2023, Vol. 32
2. 北京市垂杨柳医院急诊科，北京 100021;
3. 北京市房山区良乡医院急诊科，北京 102401;
4. 清华大学附属北京长庚医院急诊科，北京 102218;
5. 北京积水潭医院急诊科，北京 100035;
6. 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科，北京 100020;
7. 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科，北京 100050
2. Emergency Department, Chui Yang Liu Hospital Affillated to Tsinghua University, Beijing 100021, China;
3. Liang Xiang Hospital, Fang Shan District, Beijing, Beijing 102401, China;
4. Emergency Department, Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Beijing 102218, China;
5. Emergency Department, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China;
6. Emergency Department, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China;
7. Emergency Department, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China
VTE具有高发病率、高致死率和高致残率的特点；同时，又具有鲜明的可预防性特点[1-2]。因急性疾病住院的患者其VTE风险是普通患者的8倍[3]，急诊患者VTE风险甚至高达25%~50%[4-6], 50%~70%的症状性VTE事件和70%~80%的致死性肺栓塞发生在急诊科[7]。滞留在急诊72 h以上的多病共患的人群（如慢性阻塞性肺疾病急性加重、各种原因导致的慢性心衰急性加重、各种慢性疾病基础上的急性事件导致的多脏器功能衰竭等），可能存在更高的VTE风险，但是这部分人群的血栓以及出血风险尚不明确。本研究针对这类特殊人群，采用临床上常用的评估模型进行VTE及抗凝相关出血风险的评估，通过了解该部分患者VTE风险及其常见的危险因素，以提高急诊医生对VTE高风险患者识别的能力和安全预防的意识。
1 资料与方法 1.1 入选及排除标准本研究采用多中心、横断面研究，同时选取2021年1月至2021年3月同期就诊于参研单位急诊科并滞留时间≥72 h、年龄≥18岁的患者纳入分析。已经明确存在肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PE）和（或）深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism, DVT）的患者，无论是否接受抗凝治疗均予以排除。所有入组患者均同时采用Padua和Caprini评分进行VTE血栓风险评估，同时使用HAS-BLED评分进行出血风险的评估。Pauda评分标准≥4分定义为高危[7]、Caprini评分≥3分定义为高危[8-9]、HAS-BLED≥3分定义为高危[10]。所有患者均签署知情同意书。
1.2 统计学方法通过SPSS 26.0软件收集数据，计数资料以均数±标准差（x±s）表示，计量数据以计数和百分比（%）表示。
2 结果 2.1 基线数据来自北京市7家综合性医院（三级医院6家、二甲医院1家）共930名符合入选标准的患者纳入分析，930例患者中男/女（1∶0.86），年龄（72.42±11）岁，65岁以上的患者共683人（73.44%），75岁以上的患者共481人（51.72%），80岁以上的患者共408人（43.87%）。体重指数（body mass index, BMI）为（24.37±4.41）kg/m2，血肌酐(creatinine, Cr)值为（132.20±174.70）mmol/L。入组患者中无基础疾病的有252人（27.10%），具有1项基础疾病277人（29.78%），≥2项基础疾病的患者401人（43.12%），≥3项基础疾病的患者466人（50.11%），有1例患者具备基础疾病高达7种。
2.2 VTE风险因素及其分布情况Padua评分平均为3.67分（3.67±2.56）, Caprini评分平均为5.0分（5.00±3.07）, HAS-BLED平均为2.22分（2.22±1.23）。根据Padua评分模型，有467例患者（50.11%）为VTE高风险人群，Caprini评分中有730例患者（78.49%）为VTE高风险人群。研究结果显示，36项危险因素中，位居前10位的VTE风险因素及其比例分别为：年龄≥75岁481例（51.72%）、制动≥72 h397例（42.69%）、急性感染和或风湿性疾病375例（40.32%）、BMI > 25 kg/m2 363例（39.03%）、年龄在61~74之间279例（30%）、心力衰竭267例（28.71%）、呼吸衰竭和或肺部疾病248例（26.67%）、下肢肿胀170例（18.28%）、缺血性脑卒中159例（17.10%）、急性心肌梗死123例（13.23%）。本组研究中41.51% 的患者具有3个以上的VTE风险因素，平均每位患者具有3.60个（3.60±1.69）VTE风险因素。把Padua和Caprini评分中涉及的血栓危险因素整合（同类项合并）之后，剔除初次就诊于急诊科无法完善的危险因素，例如易栓症等，共梳理出29项危险因素。研究显示，入组患者中，不存在危险因素的例数有8例（0.86%），具备1个危险因素的病例数有61例（6.56%），≥2个危险因素的病例数有861例（92.58%），最多存在因素的个数是11个（1例，0.11 %）。见表 1。
| 诊断和治疗 | 结果(n, %) |
| 入院后诊断为急性疾病 | |
| 急性心肌梗死 | 123（13.23） |
| 缺血性脑卒中 | 159（17.10） |
| 心力衰竭 | 267（28.71） |
| 呼吸衰竭或肺部疾病 | 248（26.67） |
| 急性感染和或风湿性疾病 | 375（40.32） |
| 基础疾病 | |
| 活动期肿瘤 | 94（10.11） |
| 炎症性肠病 | 9（0.97） |
| 静脉曲张 | 7（0.75） |
| 治疗措施 | |
| 中心静脉置管 | 81（8.71） |
| 制动≥72 h | 397（42.69） |
| 石膏固定 | 6（0.65） |
| 外科手术 | |
| 小手术 | 3（0.32） |
| 多发创伤（< 1个月） | 5（0.54） |
| 胸腔镜手术（> 45 min） | 3（0.32） |
| 关节镜手术 | 0（0.00） |
| 择期关节置换 | 2（0.22） |
| 女性 | |
| 口服避孕药或激素替代 | 2（0.22） |
| 妊娠或产后 | 1（0.11） |
| 不明原因流产史 | 0（0.00） |
| 易栓症 | |
| 蛋白C缺乏（或活性下降） | 1（0.11） |
| 蛋白S缺乏（或活性下降） | 0（0.00） |
| 凝血因子V Leiden突变 | 0（0.00） |
| 凝血酶原G20230A突变 | 0（0.00） |
| 抗凝血酶Ⅲ缺乏（或者活性下降） | 0（0.00） |
| 抗心磷脂抗体阳性 | 0（0.00） |
| 狼疮抗凝物阳性 | 4（0.43） |
通过HAS-BLED评分显示，376(40.43%)例患者属于高危出血风险人群。评分项目中9项出血危险因素比例依次为：年龄 > 65岁（72.58%），高血压（54.84%），其次是曾经有出血或贫血史(37.10%)，同时服用阿司匹林和或非甾体类抗炎药物的治疗(17.63%)，脑卒中（16.88%），异常的肾功能（13.01%），INR值不稳定（6.99%），异常的肝功能（1.40%），酗酒（1.29%）。
2.4 不同年龄段VTE血栓风险与出血风险分析 2.4.1 不同年龄段患者VTE风险因素分析排在前四位的风险项分别为年龄在41~60岁患者中：心力衰竭和或呼吸衰竭39例（31.97%）、制动≥72 h27例（22.13%）、急性感染或风湿类疾病27例（22.13%）、急性心肌梗死15例（12.30%）；61~74岁的患者中：心衰和或呼吸衰竭137例（49.10%）、制动≥72 h110例（39.43%）、急性感染或风湿类疾病106例（38.00%）、下肢肿胀52例（18.64%）；≥75岁患者中心衰和或呼吸衰竭326例（67.78%）、制动≥72 h 244例（50.73%）、急性感染或风湿类疾病229例（47.61%）、下肢肿胀103例（21.41%）。不同年龄段的VTE分层占比情况，见表 2。
| 年龄（岁） | Padua评分 | Caprini评分 | 合计 | ||
| 非高危 | 高危 | 非高危 | 高危 | ||
| ≤40岁 | 37（77.08） | 11（22.92） | 31(64.58) | 17(35.42) | 48 |
| 41~60 | 98（80.33） | 24(19.67) | 50（40.98） | 72（59.02） | 122 |
| 61~74 | 149(53.41) | 130(46.60) | 35（12.54） | 244（87.46） | 279 |
| ≥75 | 179(37.21) | 302(62.79) | 84（17.46） | 397（82.54） | 481 |
| 总计 | 463(49.78) | 467（50.22） | 200（21.51 | 730（78.49） | 930 |
虽然总体患者的高出血风险人群比例40.43%，但是，结果显示患者的出血风险随着年龄的增长明显增加（表 3所示）。小于40岁患者中，高出血风险仅占8.33%，而75岁以上的老年患者出血高危人群占55.09%。
| 年龄（岁） | 低危 | 高危 | 总计 |
| ≤40 | 44（91.67） | 4（8.33） | 48 |
| 41~60 | 107（87.70） | 15（12.30） | 122 |
| 61~74 | 187（67.03） | 92（32.97） | 279 |
| ≥75 | 216（44.91） | 265（55.09） | 481 |
| 总计 | 554（59.57） | 376（40.43） | 930 |
本项研究为国内首次对急诊多病共患的内科人群进行VTE风险的评估。本组研究患者中，≥2项慢性基础疾病的患者43%，而具备3项基础疾病及以上的患者高达50%，由此可见绝大部分显示了典型的急诊“多病共患”患者的特点；这就解释了无论使用Padua评分还是Caprini评分，50.22%（Padua）或者78.49%（Caprini），半数以上的患者都面临着高危VTE风险。41.51% 的患者具有≥3个VTE风险因素，平均每位患者具有VTE风险因素为3.6项。同时，老年人群体成为滞留72 h以上的急诊患者重要人群（老年患者即65岁以上的患者有675人，占总人数的72.58%, 高龄患者即75岁以上的人数为51.00%）。无论Padua模型还是Caprini风险模型均显示，除了年龄、制动≥72 h，急性感染和或风湿性疾病、肥胖、心力衰竭、呼吸衰竭和（或）肺部疾病、缺血性脑卒中、急性心肌梗死成为重要的基础疾病。不同年龄段VTE风险因素分析显示了心力衰竭和（或）呼吸衰竭、急性感染性疾病均成为主要的基础疾病。对于急诊老年患者，因存在高VTE风险，除了关注原发病救治外，还需要重视VTE风险因素的评估，尽早识别VTE高危人群，进行必要的血栓物理或药物预防，最大化减少急诊患者VTE事件的发生。
现有的评估模型各有特点。一项回顾性调查研究显示，Caprini风险模型比Padua模型更有效地预测VTE风险[12]。来自中国的住院患者同样显示，Caprini模型有更高的敏感度和更低的特异性，于是得出“相比于Padua模型，Caprini模型预测VTE风险更有优势的结论”[13]。不仅如此，有研究显示，Caprini模型在预测VTE的复发方面同样显示有效性[14]。尽管Caprini评分模型被推荐用于外科患者VTE风险的评估，本研究中表明也适合于急诊患者的VTE风险评估。必须补充的是Caprini优于Padua模型，但是Caprini模型的参数更多，操作更复杂；某些生物学检验方面，比如V莱顿因子、凝血酶原G20210A以及抗磷脂抗体综合征的检测不属于常规检查，这可能导致低估了真实的VTE高风险的比例。
本研究显示大约40%的急诊危重症患者属于高危出血人群。年龄 > 65岁、高血压、存在出血或贫血史、同时服用阿司匹林和或非甾体类抗炎药物的治疗、脑卒中、异常的肾功能、INR值不稳定、异常的肝功能成为重要的因素。同时，本研究结果显示高血压、出血/贫血史、肝肾功能不良为各个年龄段重要的危险因素。对于高VTE风险急诊患者一旦决定药物抗凝治疗，首先应注意上述出血项及时和有效纠正，最大化实现预防性抗凝药物治疗的同时规避出血事件的发生。滞留急诊超过72 h的内科患者，半数以上面临着高VTE风险；相对而言，该组患者具有较低的抗凝相关出血风险。
急诊患者缺少Caprini评分项中的部分检测手段，可能会低估急诊内科高VTE风险的比例；另一方面，本研究纳入患者数量有限，且北京市二级医院仅一家，可能会对结果有一定影响。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 米玉红，行政支持和指导，试验设计和研究实施。许铭缨，数据收集，文章撰写。其他作者，数据采集，汇总
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