肠内营养（enteral nutrition, EN）对急危重症患者而言，不仅提供营养底物，调节代谢，还可维护肠道屏障功能，预防肠源性感染，同时促进肠功能康复^{[1, 2]}。因此EN是心肺复苏后，肠道复苏和全身康复的关键治疗手段。最近十几年，EN在国内蓬勃发展，尤其是急危重症领域，指南共识不断更新，例如2022年发布的《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识》^[3]，2019年ESPEN发布的ICU患者的临床营养指南^[4]。本研究旨在通过调查医护人员对EN的态度、相关知识的掌握程度，以及EN实际操作情况，评估急危重症领域EN目前现状，为EN未来发展方向提供参考。研究中所用评估内容均摘自相关指南。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究为2021年4月19日至2021年5月25日的横断面研究，通过问卷调查的形式，由急诊科医护人员（以下简称为医护人员）填写。医护人员的地域不限，医院为具备急诊科或急诊重症监护室（emergency intensive care unit, EICU）科室的二级、三级医院。医护人员的职称、学历、工作年限及医护比例均不设限。

1.2 调查方法

调查问卷除填写人一般信息外，还包括10个关于医护人员对EN的态度问题，10个EN知识点的考察，12个EN实践操作的问题。

医护人员对EN的态度问题包括：（1）肠道屏障损伤虽然看不见，但在急危重症患者中普遍存在^[5]。（2）EN通过维护肠屏障，可能减少重症患者肠源性感染发生的风险^[5]。（3）急危重症患者血流动力学稳定，具有胃肠功能时，首选启动EN^[6]。（4）急危重症患者应尽早评估误吸风险^[7-8]。（5）返流误吸高风险患者应放置鼻肠管^{[4, 9]}。（6）对EN不耐受的患者，应按时评估胃肠耐受情况，积极提高患者耐受性^{[4, 9-10]}。（7）营养治疗时，规范流程管理可以提高喂养卡路里^{[4, 9]}。（8）EN实施，医生和护士协同一致非常重要^{[4, 9]}。（9）肠内营养过程中出现腹泻常规不建议停用EN^[9]。（10）早期EN有助降低应激性溃疡的发生^[6]。这部分评估医护人员对上述问题的认可度。

医护人员对EN喂养流程的知识点包括：（1）重症患者营养风险筛查常用工具; （2）NRS 2002营养风险筛查; （3）重症患者血流动力学稳定的标准; （4）急性胃肠功能损伤（acute gastrointestinal injury, AGI）^[11]标准与EN启动时机; （5）营养治疗的途径选择; （6）急危重症患者早期采用低热卡喂养的能量目标量; （7）急危重症患者蛋白补充目标量; （8）胃肠功能受损时，EN配方选择; （9）三大宏量营养素在胃内排空的速度; （10）EN使用过程中，重症高血糖患者血糖的控制。

医护人员对EN喂养流程实践现状问题包括：（1）急危重症患者入院后，肠内营养启动时间; （2）急危重症患者入院后，肠外营养（parenteral nutrition, PN）启动时间; （3）急危重症患者能量目标量达标时间; （4）急危重症患者能量目标量; （5）营养治疗过程中，是否每天评估患者胃肠道耐受性; （6）营养治疗开始前，评估误吸风险; （7）对返流误吸高风险患者，是否采用幽门后喂养; （8）肠内营养制剂选择最优先考虑的问题; （9）肠内营养起始输注速度; （10）肠内营养输注时是否采用肠内营养输注泵; （11）肠内营养输注过程中床头抬高30°~45°; （12）胃内喂养时，停用肠内营养胃残余量的标准。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行数据录入与统计，计数资料采用例（百分比）表示。

2 结果 2.1 医护人员基本信息

本研究调查了184家医院，其中三级医院154（83.7%）家，二级医院30（16.3%）家。调查的医护人员共795人，总体医护比例为58∶42（见表 1）。

本研究调查的医院跨25个省、直辖市。北京的医院数最多，27家（14.7%）。其次为浙江22家（12.0%），山东19家（10.3%），江苏18家（9.8%），河北15家（8.2%），湖南12家（6.5%），上海、山西各8家（4.3%），重庆、广东各7家（3.8%），河南、安徽各6家（3.3%），湖北、黑龙江各4家（2.2%），云南、辽宁、江西各3家（1.6%），天津、吉林、广西、福建各2家（1.1%），新疆、四川、陕西、甘肃各1家（0.5%）。

医护人员的地域分布为北京250人（31.4%），江苏91人（11.4%），山东71人（8.9%），湖北55人（6.9%），黑龙江、江西各39人（4.9%），上海37人（4.7%），浙江34人（4.3%），河南25人（3.1%），天津24人（3.0%），河北22人（2.8%），广东19人（2.4%），湖南18人（2.3%），重庆14人（1.8%），吉林、山西各13人（1.6%），福建10人（1.3%），安徽7人（0.9%），云南5人（0.6%），辽宁3（0.4%），广西2人（0.3%），甘肃、陕西、四川、新疆各1人（0.1%）。

接受调查的医生高级职称占34%，中级职称占39%，初级职称占27%;硕士及以上占64%，本科占34%，大专占2%。接受调查的护士高级职称占5%，中级职称占38%，初级护师占41%，初级护士占14%;本科及以上占83%，大专占15%，中专占1%。

医护人员来自急诊科或EICU。急诊科医护人员工作15年以上者占22%，10~15年（含）者占19%，5~10年（含）者占29%，5年以下者占30%。EICU医护人员工作年限10年以上者占17%，5~10年（含）者占16%，2~5年（含）者占19%，2年以下者占25%，无专职经验者占23%。

2.2 医护人员对肠内营养的认可度

医护人员对肠内营养的学术理念，完全认同率平均为74.3%，大部分认同率19.6%，二者合计占93.9%。其中对急危重症患者早期评估误吸风险（85.62%）与EN喂养方面医生和护士密切合作（85.75%）认同率最高; 对指南建议EN使用中出现腹泻常规不建议停用EN（55.58%）认同率最低。见表 2。

2.3 医护人员对肠内营养知识的认知度

这一部分是评价医护人员对EN相关的知识掌握程度，正确率见表 3。总体而言，医护人员对急危重症患者EN开始的时机掌握的较好，正确率72.11%;对能量目标量的设置（14.76%）和能量达标时间（15.08%）的认知还有待提高。有趣的是，虽然医护人员对EN并发的误吸重视度很高，但EN开始前进行误吸风险评估的仅占36.93%。认为反流误吸风险高的患者应选择进行幽门后喂养者占30.65%。

关于重症患者营养风险筛查常用工具，对NUTRIC评分认可的仅占49.75%，提示NUTRIC评分的推广还有待于深入开展。与此相对，医护人员对NRS 2002≥3分即存在营养风险的概念认知度达72.11%。

关于EN启动的时机，医护人员对重症患者血流动力学稳定的标准认可最多（37.81%）的是：平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，血乳酸≤2 mmol/L，去甲肾上腺素≤1 µg/(kg·min)并在减量中。这与文献报道^[12]的血乳酸≤4 mmol/L略有不同。医护人员对急性胃肠功能损伤（AGI）标准与EN暂缓启动的关系上，只有14.76%选择了Ⅳ级，48.27%选择了Ⅲ级。

关于营养支持的首选途径问题，68.59%的医护人员均选择首选EN，如摄入不足，3~7 d启动PN。19.85%的医护人员选择首选PN，7.79%的人选择EN和PN同时启动，3.77%的人首选EN，3 d后常规开始补充PN。

关于低热卡喂养方面，36.93%的医护人员选择能量目标量为15~20 kcal/(kg·d)（1 kcal=4.184 kJ），比其他可选项比例都高。但依旧反映了大家对急危重症早期能量目标量的观点不统一。选择20~25 kcal/(kg·d)者占31.41%，追求快速达到目标量25~30 kcal/(kg·d)者占9.30%，过度保守选择10~15 kcal/(kg·d)者占22.36%。关于蛋白质的目标量，医护人员的观点也不尽相同。1.0~1.5 g/(kg·d)占38.44%，1.2~2.0 g/(kg·d)占30.65%，1.5~2.0 g/(kg·d)占20.60%，0.8~1.2 g/(kg·d)占10.31%。

关于胃肠道功能受损时EN配方的选择，62.31%的医护人员选择短肽型制剂^[13]，说明急危重症医生对短肽型制剂的认可度高。只有9.30%的人选择整蛋白高蛋白型制剂。关于宏量营养素的胃排空速度，66.33%的急危重症医护人员选择碳水化合物 > 蛋白质 > 脂肪，说明医护人员对影响胃排空的因素认知度较高。关于高血糖的处理，重症患者血糖高于10 mmol/L时，选择胰岛素治疗的47.74%，选用血糖特异型配方者占39.07%。

2.4 医护人员对肠内营养的实践行为

这部分主要评估急危重症医护人员EN实践的现状。针对急危重症患者EN开始的时机，44.10%的医护人员选择尽快开始，42.84%的人选择24~48 h内开始。针对PN开始的时间，33.29%的患者选择尽快，17.59%的人选择24 h内，25.50%的人选择72 h内，12.94%的人选择7 d内。这说明我国早期使用PN的比例依旧很高。对于急危重症患者能量达标时间，19.47%在1~2 d达成，62.31%在3~7 d达成，16.21%在7 d左右达成。对急危重症患者的能量目标量，44.10%的医护人员选择指南推荐的25~30 kcal/(kg·d)。14.32%的人选择15~20 kcal/(kg·d)，27.39%的人选择20-25 kcal/(kg·d)，14.19%的人选择了大于30 kcal/(kg·d)的高能量摄入。

EN期间胃肠道功能的监测，58.17%的急危重症医护人员做到了常规监测，27.51%为经常监测，12.94%为偶尔监测，1.38%为从不监测。营养治疗前常规评估误吸风险的急危重症医护人员有65.08%，经常评估的有24.25%。此外，对反流误吸高风险的患者，38.44%的医护人员常规采用幽门后喂养，42.46%的经常采用幽门后喂养。

对急危重症患者EN的选择，47.86%的医护人员首先考虑胃肠道功能，26.51%的人首选标准配方做经验性治疗，19.97%的人首先考虑能量和蛋白质的达标问题，5.66%的人优先考虑血糖的控制。

急危重症患者EN的起始速度，42.59%的医护人员是按指南推荐的10~20 mL/h起始量给予，42.96%的人选择从21~50 mL/h起始。EN输注常规使用输注泵的医护人员占64.32%，经常使用的占28.02%。这说明急危重症医护人员对EN输注速度的把控要求较高，也可减少不良事件的发生。EN输注过程中常规保持床头太高30-45度者占72.86%，经常保持的占21.61%。关于停用EN的胃残余量临界值，36.31%的医护人员选择200 mL，18.22%的人选择300 mL。

3 讨论

本研究结果显示，急诊科或EICU医护人员对EN相关常识认可度高，均在50%以上，说明我们认可EN的重要性，对使用EN态度积极。医护人员对EN相关的基本学术理念较过去有大幅提升，高度关注EN的并发症，但对EN并发症的预防和处理有待提高，需要深入学习EN知识，提升实践水平。如出现腹泻后近半数医护人员会停用EN，而非分析腹泻原因，找到解决途径，这提示我们未来需要细化营养管理流程，指导临床实践。

对EN相关知识的认知度和实践也同样反映了类似问题。医护人员对EN开始的时机掌握较好，了解早期EN的重要性。但对早期EN启动的指征意见不一。问卷里虽然引用了一篇国内学者关于血流动力学稳定的标准，但接受度有限，仍需要更多重量级的研究从不同维度探索求证。同时，医护人员对AGI不了解或了解不透彻，对Ⅳ级禁用EN、Ⅲ级尝试使用EN掌握欠佳，这需要后续医教的深入开展。目前在急危重症患者EN开始的时机选择方面，仍然没有足够的依据作为EN适应证指导急危重症患者的EN临床实践，是否可以设计一个工具，如量表、分级等，在AGI基础上结合临床特异性指标判断EN的启动时机，并通过与临床结局的相关性来验证，以规范EN诊疗路径。

关于能量和蛋白质目标量，一直是热点话题。从静脉高营养到低热卡喂养，医护的认知在实践过程中不断深化，即使面对个体差异大的急危重症患者，也需要找到一条规范化治疗的路径。营养不是仅纠正负氮平衡，促进患者康复的措施，也是代谢调理、消化道复苏与康复的治疗手段。目标量的设定不仅是给多少的问题，同样也涉及到通过什么途径给予，以及不同病情阶段的目标量和达标时间。对急危重症患者早期代谢紊乱与能量、蛋白质摄入间的关系还需要进一步研究探讨，以便指导临床应用。当前暴露的问题是各地区和各级别医院水平的差异较大。这需要发展较快的医院和区域总结经验，不断分享给其他医护人员。同时，大数据库的建立可以有利于更深层次地挖掘临床实践的细节，从个体化治疗中寻找共性，找到适当的参照或监测指标，适时适量调整，让EN的每一步实施可遵循、可监控、可调节，更加细化。

急诊科或EICU医护人员重视EN并发症，但对各种并发症的预防和处理，偏于被动保守。如重视误吸风险，但缺乏预防和处理误吸的管理措施：对误吸风险的评估有待普及，有误吸风险考虑使用幽门后喂养的比例较低，胃肠道耐受性未能常规评估，EN增速的控制缺乏标准等。误吸风险的评估应建立适当的标准操作流程，判断是否存在吞咽困难、胃动力不足、消化道梗阻等，以及相关的病因。必要时可建立评分体系，更容易帮助基层医生全面地了解患者情况，制定个体化治疗方案。针对存在误吸风险的患者，EN实施过程中，不仅要严密监控症状体征、胃残余量、血氧饱和度等指标，还要从体位、喂养管径、配方、置管位置、输注速度等多方面考量^[15]，规避风险。除此之外，更多的学术交流可增加医护实践的信心。例如胃残余量是评估患者EN耐受性方法之一，如果胃残余量过大，提示胃瘫的可能性大，是停用EN的充分条件。国外的临界值定在500 mL，即超过500 mL/6h停用EN^[6]。国人的胃残余量临界值尚未明确，需要进一步研究证实。本研究中18.22%的人选择300 mL，可见至少300 mL临床实践中是安全的，进一步研究可以在此基础上开展。

综上所述，本研究在全国范围内开展调研，共184家医院、795位医护人员参加。在对待EN的态度方面，急诊科医护人员认可度高，表现积极，但在学术水平和实践操作上差异较大，未来加强探索性研究、大数据支持和理论实践交流十分必要。本研究为未来EN的发展方向提供了参考，对未知、有争议领域的探索，将推进国内EN的整体进步。EN管理需要越来越详尽的标准操作流程，以便规范临床诊疗路径。每一个问题的探索和解决，都为指南、临床路径提供更新的依据。过去的20年是努力追赶国际先进水平的20年。NRS 2002作为住院患者营养风险简单易行的筛选方法被广泛应用，PN和EN的选择渐趋合理，大多数急诊科或EICU医护人员具备EN的常识。这也是过去EN理念推广带来的结果。未来更多需要自己的探索，立足现阶段国际前沿，引领全球EN的发展。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  李彦：实验操作、论文撰写; 李彦、张国强：数据收集及整理、统计学分析; 张国强：研究设计、论文修改