保可进行的急救措施能规范完成。

综上所述，通过电话回访形式了解到调度员电话指导行为存在一些缺陷与不足，以及旁观者执行急救措施存在关键技术上的盲从和错误，两者未做到协同互补、指导执行有效是造成DA-CPR成功率低的原因。对存在的错误急救行为如何纠偏、怎样杜绝错误的二次发生，是今后需要关注和改进的重点。正视普通民众掌握急救技能较低，相关急救环节应对水平存在缺陷，要分析问题，不断改进策略，加强院前急救技能公众化培训，共同推进院前急救生存链的保障作用。

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