最新全球疾病负担报告表明，创伤是影响10~24岁及25~49岁人群伤残调整寿命年的首要因素^[1]。89%的创伤相关死亡发生于中低收入国家，每年死亡人数超过600万，占世界死亡人数的10%^[2]。急性创伤性凝血病（acute traumatic coagulopathy, ATC）是在创伤后发生的机体凝血、纤溶系统及抗凝系统发生的急性凝血障碍性疾病^[3-4]，其可作为独立影响因素使创伤患者死亡风险增高^[5]。

目前尚无统一标准诊断ATC，临床上可采用常规凝血实验（conventional coagulation test, CCT）或血液粘弹性测试（viscoelastic tests, VET）来辅助诊断。VET包括血栓弹力图（thromboelastography, TEG）和旋转血栓弹力（rotational thromboelastometry, ROTEM）等可动态监测凝血过程，从而早期识别ATC。早期诊断及选用合适的液体治疗方案能有效降低ATC患者病死率，减轻患者经济负担^[6]，因此如何选择液体治疗方案及其停止的时机是首先需解决的问题。本文主要对ATC诊断标准及治疗、VET和CCT及VET在临床诊治中的作用等方面进行介绍，以期为临床诊疗中液体管理提供参考。

1 ATC的诊断及治疗 1.1 ATC的早期诊断

严重创伤或多发伤患者在入院后都应警惕ATC的发生，尤其是曾有活动性出血的患者，应在入院后立即开始有针对性地预防ATC。可将血红蛋白降低等作为早期指标来识别ATC的发生，但需要动态监测以避免早期出血时尚未影响血红蛋白水平带来的掩盖效应^[7]。

目前临床上主要采用CCT及VET两种方式确定ATC，最新版欧洲创伤管理指南（第五版）指出在ATC诊断中CCT及VET具有同等价值^[8]。国内目前普遍认为，由于VET其诊断效果与CCT相似，但VET具有快速诊断的优点，且可对凝血过程进行动态监测，从而作为反映凝血变化的动态指标^[9-10]。

CCT诊断ATC的常用指标包括活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、凝血酶时间（thrombin time, TT）、延长的国际标准化比值（international normalized ratio, INR）和凝血酶原时间比值（prothrombin time ratio, PTr）等。ATC的早期实验室诊断标准为：(1) PT > 18 s；(2) APTT > 60 s；(3) TT > 15 s；(4)PTr > 1.2；其中任何一项异常都应考虑ATC的发生^[11]。本科室目前使用的标准为：(1) HGB进行性下降；(2) PLT < 50×10⁹/L；(3) PT > 18 s、APTT > 60 s；(4) TT > 15 s；(5) FIB浓度降低 < 1 g/L；(6) D-二聚体明显增高^[4]。

VET诊断ATC最常使用TEG及ROTEM。国外目前认为在R时间（reaction time）、MA （maximum amplitude）和G（a log-derivation of the MA）之间至少有一个参数异常即可被定义为病理TEG。ATC诊断标准为：(1)R > 27 s；(2)MA < 44 mm或G < 3.6 dyne/s^[12]。国内目前使用标准为：(1)R > 582 s；(2)K > 394 s；(3)Angle < 39°；(4)MA < 39.5 mm；至少2项异常即可诊断ATC^[13]。

1.2 ATC的临床治疗

现阶段针对ATC仍无统一治疗方案。总的来说，ATC的治疗仍集中围绕在原发病治疗及出血控制上，具体治疗包括损害控制性复苏（damage control resuscitation, DCR）、输注血液制品、止血药物及其他药品的使用。在此，本文仅就限制性液体及血液制品输注的选择展开，此外仍有氨甲环酸等止血药物应用及凝血因子输注等方案可供选择。

ATC的治疗首先要考虑控制“致命三联征”，即低温过低、酸中毒及凝血障碍，初始复苏过程也应以控制“三联征”为目的开展。在急诊环境中，酸中毒和凝血障碍的处理十分棘手。为实现减轻酸中毒及凝血障碍这一目标，减少晶体液输注及限制液体输入量是十分必要的，以此为基础提出DCR策略。在出血控制之前，对于无颅脑损伤的患者将平均动脉压控制在50~60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），即允许性低血压。也可根据患者病情决定是否选择损伤控制手术，从而实现早期止血及最大限度地减少手术时间。DCR的应用在过去二十年中确实改善ATC患者预后^[14]，但需要注意的是，DCR的使用仅在有活动性出血的情况下，首要目标仍应是出血控制。

及时输注血液制品是挽救创伤患者及治疗ATC的关键决策之一，但目前针对按如何比例输入新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma, FFP）与悬浮红细胞（red blood cell, RBC）仍无统一定论。研究表明，RBC与FFP比例为1∶1时，对创伤患者的复苏是正向作用^[15-16]。但也有研究表明，以此比例输注血液制品可提高患者存活率，其效果在6 h内最强，其效果随着时间的推移而降低。当超过24 h后再使用任意比例的血液制品大多都并不能继续提高存活率，此时引起患者死亡的因素主要为非出血性原因，如头部损伤、呼吸窘迫、器官衰竭和感染^[17]。国外有研究曾尝试将FFP与RBC比例提高至1∶2，但在总体存活率上并未有明显改善^[18]。综合来看，虽然目前FFP与RBC比例为1∶1仍不是普遍共识，但在进一步探索出合适比例之前其使用收益是值得肯定的。

2 ATC的凝血功能测试 2.1 VET

VET是一种适用于在院内各种不同环境下使用的连续监测血凝状态的方法，其可监测从凝块形成到纤维蛋白溶解的整个止血过程，以此评估整体止血能力，反映血浆、血小板和血细胞之间的相互作用是否正常^[19]。

VET测量血栓形成过程中产生的旋转运动扭力或超声共振。血栓形成时，纤维蛋白网交联血小板组成原始血栓，随后两者相互作用形成刚性凝块结构，从而抵抗血流剪切力的作用。随着凝块逐步成形，血流剪切力模量逐步增加，通过粘弹性方法即可进行扭矩测量，从而得出各项指标^[20-21]。目前较新Quantra QPlus系统（HemoSonics公司，美国）可以通过超声波来推断和绘制凝血系统的物理特性，其通过声波引起振动刺激，在凝块内产生谐波共振，从而获得评估凝血状态的数据^[22]。

与CCT相比，VET的优点在于使用全血检测，能获得包括凝血开始时间、凝血酶生成、纤维蛋白原浓度、纤维蛋白聚合以及血小板与纤维蛋白原和聚集的相互作用情况等在内的多种指标，从而更全面地评估患者的凝血状态。其缺点在于使用试剂相对昂贵，此外误操作等在实际检测过程中不可避免，因此VET的使用经济负担较大，且VET的使用需要更专业的培训以保证检测结果的稳定性，其前期投入成本更大。

2.2 CCT

CCT是一种基于血浆检测凝血功能的简单、可靠的方法，其包括APTT、PT/INR、纤维蛋白原和血小板计数等。PT和APTT是临床常用的指标之一，其可通过机械产生超生理刺激从而测定凝血时间来检测一种或多种凝血因子的缺失。但总的来说，CCT是一种基于血浆进行的检测，其局限性在于无法检测血小板和纤维蛋白在凝血中的作用，且其在体外通过凝血级联来推断凝血效果，在某种程度上可能无法反映体内真实情况。

与VET相比，CCT的优点在于试剂、人工等各种成本较低；其缺点在于耗费时间长，通常需要45~60 min完成测试，而Quantra止血分析仪（HemoSonics公司，美国）的默认运行时间仅需10~20 min。此外，CCT需在集中检验室开展，而VET可作为急救中心建设的一环引入，CCT的运输时间成本导致更高的时间成本。

3 VET在ATC的诊断和治疗中的指导意义

在以往的ATC治疗中，CCT具有较大的确诊价值，但由于其检测特性的局限性，在凝血因子足够的条件下仍可能出现PT及APTT的异常。在这种情况下，VET提供了更加细致辨别凝血异常原因的手段。

VET是一种动态监测手段，在ATC患者输液过程中能持续给予反馈，从而针对性指导创伤后大出血患者的血液输注，还能更有效地改善患者预后并节约血液资源^[23-24]。此外VET也能通过30 min血凝块幅度减少速率反映机体的纤溶状态并指导治疗，部分研究表明当出血停止便应停止纤溶药的使用^[25]。VET检测中可加入血小板激活剂以检测阿司匹林及氯吡格雷抑制率，从而可评估抗血小板药物的疗效和安全性^[26-27]。

ATC确切的机制仍未完全阐明，早期诊断与治疗仍然十分复杂^[28]，因此，VET截断值应与其他临床结果相结合，如损伤严重程度和损伤急性期的休克。但同时也应注意，部分研究表明，TEG组较传统输血方案的并发症发生率较高^[26]。

4 展望

近十年来，ATC的研究不断深入，早期诊断及治疗方案有了长足的发展，但仍面临认识不够全面，治疗方案不够规范等问题。VET为治疗提供了更多地可能性，但其目前仍无法取代CCT，VET与CCT都有其独特性。目前VET的推广使用仍面临诸多问题，应根据情况具体判断是否使用VET辅助临床诊断及治疗。

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