急诊住院医师规范化培训基地是急诊专业住院医师人才梯队培养的基石，是培养具有卓越岗位胜任力临床医师的关键环节。目前急诊住院医师规范化培训基地建设日趋完善，各种教学方法应运而生，教学形式丰富多彩。然而，如何让参加规范化培训住院医师更有效地掌握急诊症状以及相关联的危重症疾病诊断、病情危重识别、抢救诊治流程和急救技能操作要领，突破以老师为主体的“填鸭式”传统教学方法，探索并建立适合学科发展的临床教学模式，是急诊专业临床教学日益急迫解决的问题。各种教学模式近年来发展迅速，情景模拟教学(situational simulation teaching)脱颖而出，是一种以高仿真模拟人及计算机系统来再现临床案例真实场景，引导学员自主探究性学习，提高学员分析和解决实际问题的能力，有效提升持续学习能力的教学方法，促进学员之间的交流合作，兼具生动、直观、可重复性等特点^[1-3]。目前情景模拟教学多以重现临床危机时刻以及各种急救技能操作设为教学场景^[4-5]，在我们研究中将临床疾病危机时刻与急诊常见症状融会贯通为一个个教学模块，通过模拟教学形式为参加住院医师规范化培训的学员提供沉浸式培训环境，激发其学习主动性，提升临床岗位胜任力。为研究基于急诊症状学的情景模拟教学方法在规范化培训住院医师的急救培训中的应用效果，将本院2020年与2021年规范化培训住院医师的培训效果进行对比分析，汇报总结如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

将本院2020年1月至2020年12月的24名国家规范化培训住院医师纳入传统组，2021年1月至2021年12月的24名国家规范化培训住院医师纳入模拟组；两组住院医师年龄、性别、学历、培训年限、入科理论知识和技能操作成绩的差异无统计学意义，具有可比性。入组住院医师均知晓培训实施过程，并自愿参加分组及培训研究，均签署入组知情同意书。

1.2 方法 1.2.1 培训内容

急诊症状、疾病种类和技能操作技术采纳《急诊与灾难医学》第三版和《住院医师规范化培训内容与标准细则》，技能操作流程以《中国医学生临床技能操作指南》参照标准，培训课程结合规范化培训急诊基地大纲和本院急诊科临床情况制定，建立相关课程体系。

1.2.2 培训师资

为本院急诊基地教学小组成员，五年以上高年资主治医师或副主任医师，且接受过省级住院医师规范化师资教学培训。

1.2.3 培训方法

两组住院医师培训总周期均为3个月，以急诊症状及其相关联的疾病类型，并结合住院医师规范化培训轮转大纲要求的病种和技能操作制定培训目标，培训教师依此列出培训内容及范围，分别进行分步骤教学：(1)对传统组住院医师采取传统教学法：在日常临床带教的基础上强化理论知识和技能操作培训，培训时老师介绍教学目标和教学内容难点及重点，并结合临床上相关联的疾病进行讲授，技能操作培训内容以常用急救技术为主，包括心肺复苏、电除颤、气管插管、深静脉置管等，教学培训以模拟器具应用和临床实践操作为主要模式。(2)对模拟组住院医师采取传统教学基础上联合情景模拟教学模式培训，培训教师依托不同临床医学情景进行模拟教学课程设计，根据急诊常见症状如胸痛、腹痛或头痛等的不同表现特点，分别建立教案及剧本：①设置教学目的：目的可以设为医学部分和非医学部分，医学部分重点在症状识别、病情判断、诊断依据知识点、鉴别诊断知识点以及急救措施、辅助检查(阅片及检查分析知识点)、治疗原则或流程、技能操作知识点等；非医学部分重点在病情沟通、会诊需求、紧急转运过程的处理策略，以及团队协作能力的建立。②设计模拟人参数：依据临床案例采用SimMan3G高级模拟人及计算机系统设置，具有贴合临床真实场景的演变特点，参数设置心电监护指标动态演变，模拟疾病发展过程的不同阶段，对急诊症状及相关联的疾病认知更加立体层次化。③设计模拟教学课程步骤(剧本)：模拟临床疾病发展过程及急救处置的差异设计不同的流程步骤及结果，受训住院医师在模拟情景场景中通过扮演不同角色模拟进行临床工作，贴近临床真实场景，培训教师观察住院医师在模拟教学培训中的表现。④Debriefing(复盘): 在课程结束后及时进行复盘回馈分析，引导学员回顾课程涉及的急诊症状特点、疾病诊断依据、鉴别诊断侧重点和治疗过程规范化程度等方面，培训教师根据整个教学培训过程发生的要点进行点评、归纳总结、解析、提炼，逐层分析学员在课程中表现的优劣方面。学员回顾性分析自己在培训过程中的表现，教师针对培训过程中学员们的实际表现与学员回顾分析，加以专业引导，将诊疗规范融入其中，最后进行归纳总结。

1.3 观察指标

两组住院医师分别在年度培训结束后进行集中考核与评估，包括理论考试成绩、岗位胜任能力以及教学满意度评分：(1)理论知识考试内容范围包括与急诊症状相关联的疾病基础及临床知识的测试，范围包括发病机制、病理生理、诊断与鉴别诊断、治疗原则、急救处置等，考题类型以填空题和选择题为主，成绩满分100分。(2)岗位胜任能力：包括症状鉴别(需鉴别的5~10个症状)、急救技能(设计操作流程的评分细则)、临床思维(测试内容包括疾病特点、诊断、鉴别诊断、治疗原则等方面)、人文沟通(测试内容为病情、诊疗措施、预后等的沟通技巧)以及自主学习能力(测试对相关症状及疾病方面的知识拓展或指南或共识等)，参照《住院医师规范化培训内容与标准细则》和《中国医学生临床技能操作指南》分别设计统一规范的客观性评分标准，各项能力满分均设为20分，分值越高，所对应相关能力越强。(3)教学满意度评分：采用自行设计的满意度评分调查表比较两组住院医师对培训模式的教学方法及培训教师对两组住院医师的教学效果进行评价反馈。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS 26.0统计学软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料用(x±s)表示，组间比较采用两样本 t 检验；不符合正态分布的，以中位数(四分位间距)[M(Q₁, Q₃)]表示，两组间比较采用非参数Wilcoxon检验；计数资料用(n，%)表示，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本资料比较

传统组住院医师男性14人，女性10人，模拟组住院医师男性13人，女性11人，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组住院医师均为本科学历，已参加培训的年限均为两年，平均年龄、入科理论知识和技能操作成绩分别为传统组[(25.00±1.72)，(72.92±3.01)，(9.63±1.87)]和模拟组[(24.38±1.69)，(73.17±3.19)，(9.58±1.89)]，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

2.2 考试成绩和临床岗位胜任力对比

培训后模拟组住院医师的理论知识、症状鉴别、技能操作、临床思维、人文沟通以及自主学习能力的评分均高于传统组住院医师[(84.92 ± 3.22)、(14.29±2.51)、(14.83±2.73)、(11.83±1.86)、(12.75±1.85)、(14.96±1.97)vs.(75.42 ± 3.40)、(12.29±2.96)、(12.04±2.22)、(10.67±1.66)、(10.04±1.81)、(11.79±2.13)]，差异有统计学意义(P＜0.001或P＜0.05)。见表 2。

2.3 教学方法及教学效果的满意度评分对比

模拟组住院医师对教学方法的满意度评分显著高于传统组住院医师[(91.86±2.97) vs.(84.92±2.78)，P＜0.001]，培训教师对模拟组住院医师的教学效果的满意度评分显著高于传统组住院医师[(87.75±2.89)vs.(80.50±2.36)，P＜0.001]。见表 3。

3 讨论

在临床医疗过程中，与临床诊疗密不可分的医学教育研究日新月异，近年来国内外医学教育者极力主张将情景模拟纳入临床医学实践教学环节当中，与传统的教学方式相比，情景模拟教学摒弃了以教师为主导的教学方法，可以通过实际临床病例，再现临床真实场景和危机时刻，不仅可以提高学员识别急诊症状和及时处置急症的临床诊疗能力，还可以避免因抢救分秒必争而无法兼顾临床带教的不足。国内一些研究^{[6, 7]}也证实进行情景模拟教学培训学员的理论和技能操作成绩均高于传统教学组，而且教学满意度较传统教学更具有优势；这一优势在我们的教学培训研究中也得以充分体现。现今急诊教学形式从案例教学(CBL)^[2]、问题引导式教学^[3](PBL)、同伴辅助学习式教学^[8]、实践性教学、模拟式教学、情景式教学向情景模拟演练教学转变，对教学模式的探索研究日臻完善。有多位研究者指出^[9-10]医学情景模拟教学是一种独特的教育方式，不仅对提高学员的各项能力是非常有帮助的，还可以使教学效果得到改善，是老师进行临床教学的有效途径，同时学员对教学方式乐于接受，对学员主动性学习能力的提升优于以讲座为主的传统学习形式，具有较高的满意度。因此能更好地提高受训者临床实际工作能力，促使住院医师达成临床岗位胜任力的目标。

情景模拟教学具备以下优点：(1)情景模拟教学通过利用各种模拟手段，再现临床医学的工作场景，更贴近临床急危重症的处理过程，让学员身临其境，接触到更多的疾病类型；情景模拟教学还可以让每个学员都能参与进来，互帮互助，共同解决临床问题，有助于团队协作能力的提升，并促进住院医师提高自主学习能力。(2)模拟教学更有助于临床思维正确建立，它为学员提供一个无风险的学习临床知识和技能的条件和环境，使学员沉浸式参与“临床工作”, 在加深理论知识理解同时提高了技术操作能力，通过加。(3)医学模拟教学逼真再现，且可实现多次重复施教的优势，利于教学目标经过培训得以实现的优越性。

在临床研究中，将急诊常见症状与临床真实病例融合，设计模拟教学课程：根据急诊常见症状如胸痛、腹痛或头痛等的表现特点，并与临床相关联疾病种类组合，分别建立教案及剧本，逐步建立急救医学模拟教学症状学课程教案设计及实施方案，并在教学培训过程中不断优化教案及培训流程，达到教学培训工作的同质化，通过这种情景模拟教学模式提供沉浸式教学培训体验，使受训住院医师在不同的“剧本杀”临床情境中，强化建立正确的临床思维，更可持续提升他们的主动学习能力及临床岗位胜任力。

医学是一门实践性较强的学科，往往是多学科专业团队协作，还需要具备不同于专科的特殊临床思维方式、知识体系和临床技能，在当今医患关系紧张的情形下，急诊学员在临床工作中亲自操作机会逐渐减少，而模拟教学方式无论在培养和评估学员，还是排除患者安全隐患、减少医疗差错等方面均能获益。因此在培训基地层面积极建设标准的医学模拟中心，制定严格规范的教学培训制度，带教老师认真开展规范化的模拟医学教学及研究，在教学实践中创新人才培养模式，提高人才培养质量，达到同质化教学标准。以期投入较多的人力资源进行相关课程研究设计以及制定完善可行的实施方案，使研究重点放在具有现实性、针对性、可操作性的设计思路和流程上，对临床及教学工作都有较好的普适性和推广应用价值。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明   朱娟：研究及教案设计、论文撰写；秦历杰：研究设计、总体质控、论文修改；程艳伟、李杏良：研究实施、数据收集及整理，数据统计分析；许丽君、陈龙、田丽晓：入组住院医师筛选、研究实施