剖宫产术后腹腔出血（intra-abdominal hemorrhage，IAH）指在首次剖宫产术后10 d内出现腹腔积血、腹膜后血肿或膀胱子宫间血肿^[1]。研究^[2]显示全球每年有30多万孕产妇死于分娩，其中27%的孕产妇死于产后出血，而且剖宫产后出血发生率高于阴道分娩^[3-4]。文献^[1]报道在产后出血死亡病例中，IAH占39%，是产后出血死亡的第二大原因。剖宫产术后腹腔出血的症状不明显，不易及时发现和诊断^[5]，延误救治，可引起腹腔间室综合征且危及产妇生命^[6]。目前关于剖宫产术后IAH的文献报道甚少，本院自2016年1月至2021年12月6年间发生剖宫产术后腹腔出血共6例，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾2016年1月至2021年12月在浙江大学医学院附属妇产科医院剖宫产分娩的产妇52 829例资料，发生腹腔出血的共有6例。本研究获浙江大学医学院附属妇产科医院伦理委员会批准（批号：IRB-20220013-R）。

1.2 方法

采用回顾性病例资料分析方法。收集腹腔出血患者的临床资料，对患者的孕周、孕产史、年龄、剖宫产术情况、临床表现、紧急处理及结局进行分析。

2 结果 2.1 一般资料

6例患者年龄26~42岁，（33.50±5.58）岁。孕周37~40⁺周，（38.33±1.03）周。初产妇1例，经产妇3例，瘢痕子宫产妇2例。住院天数7~15 d。6例均为足月产，新生儿出生体重2 790~4 100 g。

2.2 剖宫产情况

6例患者中，病例1、2和3为择期剖宫产，其中病例1和2的手术指征为瘢痕子宫，病例3为帆状胎盘合并前置血管。其余3例为阴道试产失败转剖宫产，其中病例4为相对头盆不称，病例5和6的急诊剖宫产指征为胎盘早剥。麻醉方式除病例1为腰硬联合麻醉外，其余均是硬膜外麻醉。3例患者分别因存在一次瘢痕子宫、胎盘早剥、合并前置血管等行较困难子宫下段剖宫产术，2例因子宫下段横切口行困难子宫下段剖宫产术，仅病例4为单胎头位未进入产程活跃期患者，行一般子宫下段剖宫产术。术中可见2例有腹腔粘连，1例有胎盘粘连，其余3例术中子宫收缩均欠佳。6例患者麻醉开始至手术结束时长为60~85 min，术中出血量为200~600 mL，仅病例6为600 mL，其余5例患者出血量 < 500 mL。见表 1。

2.3 剖宫产术后早期临床症状

本组6例患者均在术后6 h内出现相关临床症状，起始表现不尽相同。3例患者有起始主诉，且主诉各不相同，分别为喉咙堵塞感、视物不清和恶心头晕。其余3例以临床症状和生命体征波动为首要表现。6例患者的临床表现主要为腹胀、面色苍白、四肢湿冷、心动过速和低血压等。6例患者术后阴道流血均 < 月经量。血红蛋白下降范围在37~73 g。休克指数为0.74~1.55。见表 1。

2.4 紧急处理

6例腹腔出血患者的发病时间（指剖宫产术后返回病房至出现相关症状时间间隔）最快的是术后刚回到病房即出现症状，最慢的为术后6.0 h。确诊时间（指发病时间至确诊IAH时间间隔）为0.67~16.0 h。再次手术时间（指确诊IAH至再次手术时间间隔）为0.25~43.0 h。

IAH确诊后保守治疗成功1例，保守治疗失败后剖腹探查3例，直接剖腹探查2例。剖腹探查术中见3例有切口或缝线处出血，予拆除原缝线、清除血凝块后见局部血管迂曲出血，重新间断“8”字缝扎; 1例为大网膜游离端血管断端出血，行断端结扎术; 1例为宫底部子宫不全破裂口出血，行破裂口修补缝合。首次手术中见子宫收缩欠佳的3例患者在剖腹探查术中仍见有子宫收缩欠佳，其中2例予子宫动脉结扎术。5例剖腹探查术中见腹腔出血量在1 000~3 000 mL，均输注血制品，红细胞、冰冻血浆、补充凝血因子等。5例开腹手术后均得到较好救治，3例放置腹腔引流管，1例放置盆腔引流管，无人切除子宫。治疗中，6例患者术后均出现并发症，包括产褥期感染、弥漫性血管内凝血和肝肾等重要脏器损伤。见表 1。

3 讨论 3.1 剖宫产术后IAH的发生率

剖宫产术后IAH在临床上的发生率很低，国内外鲜有报道。Pencole等^[1]的研究表明，在2008至2017年间，法国两个高级围产中心剖宫产术后IAH的发生率为0.27%，这与其他人报道的0.03%~0.26%的发生率相似^[7-9]。本院2016年至2021年6年期间发生腹腔出血6例，发生率为0.11‰，显著低于文献报道的发生率。

3.2 剖宫产术后IAH的危险因素

Pencole等^[1]研究发现剖宫产术后IAH危险因素有：子痫前期、手术困难，以及在首次剖宫产期间估计失血量超过500 mL。Kessous等^[8]研究发现胎盘因素也是剖宫产术后IAH的危险因素之一。在本研究6例患者中，较困难剖宫产3例，困难剖宫产2例，胎盘因素3例、失血量600 mL 1例，剖宫产术后IAH危险因素与文献报道存在一致性。现有的妇产科手术分级中将所有剖宫产手术定为二级手术，随着近十年来国家生育政策的变化，产科高危患者如高龄、二次剖宫产甚至三次剖宫产、辅助生殖技术导致复杂性双胎、三胎妊娠等逐年增加，单纯的全部使用剖宫产手术这一定义无法对临床更为复杂的病情在术中、术后发生的情况进行准确的评估。笔者所在单位对剖宫产手术进行了细分，分别为一般子宫下段剖宫产术、较困难剖宫产术、困难剖宫产术和极困难剖宫产术，分级的标准依据产程进展状态、胎数、剖宫产手术次数、胎盘情况、合并症并发症情况、切口位置等，很好的涵盖了文献中提示的IAH各类危险因素。6例患者中以手术困难、胎盘因素为主要危险因素，可见，剖宫产手术分级中进入较困难及以上级别的手术往往是IAH高危患者。5例较困难和困难手术患者困难因素2例为一次瘢痕子宫、2例胎盘早剥、1例合并前置血管，其中有2例为子宫下段横切口手术。这些手术困难因素均会通过组织黏连、胎盘植入、出血增加等影响手术效果，导致腹腔内组织损伤从而埋下出血的隐患。因此，对剖宫产手术进行分级，识别出困难手术，利于术前即发现术后腹腔出血的高危患者，从而在手术中更加仔细，术后重点关注。

3.3 IAH的早期预警症状与识别 3.3.1 早期腹胀和腹痛

腹胀是剖宫产术后常见症状，研究发现^[10]：剖宫产术后腹胀的发生率和腹胀程度随时间进展而变化，一般术后12 h出现腹胀，12~36 h腹胀发生率和腹胀程度逐渐升高，36 h两者均达最高峰，随后逐渐下降。本研究中有4例患者在术后出现腹胀，发生率66.7%;出现腹胀的时间在术后0~8 h，出现时间均较正常更早，需要引起警惕。本研究中另有2例出现腹痛，出现时间在术后1 d以后，早期识别的参考意义不大。但术中发现腹痛部位与腹腔出血点部位基本一致。腹腔出血腹膜激惹时往往出现腹痛，术后出现腹痛，若定位明确，排除感染等其他因素导致时，对腹腔出血部位的提示，帮助手术中快速寻找到出血点具有一定的临床意义。

3.3.2 低血容量表现

剖宫产术后出现低血容量表现如心动过速、低血压、面色苍白、四肢湿冷、少尿等，又无明显的显性出血时，需结合血报告，若血红蛋白下降，可以初步判断可能存在腹腔出血，尽快通过腹部超声来确诊，必要时行CT或腹腔穿刺。本组6例患者均出现血红蛋白下降和低血容量表现，血红蛋白下降范围为37~73 g，5例患者出现低血压，4例患者出现心动过速，并伴面色苍白、四肢湿冷，术后0.5~4.0 h出现该表现。由于出血导致的有效循环血容量减少，中枢神经系统兴奋性提高，经过肾脏的血流减少导致少尿。因此，尿量减少也是IAH重要识别指标。病例2、3即是术后4~6 h少尿引起医护人员关注继而发现腹腔出血。

休克指数在评估患者的病情严重程度及预后方面要明显优于单独使用心率、收缩压或舒张压^[11]对患者预后的评估。本研究6例患者中5例的休克指数均提示有明显变化，在其他辅助检查结果未出之前，可以通过休克指数快速、实时反应患者的血流动力学情况，评估出血的严重程度，特别是非外出血性的腹腔出血。

3.4 剖宫产术后IAH保守治疗时限把控

IAH再次手术治疗是一种罕见事件，在再次手术决断之前，多数会有保守治疗的过程。把握保守治疗的时限，及时识别再次手术预警指标十分关键。Pencole等^[1]研究发现，在麻醉复苏室或产后病房存在心动过速（心率大于120次/min）或低血压（收缩压低于90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）是与IAH再次手术发生显著相关的临床预警指标。本组病例中，病例1术后6 h发病，5 h后确诊，发病进展较缓慢，采取输血、补液、应用宫缩剂及密切监护等保守治疗后成功。

病例2、3、5经保守治疗无效，再次手术。其中病例2、3保守治疗期间出现心率大于120次/min，收缩压低于90 mmHg等再次手术临床预警指标，短期观察后及时手术。病例5虽然术后入病房即刻有视物模糊、面色苍白、神志淡漠、四肢湿冷等症状，但未出现明显心率增快、血压下降、尿量减少等低血容量表现，病情进展缓慢，但保守治疗期间突发腹痛，病情急剧进展，最终再次手术。因此，疑似IAH或者确诊后病情变化缓慢的患者，在大量输血输液血流动力学稳定的状态下，可以选择暂时保守治疗; 一旦IAH进展迅速，尤其出现临床预警指标，因尽快手术治疗。

3.5 再次手术治疗的决断策略

Levitt等^[12]提出，剖宫产术后怀疑腹腔出血的病例经保守治疗（输血、补液、应用宫缩剂及密切监护）失败率高，手术干预是必要的，早期干预可减少术后并发症。本研究中病例6确诊后0.25 h立即开腹手术，比其他病例处理及时，得到更快救治，其腹腔出血量是6个病例中最多的，但是其术后并发症却相对最轻，住院时间最短。因此再次手术能准确、及时地发现出血原因，是一种高效的治疗方法。但再次手术可能增加患者术后感染的风险，全麻的麻醉方式会加重患者的肝肾负担，产妇及家属对再次手术也会产生恐惧和焦虑，因此，医护人员应有策略地完善相关监测检查，明确再次手术的必要性和合理性，同时告知患者及家属，做好相关心理疏导，减少反复手术给患者和家属带来的生理、心理创伤及远期生育意愿的影响。

腹腔出血不同于产后出血有外源性出血的临床表现，往往临床表现太过隐匿，易被忽视; 且出现的临床症状也不尽相同，容易与其他疾病混淆，延迟诊断。这就需要临床医护人员在术后监测过程中，对存在IAH危险因素或出现临床预警症状时保持警惕，早期识别，积极治疗，减少产妇的并发症和降低病死率。

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